I. — LÉSIONS TERTIAIRES DU VOILE

Ce sont là les faits les plus usuels, les plus courants ; nous ne saurions donc donner des détails trop précis pour se mettre en garde contre de très fâcheuses erreurs. |

Étiologie. — Les lésions du voile s’observent fréquemment dans la syphilis héréditaire surtout tardive; le voile palatin est atteint dans 50 à 60 pour cent des cas ; les piliers sont ordinairement respectés; des lésions analogues du côté du pharynx ne sont pasrares : l’âge est variable de 5 à 25 ans ; mais c’est surtout de 10 à16 ans (Fournier) qu’il faudra s’attendre à observer la gomme du voile ; le sexe parait indifférent. Ce qu’il faut noter iei avec grand soin, c’est que l'infiltration et l'alcération véiales peuvent être les premières manifestations de la diathèse.

Les lésions du voile sont plus fréquemment d'autre part le fait d'une vérole acquise ; tantôt elles sont précoces : 4, 2 ans après le chancre; plus habituellement elles sont tardives : 5, 6 ans et bien davantage: 10, 43 ans après le début de l'accident primitif ; l’absence d'un traitement suivi influe évidemment sur leur apparition. Au point de vue anatomique, on ren-

contre ici plusieurs variétés de lésions bien distinctes,

S'agit-il d'ulcérations; elles siègent presque toujours à la face supérieure ou nasale du voile, non loin de son bord libre; la gomme supérieure est exceptionnelle; siil y a ulcération sur la face buccale, on sera presque assuré, de trouver son pendant sur la face supérieure, et l’ulcération se continuera au niveau du bord libre; ce fait est important au point de vue pratique, car l’ulcération de la face buccale doit faire redouter à l'extrême la perforation latente, mais imminente du voile; c'est aussi la forme ulcéreuse qu'on devra s’attendre à rencontrer quand il s’agira des piliers, soit antérieurs, soit surtout postérieurs.

L'ulcération a aussi un siège préféré, c'est pour la partie moyenne du bord libre qu’elle échancre largement, aux dépens de la luette qu’il n’est pas rare, nous le verrons, de voir disparaître au milieu de ce travail de phagédénisme.

Ainsi lésions ulcéreuses du voile sur sa face pharyngienne : et en opposition productions gommeuses sur la face buccale ; la gomme peut constituer un petit uoyau parfaitement circonserit et saillant, rarement on rencontrera un semis de petites gommes ; diffusées alors sur le voile, la luette, les piliers.

Le syphilôme diffus, l’infiltration scléro gommeuse reste la lésion de choix : le voile du palais est envahi rarement dans sa presque totalité; les lésions sont plus accentuées d’un côté, contrairement à la gomme

de la voûte qui est médiane ; elles sontnettes surtout dans les régions juxta am ygdaliennes ; d'où la confusion si ordinaire avec les périamygdalites infectieuses : toutefois il nous faut mentionner la lésion sommeuse de la région médiane, symétrique par rapport au raphé.

L’aboutissant très habituel de semblables lésions sera la perforation du voile en un point quelconque ; la perforation peut être unique, c’estle cas habituel; d’autres fois multiple : on observe alors quatre, cinq, six ouvertures, le voile peut même en être criblé; ces perforations nombreuses se confondront d’ailieurs assez volontiers en une seule.

Le siège est plus souvent sur les faces latérales, au-dessus et un peu en dehors de la loge de l’amyddale: mais aussi en pleine ligne médiane, au voisinage de la luette qui n’adhèrera plus que par un de ses bords et semblera sur le point de se détacher spontanément, ou bien non loin de la voûte, à l’union des deux portions du voile; chez certains, ce sontles piliers eux-mêmes qui sont troués, fenêtrés, déchiquetés même; enfin la nécrose pourra morceler le bord libre, entre la luette et les piliers aboutissant à une échancrure marginale (Fournier), seule, la luette isolée ne peut être détruite par le processus gommeux ; le voile y participe par une quelconque de ses faces, sinon les deux à la fois.

Quand le processus aboutit à la perforation, celle-ci a d'ordinaire la forme d’une fente à direction trans: verse, due à la traction exercée par les plans museu-

laires ; plus rarement la direction est antéro-postérieure, sauf si elle est médiane, on oblique ; enfin là forme peut échapper à toute description régulière, quand la perte de substance est énorme.

Les dimensions peuvent aussi présenter des variantes extrêmes: on peut introduire à peine dans le pertuis un fin stylet, surtout si le trajet est oblique comme d’autres fois on fera pénétrer le doigt, même plusieurs doigts; aucune règle fixe ne peut être posée: tout ce qu’on peut dire, c'est qu'en général, l’orifice n’a pas plus de un à deux centimètres de diamètre dans les cas non phagédéniques.

Description symptomatique. — On observe le malade à deux périodes— au début, ou quand le processus a achevé son œuvre, que la perforation est constituée, c'est là le cas, de beaucoup le plus fréquent.

Stade d'infiltration. — Soit en examinant luimême sa gorge, soit plus souvent à la suite de gêne, le malade vient consulter. ,

Troubles fonctionnels.— Il ne faut pas s'attendre ici à trouver les signes d’une angine ou d’une staphylite franche; le patient accuse une gêne en un point variable, mais rarement des douleurs vraies; jamais d’ailleurs franchement aiguës, pas de douleurs auriculaires réflexes ; sa déglutition est parfois très difficile, gênée, mais rien de plus, ce qui explique la négligence, courante en pareil cas ; la salivation n’est pas accrue; les mâchoires s’écartent sans difficulté aucune,

L'interroge-t-on soigneusement, on ne découvre aucun phénomène de réaction générale; pas d’élévation de température, pouls normal; pas d'état saburral des voies digestives; jamais de frissons, comme pour un abcès.

N'oublions pas cependant un fait qui appelle Pattention du malade, et n'égarera jamais un praticien tant soit peu exercé; la voix est nasonnée, elle n’est pas libre, eb parfois il y aura reflux de liquides par le nez dans les mouvements trop empressés de déglutition.

Examen physique. —- La langue maintenue contre le plancher buccal fait aussitôt reconnaître la lé“ sion du voile. ;

1 s’agit d'une tuméfaction limitée, d'un rouge foncé, peu douloureuse au toucher ; n’était ce dernier signe on pourrait eroite à un abeès localisé du voile; ceci correspond à la gomme, noyau plus où moins saillant, d'ordinaire fort peu, el qu’on s’attendra surtout à rencontrer au voisinage du segment supéroexterne de la loge de la tonsille; devons-nous dire qu’à cette phase la gomme est ferme, résistante, ou au contraire déjà ramollie, rénitente plutôt que franchement dépressible, suivant que le début des accidents est rapproché ou déjà quelque peu éloigné.

La gomme diffuse esL ici presque la règle; ét l’on note les caractères suivants : un segment plus ou moins étendu du velum bombe en avant ; à cette déformalion surtout apparente par comparaison avec la concavité normale dés parties saines, se joint au

doigt une induration toute particulière ; toute la région est doublée, triplée d'épaisseur; en même temps on note à la vue une coloration sombre, vernissée, comme dans la scarlatine, violacée quand la perforation devient imminente; le doigt n’éveille pas de réflexe : le voile reste rigide et inerte; au lieu de développer de la douleur par la pression, on rencontre de l’insensibilité, Cette rigidité du voilenous explique sa maladresse et surtout le timbre nasiliard de la voix.

2) Phase de ramollisséement. — Brusquement à un moment donné, la muqueuse s'ulcère, la gomme crève, et alors le tableau change complètement et aussi le pronostic porté. 2

La perforation représente d’abord un simple pertuis, orifice irrégulier par où peuvent s’écouler quelques gouttes d’un pus épais, mais le plus souvent aucun liquide appréciable; on est étonné de voir avec quelle surprenante rapidité non seulement la perte de substance est apparue, mais surtout combien vite elle s’étend ; la muqueuse se sphacèle, une vaste ulcération se constitue; cette marche est plutôt foudroyante d’aspect qu'en réalité, car la muqueuse à été minée en quelque sorte par la gangrène sousjacente ; sa vitalité a disparu dans une étendue plus ou moins considérable et l'effondrement n’est qu’apparent.

Quels sont les caractères de l’ulcération bien constituée. Nous avons assez parlé du siège, des dimensions, de l'aspect, si variable pour n’y point revenir ;

nous allons donc décrire uniquement le fond et les bords.

Le fond, quand la perforation n’est pas taillée à Pemporte-pièce, présente une surface gris jaunâtre, irrégulière et tomenteuse, peu sensible au toucher, ne saignant point au contact ; sur toute la superficie on trouve de véritables lambeaux sphacélés, à demiadhérents, ressemblant absolument au bourbillon d’un anthrax ; si par frottage on arrive à déterger à peu près la région malade, on observe un fond grisâtre, ramolli, avec points rouges petits bourgeons charnus disséminés, donnant à l’ulcère un apect granité ; l'exploration doit être ménagée, car les perforations dans ce bourbillon se complètent avec la plus grande facilité ; le sphacèle reste surtout adhérent aux bords ; c’est là que le travail de nécrose moléculaire a pris le moins d’extension, c’est par là aussi que la cicatrisation va commencer.

Les bords sont épaissis, un peu indurés, plus à la vue en quelque sorte qu’ u toucher, ils sont surélevés légèrement d’une coloration rouge-vif ; fait capital, ils sont taillés très nets, comme à lemportepièce, et non déchiquetés ou amincis; ce liseré est des plus importants à retenir dans cette description; autour de la lésion nous trouvons des tissus infiltrés, de coloration ponceau ou violacée ; ces caractères vont en décroissant peu à peu à mesure qu'on s’éloigne de la lésion centrale.

En même temps que se modifient si profondément les signes objectifs, les troubles fonctionnels chan-

Edouard [enry le

gent profondément, et éclairent brusquement le malade sur sa situation.

Tout d’abord, et surtout si la perforation a des dimensions quelque peu étendues, il existe dans les mouvements de déglutition du reflux par le nez des substances liquides et même demi-liquides, gênant la nutrition, et surtout fort pénibles; on à vu ces troubles amener peu à peu un véritable dépérissement ; la parésie du voile associée contribue encore à la difficulté pour avaler.

Les troubles de la parole constituent le symptôme qui. attire le plus l'attention ; à première vue, avant même d’abaisser la langue; ils font penser à une paralysie du voile,

Tous les malades ont la voix nasonnée, confuse, la prononciation est fort défectueuse et choquante; les voyelles prennent le timbre nasal, à et o se prononcent au et on (d’où timbre spécial); les consonnes, les explosives surtout (B. D. T.), sonb altérées (d'où mauvaise articulation) ; enfin les malades ont peine à siffler et à souffler franchement; la respiration phonétique, dans les perforations étendues est très difficultueuse, est très gênée; le malade ne peut parler un certain temps sans reprendre haleine.

Au milieu de tout ceci cependant, retenons-le, pas de phénomènes généraux, apyrexie complète.

Nous n'avons pas toujours ce tableau progressif dans les lésions tertiaires du voile; et nous savons qu'il peut exister des lésions ulcéreuses, sans perforation, quoique celle-ci soit toujours imminente.

L'ulcération, si elle siège en avant, atteint presque constamment le bord libre ; elle est marginale, tout en empiétant plus où moins sur la face buccale ; sa profondeur varie, elle est ordinairement médiocre ; la lésion semble ici s’étendre en surface plutôt qu'en profondeur ; les bords à pic, purpurins, le fond avec son enduit jaunâtre, crémeux, ses débris sphacéliques ne diffèrent donc pas comme aspect de ceux d'une perforation (lésion d’un degré plus élevé, voilà tout) la luette, nous y insistons, est presque constamment intéressée, tantôt directementpar la lésion, tantôt entourée à sa base d’un cercle ulcéreux qui sé prolonge en arrière ; nous avons déjà dit qu'autant l’ulcère simple est rare en avant, autant il est fréquent en arrière; aussi ne faut-il pas se contenter d’un simple examen direct; mais, après cocaïnisation de l’isthme, recourir à la rhinoscopie postérieure avec le petit miroir seul moyende reconnaître l’existence de l'ulcération, son étendue, sa profondeur, ses dimensions surtout sur lesquels nous allons baser notre pronostic. L'ulcération peut occuper la presque totalité du voile, d’autant plus qu'isolée, elle est très exposée à être méconnue dans son existence el par conséquent sa nature exacte : elle peut même s’'étendre vers les parois latérales du pharynx; atteindre la région de l’orifice de la trompe d'Eustache.

Si la lésion siège sur les piliers; fréquemment aussi elle revêt la forme ulcéreuse, et l’on a noté la bilatéralité fréquente, et à retenir en pareil cas.

Les symptômes fonctionnels sont variables: la dé-

glutition est naturellement gênée et pénible, rarement franchement douloureuse ; elle se fait sans reflux nasal ; les douleurs spontanées sont rares et surtout peu durables; le ptyalisme est modéré; à la sensation de gêne dans la gorge se joint une sensation très désagréable produite par les nombreuses mucosités siégeant sur l'ulcération naso-pharyngienne ; des bourdonnements, de la dureté de l’ouiïe quand la trompe est intéressée, ce qui n’est pas exceptionnel.

Toutes les ulcérations ne présentent pas forcément cette symptomatologie modérée ; il en est qui sont franchement inflammatoires, avec poussées aiguës ; d’autres qui s’étendentrapidement, se phagédénisent; alors on trouve une ulcérationenvahissante, sanieuse, parfois diphtéroïde (Fournier); la douleur de gorge devient vive, même spontanément ; la déglutition peut même être atroce au point que la nutrition est compromise ; le sphacèle muqueux quoique étendu ne donne lieu chez un certain nombre qu’à des accidents angineux, subaigus ; les phénomènes généraux font encore défaut.

Evolution des lésions. — Une gomme, surtout vue de bonne heure, peut rétrocider sous l’influence d'un traitement énergique; même spontanément, par processus scléreux, cette terminaison heureuse peut s’observer; fait rare, notons-le. |

D’habitude donc, la gomme s'ulcère, et ici nous ne saurions trop rappeler combien M. Fournier a insisté sur le contraste saisissant des phénomènes

tant locaux que fonctionnels à la période d'infiltration ou néoformation et à celle de nécrose ; début latent, insidieux, attirant à peine l'attention du malade ; puis soudainement, explosion d'accidents graves, de troubles fonctionnels très pénibles qui le stupéfient et le désolent.

Le pronostic immédiat ne peut être porté; telle lésion qui pourrait paraître insignifiante, gagnera du jour au lendemain avec une effrayante rapidité.

L'ulcération paraît moins grave ; mais combien de fois ne la verra-t-on s’étendre, et surtout creuser, pour aboutir à un trajet fistuleux plus ou moins large et définitif les ulcérations d'autre part, outre des cicatrices désagréables, pourront quand elles se seront propagées aux parois du pharynx, ce qui n’est pas rare, amener des rétrécissements cicatriciels sur les inconvénients desquels nous reviendrons.

Sous l'influence de l’iodure, on voit rapidement l’ulcération gommeuse quelle qu’elle soit, se déterger, le fond bourgeonne ; le travail d’élimination s'arrête ; si le trajet fistuleux est petit, on peut espérer en obtenir la fermeture totale sous forme d’une petite cicatrice blanchâtre, fortement déprimée et indélébile; mais ne pas croire que petitesse du trajet soit forcément synonyme de guérison ; on a seulement des chances en sa faveur ; il ne faut jamais trop promettre au malade de prime abord; cette cicatrisation, complète du moins, doit être regardée comme exceptionnelle dans les cas de quelque importance ; une perte de substance subsistera malgré

tout, et avec elle les accidents inhérents auxquels le malade pallie souvent avec l'habitude par des moyens obturatifs plus ou moins ingénieux.

Certaines perforations par leur étendue constitueront des lésions au-dessus de toute réparation, quand par exemple le voile aura été divisé d'avant en arrière dans toute son étendue ou peu s’en faut ; et que les deux segments fibreux sont ratatinés comme deux moignons informes loin de la ligne médiane : voile en rideaux retroussés de Fournier; on à vu dans des cas semblables des malades désespérés attenter à leur existence.

Le pronostic s’il n'est pas absolument grave n’en est pas moins très sérieux à envisager, aussi insisterons-nous un peu sur les considérations diagnostiques.

Diagnostic. — Avant examen, à entendre parler le malade, à l'ouir se plaindre du reflux nasal des liquides, on peut penser à une paralysie du voile, ou à l'insuffisance congénitale dont a parlé M. Lermoyÿez; mais il suffit d'ouvrir là bouche du patient pour se soustraire à cette erreur.

La gomme non ulcérée, circonscrite, incluse dans Je voile ne sera jamais prise pour un phlegmon d’origine amygdalienne. Si l’on réfléchit à l’absence de douleurs vives, spontanées et à la pression au développement moins rapide ; à l'apyrexie; une tumeur se différencie par sa longue durée, l’absence de toute réaction inffammatoire du voisinage.

Quand la perforation est eïfectuée en plein voile ;

il est impossible de ne pas songer, et tout d'abord à la syphilis ; le traitement sera institué, surtout si l’on a des commémoratifs tant soit peu douteux au point de vue de l'infection antérieure.

Où le. diagnostic se complique, devient délicat et épineux, c’est quand on est en présence d'une ulcération.

Voyons avec quelles lésions similaires le diagnostic différentiel devra être posé.

a — Ulcération lupique. — La période préulcéreuse est longue et l'on observe de. petites saillies rosées, rougeâtres, ne trompant pas un œil exercé, l'ulcération est de marche lente, gagnant insensiblement en surface, sans contours nets et bien arrêtés, sans auréole purpurine ; elle ne siège pas en tissu sain, mais use, érode peu à peu insidieusement ; d’ailleurs le lupus primitif en cette région esb une véritable rareté ; les commémoratifs sont nuls; l’épreuve si concluante du traitement esi sans résultat.

b — Ulcération tubercuieuse. — Le diagnostic est beaucoup plus délicat; il peut même être insurmontable objectivement, et en dehors du traitement pierre de touche, il faut râcler la surface de l’ulcère pour y découvrir les bacilles (qui sont rares d’ailleurs en ces cas, el peu faciles à mettre en évidence) et mieux enlever un fragment du tissu malade pour lexaminer histologiquement ; ces moÿens si décisifs qu'ils paraissent être ne pourront asseoir dans tous les cas un diagnostic inébranlable : car on a décrit des formes hybrides (Fournier, Lancereaux) où la

tuberculose venait se greffer sur des ulcérationstertiaires ; le traitement seul jugeait le cas (d'Aguanno).

Comme signes objectifs, nous trouvons des bords irréguliers, amincis, déchiquetés, violacés : le tissu voisin est plutôt pâle, décoloré qu'infiltré : le fond est grisâtre, bourgeonnant, mais sans lambeaux bourbillonneux, il faut tenir grand compte du semis de points jaunes ou grisâtres disséminés au pourtour de l’ulcération ; les lésions remontent bien plus exCeptionnellement sur la face supérieure, et on ne trouve guère la luette encadrée dans un vrai anneau d'ulcération ; l’évolution est plus lente, la marche plus chronique ; la dysphagie vive et les souffrances spontanées, sauf cas rare de phagédémisme de la gomme, plaident plutôt en faveur de la tuberculose : il en est de même de l’envahissement ganglionnaire,

Nous ne pouvons qu'indiquer une ulcération épithéliomateuse ayant envahi le voile: les caractères en Sont trop différents et trop connus.