PREMIER GROUPE DE FAITS OU PREUVES DE LA THÉORIE

Ie Des trois branches du nerf trijumeau, la branche ophthalmique et ses ramifications sont le siège principal de la migraine. Or, celte branche et ses ramifications sont situées dans la paroi externe du sinus caverneux, à laquelle

les unissent des adhérences vasculaires, et y sont séparées du sang renfermé dans ce sinus par une lame très-mince.

2° Néanmoins, les branches maxillaires supérieure et inférieure du trijumeau sont quelquefois le siège de douleurs hémicraniques, surtout lorsqu'un mouvement de la tête en arrière tend à déplacer colles qui occupent le département de l'ophtlialmique. Ce mouvement dirige le sang du sinus caverneux dans un plexus veineux que j'ai décrit sous le nom de sus-pétro-sphénoïdal, à cause de sa situation, et vers les extrémités antérieures des sinus pétreux supérieur et inférieur. Or, ces deux extrémités de sinus et Je plexus sus-pétro-sphénoïdal sont en rapport avec le ganglion de Gasser. La compression occasionnée par le sang veineux est même parfois suffisante en portant sur la portion motrice du nerf trijumeau pour provoquer des mouvements spasmodiques de la mâchoire inférieure, et surtout le serrement involontaire de cette mâchoire contre la supérieure.

3° Des nausées et des vomissements compliquent souvent la migraine. C'est parce qu'alors il y a compression de la huitième paire de nerfs dans le golfe de la veine jugulaire interne ou le long du col. Ne sait-on pas qae dans cette dernière région les artères carotides primitive ou interne, le nerf pneumogastrique et la veine jugulaire interne sont dans la même gaîne aponévrotique, et que la veine peut se dilater considérablement? La compression du nerf pneumogastrique doit donc résulter de cette dilatation.. Cela est si vrai, que c'est surtout en portant la tête en arrière pendant la migraine que l'on provoque les envies de vomir et les vomissements ., bien que ce mouvement soit propre à diminuer l'acuité des douleurs.

4° Pendant la migraine la veine frontale est développée, les yeux ou l'œil du côté malade sont rouges, comme gonflés, douloureux, larmoyants ; quelquefois même la vue est trouble. Cela résultç de l'engorgement de la veine ophthalmique, qui se décharge difficilement dans l'extrémité antérieure du sinus caverneux (1), et de la compression qu'éprouvent vei's le tronc du nerf les ramifications non encore dissociées de l'ophtlialmique deWillis qui vont à l'œil, à la conjonctive, à la glande lacrymale et aux paupières.

5° Dans la migraine, chaque pulsation de la carotide interne correspond à un élancement de la douleur. C'est parce que la dilatation et le redressement de la carotide interne rétrécissent la cavité destinée au sang veineux dans le sinus caverneux.

6° Les hémorrhagies nasales sont souvent critiques de la migraine; or, les veines des fosses nasales, et plus particulièrement les veines sphéno-palatines, communiquent largement avec les sinus caverneux.

7° On a vu des migraines disparaître quand la menstruation s'établissait pour reparaître à l'âge critique? On comprend qu'un raptus sanguin vers le bassin, diminuant la quantité de sang que la veine cave inférieure conduit dans l'oreillette droite du cœur, laisse plus de place à celui qui vient des sinus dans celte même oreillette en suivant le canal des veines jugulaires et du tronc brachio-céphalique veineux. On comprend aussi que, quand ce raptus cesse, l'engorgement, les varices des sinus (qu'on me passe le mot) puissent et doivent reparaître. C'est dans un mécanisme analogue que se trouve l'explication des bons effets des lavements, des vomitifs, etc., contre la migraine. Ces moyens modèrent l'activité du sang qui chemine de bas en haut dans la veine cave infé-

(1) «c On a vu des veines de l'extérieur de la tête se rompre dans de violentes céphalalgies. » (Bichat, anatomie GÉNÉRALE, page 176, édition de V Encyclopédie des sciences médicales.)

rieure, en même temps qu'ils en diminuent la quantité. Ils ont aussi fréquemment pour résultat d'améliorer l'état du tube digestif et de le placer ainsi dans des conditions bien favorables à la curation de la migraine.

8° Les hémicraniques, pendant leurs accès, sont enclins à deux actes provoqués en partie par le nerf pneumogastrique, des bâillements et dos pandiculations. Eh bien! la physiologie nous démontre : 1° que les premiers de ces actes sont soumis à l'influence, de la portion motrice du nerf trijumeau, et les seconds à l'influence de la portion motrice des nerfs vertébraux en rapport à leur passage par les trous de conjugaison, comme nous le dirons plus loin, avec des veines ayant olles-mêmos de larges communications avec les sinus veineux de la base du crâne; 2° qu'ils ont tous les deux pour effet l'introduction dans la poitrine d'une plus grande quantité d'air et de sang veineux. Peut-on dans ce cas méconnaître l'intervention d'un instinct salutaire dont le mécanisme s'opère sous nos yeux?

J'ajouterai aux données fournies par les physiologistes quelques remarques.

D'une part, à l'intérieur du crâne, le sinus caverneux et le plexus que j'ai nommé sus-pétro-sphénoïdal communiquent largement ensemble, d'où résulte un premier réservoir assez large de sang veineux. D'une autre part, à l'extérieur du crâne, les plexus ptérygoïdien, massétérin et alvéolaire communiquent aussi largement entre eux et constituent un second réservoir de sang veineux. Ces deux réservoirs communiquent l'un avec l'autre par des veines qui traversent la fente sphénoïdale, le trou maxillaire supérieur, le trou maxillaire inférieur, le trou sphéno-épineux (c'est la veine méningée moyenne, quelquefois double, qui traverse ce dernier trou), le canal carotidien, et enfin par d'autres veines émissaires, innommées, qui passent par des trous innominés eux-mêmes. Dès que les muscles ptérygoïdiens se contractant impriment des mouvements à la mâchoire inférieure, un vide s'effectue dans le réservoir inférieur et se trouve à l'instant comblé par du sang qui vient du réservoir supérieur et par conséquent du sinus caverneux.

9° Les douleurs de migraine diminuent pendant l'inspiration; elles augmentent pendant l'expiration ou pendant qu'on retient la respiration, c'est-à-dire qu'elles diminuent pendant que le sang veineux arrive vers le cœur et augmentent dans les circonstances opposées.

10° Je sais la réserve avec laquelle il faut accepter les récits des malades, mais ces récits deviennent précieux quand ils s'accordent avec ceux des hommes de l'art. D'un côté, plusieurs malades se plaignent de ce qu'on leur fend la tête comme avec un coin, disent-ils. Ce sont les lieux occupés par quelques sutures et plus particulièrement par la suture sagittale qu'ils désignent comme sièges de ces sortes d'écartements. D'un autre côté, des médecins ont cité des cas, et j'en ai vu moi-même deux, dans lesquels on sentait une séparation des deux pariétaux au travers du cuir chevelu et du muscle occipito-frontal. D'autres médecins ont constaté, à l'autopsie de personnes qui avaient souffert de migraines, la disjonction des pièces de cette suture et delà suture pétro-occipitale (1). S'agissait-il de sutures qui n'avaient point pu se former à cause de la dilatation des sinus ou bien de bords osseux articulaires qui avaient été résorbés? J'opterais volontiers pour cette dernière explication. Mais, quoi qu'il en soit de leur explication, les faits sont eux-mêmes positifs, concluants; ma théorie basée sur l'engorgement des sinus peut seule s'en accommoder.

(1) « Dans les douleurs invétérées, les sutures s'écartent quelquefois, comme on l'a observé au crâne du savant Pascal après son décès; on a encore des exemples dans Hippocrate, Galien et d'autres auteurs. > (Palfin, anatomie chirurgicale, t. I, p. 40J

11° Sans entrer dans le détail des différentes positions de la tête qui allègent les douleurs de migraine, je dirai que ce sont celles qui désemplissent les sinus caverneux, tandis quo les positions contraires aggravent ces mômes douleurs. Ainsi, qu'on porte l'a tête en avant et la douleur sera vive; qu'on la porto en arrière, et qu'on l'y maintienne durant quelques minutes, et la douleur disparaîtra ou tout au m'oins diminuera. On la combattra plus efficacement encore si, en même temps qu'on porte la tête en arrière, on la dirige du côté douloureux, parce qu'alors le lobe moyen du cerveau cesse de peser sur le sinus caverneux de ce côté. En effet ce sinus, ainsi que tous les autres, se laisse comprimer : j'ai pu m'en assurer sur le cadavre en y faisant mouvoir le sang par de très-légères pressions.

En portant la tête en arrière avec tout le corps, comme, par exemple, quand on s'incline sur un fauteuil, on obtient un soulagement moins prompt et moins complet que quand on l'y porte par un mouvement de bascule ou d'extension qui, de l'aveu de tous les chirurgiens, fait redouter, pendant les opérations qui se pratiquent sur le cou, l'introduction de l'air dans les veines béantes, et surtout par un mouvement combiné d'extension et de rotation. C'est un fait d'observation, et, après l'avoir constaté, j'en ai justifié le résultat par l'épreuve suivante : J'ai enlevé sur la nuque d'un cadavre tous les muscles qui recouvrent les os, et j'ai ainsi mis à découvert les trous mastoïdiens et condyliens postérieurs. Cela fait, j'ai porté la tête de ce cadavre en arrière par un mouvement de totalité du tronc; mais c'est à peine si quelques gouttes de sang se sont écoulées par les trous précités. J'ai ensuite dirigé cette tête en arrière par un mouvement d'extension, et le sang a coulé abondamment par les quatre trous ; il a coulé plus abondamment encore, et jusqu'à la déplétion presque complète des sinus latéraux auxquels ces trous aboutissent, lorsqu'enfin j'ai combiné ce mouvement d'extension avec un léger mouvement de rotation.

Quelle que soit l'explication qu'on doive donner de ce phénomène, il n'en demeure pas moins établi, qu'en tenant compte soigneusement delà position, delà direction, de l'inclinaison des sinus, des communications qu'ils ont entre eux et avec les veines extérieures du crâne et de leurs variétés anatomiques, on peut arriver à la détermination précise de positions et de mouvements propres à conjurer souvent, à rendre moins intenses toujours et à faire disparaître quelquefois des accès de migraine. Il ne m'est pas arrivé de manquer de réussir, lorsque j'ai voulu indiquer aux hémicraniques une ou plusieurs positions dans lesquelles ils pussent rester durant un^accès sans éprouver de vives douleurs. Il m'a maintes fois paru avantageux de leur faire faire des promenades et exécuter des mouvements saccadés, dont l'influence sur le dégorgement des sinus était manifeste.

Je me contente d'indiquer ces moyens ; d'autres développements m'entraîneraient hors de mon sujet actuel dans le domaine de la thérapeutique.

42° Des douleurs semblables à celles de la migraine ont été causées par un engorgement consécutif à des contusions, ou bien par la présence de boutons, de petits furoncles dans les parties voisines des ramifications du nerf ophthalmique. Une simple compression avec la pulpe d'un doigt sur l'une des ramification crâniennes du trijumeau, l'usage d'une coiffure un peu serrée, surtout pendant les chaleurs qui dilatent les tissus, occasionnent des douleurs passagères comme les causes qui les produisent, et semblables aussi à celles de la migraine. Ignore-t-on que la simple congestion dans le coryza de la membrane pituitaire, dont les rapports avec les ramifications du trijumeau sont incontestables, est suffisante pour donner une pseudo-migraine? L'accès de celte pseudo-migraine est plus rebelle que les accès de migraine ordinaire, parce qu'on ne peut pas en enlever immédiatement la cause; mais, comme celte

cause est passagère ou plutôt accidentelle, l'espèce de migraine, fort modérée d'ailleurs, qui en résulte ne se reproduit pas souvent.

13° Je me suis deux fois donné la migraine par la compression établie contre la colonne vertébrale des deux veines jugulaires internes ; une autre fois, je me la suis donnée en pressant entre deux doigts une seule de ces veines. Ces migraines artificielles n'ont pu résister longtemps aux moyens gymnastiques précédemment indiqués. La migraine n'a souvent d'autre cause qu'une cravate un peu serrée. Ces faits s'expliquent d'eux-mêmes dans la théorie de la migraine considérée comme dépendant de l'engorgement des sinus.

14° Les fatigues intellectuelles, les travaux de cabinet, surtout pendant qu'on digère; les émotions vives, profondes; la respiration d'un air chargé d'acide carbonique, etc., provoquent l'apparition de la migraine. Toutes ces circonstances ne sont-elles pas cause d'accumulation dans la tête de sang veineux?

15° Les vieillards sontgénéralement exempts de migraine ; c'est parce que chez eux les sinus de la base du crâne, et en particulier les sinus caverneux, pétreux inférieur, circulaire et transverse de la selle turcique et transverse de la gouttière] basilaire, sont énormément développés : il en résulte que le sang ne s'y trouve jamais à l'étroit. Les parois de ces sinus sont en outre, chez les vieillards, endurcies et parfois ossifiées. Le nerf trijumeau et sa branche ophthalmique, d'ailleurs moins sensibles à cet âge, se trouvent plus efficacement protégés.

46° La migraine a de la prédilection pour le côté gauche de la tête. C'est effectivement ce côté qui est plus susceptible de manquer de débouchés pour le sang veineux ; car les sinus latéral et pétreux inférieur et la veine jugulaire interne du côté droit sont souvent plus développés que les mêmes parties du côté opposé. Les trous condylien postérieur et mastoïdien manquent souvent à gauche, ou sont moins grands qu'à droite. Il arrive fréquemment aussi que tout le sang qui coule dans le sinus longitudinal supérieur vase jeter dans le sinus latéral droit et en précipiter la circulation. D'ailleurs, la veine jugulaire interne droite est continuée en ligne presque droite par le tronc brachio-céphalique veineux et la veine cave supérieure. Il n'en est pas ainsi du côté gauche. C'est une garantie de plus en faveur de la circulation veineuse du côté droit.

Cette prédilection de la migraine pour le côté gauche n'est pas générale, puisque même il arrive quelquefois que cette maladie sévit plus contre le côté droit. Mais on sait que les différences anatomiques que je viens de signaler entre les deux côtés de la tête peuvent manquer ou bien être transposées, de façon que ce soit du côté gauche que se trouvent les conditions plus complètes de circulation veineuse.

17° Il y a dans la migraine un contraste frappant entre l'intensité de la douleur et le peu de gravité du pronostic. Ce contraste s'explique aisément dans la théorie que je donne; une compression bien faible, et par conséquent sans danger, est suffisante pour mettre en jeu la sensibilité de nerfs qui sont éminemment sensibles (1).