COMMUNICATION FAITE A LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DU PANTHÉON LE 9 MARS

Messieurs, je prends. la parole dans cette discussion par respect pour la Société et par déférence pour M. Coursserant, qui m'a plusieurs fois sollicité de le faire. Je n'ai d'ailleurs en cela gu'à suivre l'exemple de notre honorable Confrère, mon savant ami M. Béraud, bien plus autorisé que moi dans cette matière, et qui ne me paraît pas avoir connu le texte de la note que j'ai communiquée à la Société de chirurgie sur l'anatomie pathologique d'un cas de tumeur lacrymale double. J'ai du reste à cœur de provoquer de la part de M. Coursserant la communication des réflexions importantes qu'il vous a plusieurs fois annoncées. Ce n'est donc pas directement, mais à titre de cause purement occasionnelle, que je vous aurai révélé d'excellentes choses.

Il appartient à M. Béraud de vous renseigner complètement sur l'anatomie normale, sur l'anatomie pathologique, — je vous dirai pourtant quelques mots d'anatomic pathologique à propos d'étiologie, — et sur la symptomatologie de la tumeur lacrymale.

Je laisse à M. Coursserant le soin de s'acquitter envers vous et avec son habileté ordinaire du rôle qu'il s'est assigné lui-môme.

Je vous parlerai, pour mon compte, de l'étiologie et du traitement de la tumeur lacrymale, après avoir dit quelques mois sur la définition du sujet.

M. Béraud ne donne aucune définition de la tumeur lacrymale. Voici celle de la dernière édition du dictionnaire de nysten : «Une tumeur qui résulte de la distension du sac lacrymal par les larmes, soit pures, soit mêlées de mucosités ou de matières purulentes. »

Cette définition n'embrasse pas toutes les espèces de tumeur lacrymale. Des quatre espèces admises par M. Béraud notamment (p. 34 de son Mémoire), elle ne s'applique qu'à la troisième.

Je proposerai une définition plus large, mais aussi, l'avouerai-je sans peine, un peu moins précise. Cette définition exigera donc des définitions secondaires, ou, pour mieux dire, se complétera par une classification (dont je vais avoir l'honneur de vous parler tout à l'heure) des différentes espèces de tumeurs lacrymales.

Je commencerai par la définition du mot tumeur. Je désigne par lui une éminencc organique anormale et circonscrite. Quant à la tumeur lacrymale ellemême, c'est pour moi unetumeur développée dans l'intérieur ou dans les parois du sac lacrymal. Cette définition embrasse tous les cas; elle n'exclut pas plus les quatre espèces de M. Béraud que les espèces inflammatoire et diathésiques (je fais ici allusion aux espèces que j'admets) dont je vais vous entretenir à l'instant et un instant à propos d'étiologie. Ainsi pourra-t-on dire, au pointde vue de ma classification: tumeur lacrymale inflammatoire, soit qu'il s'agisse d'une inflammation di.ecte du sac ou d'une de ses parties, soit qu'il s'agisse de l'extension au sac d'une phlogose de la conjonctive ou de la membrane de Schneider. On pourra dire aussi: tumeur lacrymale varioleuse, véroleuse ou syphilitique, scrofuleuse, etc.

Voyons l'étiologie : la tumeur lacrymale forme deux groupes au point de vue éliologiquo, c'est-à-dire qu'elle est inflammatoire ou diathésique. Il est possible que le sac s'enflamme directement, primitivement, sans inflammation préa-

lable do la conjonctive ou de la muqueuse nasale ; mais cela n'est pas démontré. On ne saurait, au contraire, contester l'existence d'inflammations du sac, de dacryocystites consécutives à la phlogose des muqueuses limitrophes que je viens de citer.

Là n'est pas, selon moi, la cause la plus fréquente des tumeurs lacrymales. Elle se trouve dans les états généraux, constitutionnels de l'organisme.

Les maladies virulentes aiguës, telles que la variole et larougeole, peuvent, au récit de Hunier, être suivies de tumeurs lacrymales. Ces maladies jouentelles alors le rôlo de causes prédisposantes, de causes excitantes ou de causes déterminantes? La tumeur lacrymale elle-même joue-t-elle celui d'affection relativement à ces maladies, ou, pour mieux dire, relativement à un état constitutionnel laissé par ces maladies? La solution de ces questions est si éloignée de nous qu'il n'est pas même possible de les poser nettement (1).

Les diathèses, les maladies constitutionnelles chroniques ont une bien plus grande importance au point de vue qui nous occupe.

Les tumeurs lacrymales d'origine scrofuleuse sont connues des auteurs et spécialement indiquées par M. Bazin dans ses savantes leçons -sur la scrofule.

Les tumeurs lacrymales a lue venerea abondent dans l'histoire delà syphilis, et notre excellent Confrère M. Lagneau fils, ici présent, n'avait certes pas besoin d'écrire une excellente monographie sur ce sujet, pour donner rang dans la science aux tumeurs lacrymales syphilitiques. La syphilis constitue une grande unité pathologique. Il n'est pas toujours opportun de la présenter en lambeaux pour en signaler les différents membres. Rappelez vous à ce propos, Messieurs, que dans cette enceinte même on a nié l'existence d'affections syphilitiques de l'organe de l'ouïe, par le motif fort spécieux, selon moi, qu'on n'en rencontrait pas d'observations écrites dans les fastes de la science. C'est peut-être, au contraire, en raison de leur fréquence et delà facilité qu'on trouve à les observer, qu'on n'a pas cru devoir en faire l'objet de publications spéciales. Faudrait-il doue décrire une à une, et dans autant de monographies, les affections syphilitiques ou scrofuleuses de chaque fragment denotre organisme? Où devrait-on s'arrêter dans ce morcellement de la science ?

D'autres diathèses, et notamment la diathèse cancéreuse, ne peuvent-elles pas être dans le cas .de celles que je viens de citer?

Voici, à propos de cancer, la Note que j'ai présentée à la Société de chirurgie, au mois d'août 1850, sur un sujet atteint de deux tumeurs lacrymales ("2).

« Il s'agit d'une femme âgée d'environ 40 ans, ayant succombé à une affection cancéreuse de la matrice. Le cancer, constaté au microscope par M. Robin, avait envahi et désorganisé la totalité de l'organe utérin. Les seins sont flétris et même atrophiés, comme ils le sont à l'âge de 60 ans. Les os et les ligaments cèdent et serompent aisément, les muscles sont très-rouges, la graisse est abondante.

Le sujet de cette nécropsie n'a point été observé de son vivant. On constate très-bien, avant toute dissection, la tumeur du côté gauche. Elle s'offre au grand angle de l'œil, sous la peau, avec la forme et le volume d'une noisette. La moindre pression exercée sur elle fait sortir par les points lacrymaux les

(1) J'adopte à regret dans ce paragraphe la classification classique des causes de maladies, laquelle est détestable, à mon avis, et sans doute l'œuvre d'un écolier.

(2) Bulletin de la société de chirurgie, 1850, pages 446-453.

parties les plus ténues du liquide qu'elle contient. Le cathétérisme par le canal nasal n'est pas possible, du moins sans des efforts que je n'ai pas voulu tenter dans la crainte de rien détruire.

Du côté droit tout paraît être parfaitement normal, à tel point que l'existence de la maladie n'est pas môme soupçonnée.

Les téguments qui recouvrent la tumeur du côté gauche étant enlevés, on voit très-bien sa forme ovoïde et sa direction presque verticale. En avant et dans sa moitié inférieure, elle est recouverte par les fibres ascendantes du muscle orbiculaire;ces fibres se portent un peu en dedans et vont, les unes s'insérer au bord inférieur du tendon direct, les autres passer au-devant de ce tendon. En avant et dans sa moitié supérieure, elle est recouverte par le tendon direct transversalement dirigé, et par l'expansion qui se détache de la partie supérieure de ce tendon. En arrière, et dans son tiers supérieur, la tumeur est recouverte par lemuscledeHornertransversalement dirigé; en arrière, et dans ses deux tiers inférieurs, elle est libre, pour ainsi dire, et ne correspond qu'à la membrane muqueuse oculo-palpébrale.

En haut, son . cul-de-sac est recouvert par l'accolement du faisceau ascendant du tendon de l'orbiculaire avec le muscle de Horner. Son expansion a été d'ailleurs arrêtée dans ce sens par la résistance osseuse.

En dehors, elle correspond, mais seulement par sa partie moyenne, à l'angle interne des paupières et aux points lacrymaux.

En dedans, c'est-à-dire du côté du nez, elle n'a pas pu s'étendre, mais elle se moule sur le cadre ostéologique du sac.

On constate aisément de ce côté, à la faveur d'une déchirure, que la membrane du sac est composée d'une partie fibreuse, qui est externe, et d'une partie muqueuse, qui est interne. On s'assure aussi très-bien de l'intégrité, c'està-dire de l'absence de lésion pathologique de la partie fibreuse.

Le sac, étant ouvert, se vide avec difficulté d'un liquide épais et filant qu'il contenait encore en abondance. [M. Robin s'assure par l'examen microscopique que ce liquide est du muco-pus dans lequel le mucus prédomine. Des lambeaux de la membrane interne de ce sac, examinés par ce micrographe habile, ne lui révèlent rien de cancéreux. C'est simplement une membrane muqueuse enflammée.

Ce qui est plus remarquable, c'est l'absence de l'orifice inférieur du canal nasal membraneux. La muqueuse nasale bouche l'orifice inférieur du canal osseux en passant comme elle ferait si cet orifice n'existait pas, et présente là une certaine résistance et une épaisseur qui est au moins de 3 millimètres.

L'examen le plus attentif ne fait constater aucune communication du sac lacrymal ni du canal nasal, soit avec les fosses nasales, soit avec l'antre d'Hygmore.

Des soies de sanglier sont introduites sans peine par les points et conduits lacrymaux; on voit que ces derniers se terminent en Y. La branche commune de ces conduits, ou inférieure de cet Y, est dilatée sous l'influence, sans doute, de l'accumulation et du reflux du muco-pus.

Après avoir disséqué, décrit et fait dessiner cette pièce, j'ai eu la pensée d'examiner la moitié de tête du côté opposé, que je croyais dépourvue d'altérations et uniquement dans le but d'avoir un moyen de comparaison avec le côté que je croyais seul malade.

J'ai ouvert le sac par sa partie antérieure; son ampleur m'a frappé. Il avait débordé dans tous les sens ou pressé ses limites osseuses. Il était au moins aussi dilaté que celui du côté gauche, mais il était vide. Des points et de petites

plaques rouges existaient çà et là sur la muqueuse, qui ressemble beaucoup et en petit à la plèvre, quand, à la suiLe des épanchements, il y a des pseudomcmbrano£. Des brins de cetlo muqueuse, examinés au microscope, ne diffèrent aucunement de brins semblables pris de l'autre côté.

Il ne semble pas que le canal nasal, qui est parfaitement libre, ait jamais été malade. Cela explique l'état de vacuité du sac. Ce dernier n'a dû être plein que quand le muco-pus était épais et trop gluant pour s'écouler librement.

Des tentatives infructueuses sont faites pour introduire des soies de sanglier dans le sac parles points et conduits lacrymaux; un obsLacle existe à l'entrée du sac. On soulève avec l'extrémité des soies, et sans pouvoir en vaincre la résistance, des pseudo-membranes fort épaisses, eu égard au volume des parties.

Sur ces deux moitiés de tète, le reste des voies lacrymales et les parties voisines paraissent jouir d'une intégrité complète.

En résumé, il y a des deux côtés phlogose de la membrane muqueuse du sac lacrymal et sécrétion d'un muco-pus épais, filant, dont les parties les plus fluides peuvent s'écouler aisément.

11 existe en outre d'un côté oblitération du canal nasal, et de l'autre oblitération des conduits lacrymaux. Or, il est probable :

1° Que des deux côtés la maladie est sous l'influence de la môme cause et est la même.

2° Que l'inflammation du sac est primitive et les oblitérations consécutives.

3° Que si le sac a été trouvé vide du côté droit et plein du côté gauche, cela tient à ce que le canal nasal est un débouché plus large et plus directement soumis aux lois de la pesanteur que les conduits lacrymaux.

4° Que s'il a néanmoins existé, dans un temps de la maladie, une tumeur du côté droit (ce dont il est difficile de douter), cela peut dépendre surtout des obstacles que la plasticité du liquide mettait à son écoulement.

Voilà donc des états morbides qui se succèdent et s'enchaînent plus ou moins régulièrement : inflammation, tumeur, oblitération ; et si ce dernier état, l1 oblitération, s'était montré en haut, et en bas, et des deux côtés, une fistule n'eût pas tardé sans doute à en être la conséquence. Ne peut-on pas en conclure que, dans l'espèce pathologique dont il s'agit, V inflammation de la membrane muqueuse du sac lacrymal, la tumeur lacrymale, Y oblitération des conduits lacrymaux et du canal nasal (cause à son tour d'une tumeur plus volumineuse), la fistule lacrymale enfin, et peut-être même au delà, la carie des os, constituent les phases diverses par lesquelles peut passer la maladie? Ces phases sont diverses mais non pas nécessairement successives ou isolées. Plusieurs d'entre elles peuvent coexister dans des combinaisons variées; elles peuvent même exister toutes ensemble. Or que d'états pathologiques divers, sans cesser d'avoir une source identique, dérivent de toutes ces combinaisons, et indiquent chacun une tactique thérapeutique différente; et, par conséquent, que d'insuccès doivent venir frapper de défaveur un système de traitement et une opération toujours les mêmes !

Heureusement que l'analogie peut nous aider dans la recherche de ce qu'il faut faire ; V analogie par le moyen de laquelle, dit fort judicieusement J.-L. Petit, nous nous émancipons pour ainsi dire à faire des choses que nous n'avons jamais faites, parce qu'elles ont quelques rapports avec d'autres que nous faisons habituellement.

Or, que de ressemblances entre les voies urinaires et leurs maladies, d'une part, et d'autre part, les voies lacrymales et leurs maladies! Combien la thérapeutique des unes ne doit-elle pas éclairer celle des autres!

Nous voyons en cffot d'un côté l'urine sécrétée par une glande qui est le rein, descendro par lo canal uretère, dans le réservoir qui est la vessie, sortir enfin de ce réservoir par le canal de Yuréthre. Nous voyons de l'autre côté les larmes sécrétées par la glande lacrymale, se porter par le canal oculo-palpébral et les conduits lacrymaux dans une espèce de réservoir qui est le sac lacrymal, sortir enfin de ce réservoir par lo canal nasal. *

Nous voyons encore ici se succéder ou se combiner, Vuréthrite, le rétrécissement, la plénitude de la vessie, et enfin les fistules urinaires, comme nous voyons apparaître là, l'inflammation, le rétrécissement, la tumeur et la fistule lacrymales, dans un même ordre ou avec des variations qui tiennent plutôt à des différences de forme et de rapports qu'à des différences de structure et de fonctions dans les réservoirs et dans les conduits. Qui doute en effet qu'on ne rencontrât, plus souvent que cela n'a lieu, dans les voies urinaires, des oblitérations qui ne sont en réalité qu'un degré très-avancé des rétrécissements, si les malheureux malades pouvaient patienter jusque-là, sans réclamer des soins et vivre sans uriner, comme on vit presque en pleine santé sans que les larmes arrivent dans les fosses nasales? Ainsi donc, la connaissance des maladies des voies urinaires, et leur thérapeutique sont plus avancées que celles des voies lacrymales, parce que la. fréquence et la gravité des désordres a plus fortement piqué l'attention et excité la sagacité des chirurgiens, et surtout parce qu'en raison de cette gravité on n'a été que trop souvent à même d'allumer le flambleau de l'anatomie pathologique.

Eh bien, puisque les organes, les fonctions et les maladies se ressemblent, suivons pour ainsi dire la trace de la thérapeutique des voies urinaires, dans ce que cette thérapeutique a d'éprouvé, pour arriver à un traitement rationnel et efficace des maladies des voies lacrymales. Pouvoir en effet s'éclairer des analogies, c'est un des plus réels privilèges qui distinguent les chirurgiens encyclopédistes des chirurgiens spécialistes. Les uns s'élèvent dans les considérations générales de la science et de la pratique, tandis que les autres (les exceptions sont d'autant plus honorables qu'elles sont plus rares), ne rabaissent que trop souvent à leur niveau le plus noble des arts.

Je laisse de côté, sans la juger, la pensée de vouloir modifier les qualités malfaisantes des larmes ou de nos autres humeurs, en combattant un état général de l'économie, parce que dans les cas de diathèse ou de cachexie, surtout s'il s'agissait du cancer, le chirurgien se trouverait en face d'un ennemi trop redoutable pour ne pas absorber entièrement ses préoccupations.

De l'analyse de ce double fait de tumeur lacrymale et de sa comparaison avec ceux qui lui ressemblent et nous sont mieux connus, on peut tirer des conclusions applicables au traitement de la maladie que l'on désigne, suivant ses phases, par les noms de tumeur lacrymale et de fistule lacrymale.

"Voici ces conclusions, qui ne sont d'ailleurs que l'écho et la confirmation des opinions émises par mes maîtres :

1° Les antiphlogistiques et les injections émollientes et détersives doivent convenir au début.

2° Plus tard, si le mal devient chronique, il peut être bon de combiner les résolutifs aux désobstruants. C'est ainsi que, entré autres moyens, on peut employer la compression et surtout le cathélérisme de Laforest. En effet, la sonde n'a pas pour unique avantage de désobstruer les voies et de les ouvrir, elle agit encore en comprimant de dedans en dehors. Ce que je dis de la sonde s'applique aux corps étrangers analogues et même à la canule de Dupuytren et au séton.

Mais il n'est pas sûr que . leur séjour prolongé, sans en excepter le selon, puisse être généralement d'une incontestable utilité. On sait aujourd'hui, à n'en pas douter, que pour dilater Purèthre ou en modifier la vitalité, il suffit, dans la plupart des cas, d'y faire passer des sondes qu'on retire presque aussitôt après les avoir introduites, et qu'on évite ainsi, sans renoncer à aucun avantage, l'inconvénient très-grave du séjour de ces corps étrangers.

Je ne pourrais parler ici de quelques exceptions à celte règle sans sortir de mon sujet.

Dans le cas particulier dont il est maintenant question (ai-je besoin de l'ajouter?) le cathétérisme par le canal nasal n'aurait été utile, du côté droit, que pour modifier l'état de la membrane muqueuse du sac, porter sur place des médicaments, et permettre des injections ; on l'aurait du reste exécuté sans obstacle. Mais on n'aurait pas pu le pratiquer par les points et les conduits lacrymaux, puisque ces derniers étaient bouchés à leur entrée dans le sac, à moins qu'il ne se fût agi d'un cathétérisme forcé. Du côté gauche, au contraire, le cathétérisme extrêmement facile, par ces points et conduits, aurait permis de faire des injections. Il eût élé très-difficile, sinon impossible, mais très-utile de le pratiquer par le canal nasal, malgré l'inconvénient de déchirer le tampon muqueux de l'orifice inférieur de ce canal, parce que cela aurait permis, indépendamment des autres avantages, le libre écoulement du muco-pus, ou du moins, facilité beaucoup le dégorgement du sac. »

Ma manière de voir n'a pas choqué l'orthodoxie de MM. les membres si compétents de la Société de chirurgie.

Le Rapport présenté par M. Vidal (de Cassis) (1), au nom d'une Commission dont MM. Lenoir, Marjolin et Morel-Lavallée faisaient également partie, concluait ainsi :

« M. Auzias ne se borne pas à un exposé lucide de l'état anatomique des parties, à une appréciation judicieuse des causes ; il saisit les indications, et de ces prémisses arrive par l'analogié à des conclusions thérapeutiques qui auront l'assentiment des praticiens. Si on admet, avec M. Auzias, la phlegmasie de l'appareil excréteur des larmes, on devra, comme lui, débuter par les antiphlogistiques. Puis, quand l'inflammation aura perdu de son acuité, quand viendra l'état chronique, on aura recours aux résolutifs, aux désobstruants, à des injections qu'on variera. Enfin viendront les corps étrangers, qu'on ne devra pas laisser à demeure dans les voies lacrymales ; ils exerceront une compression excentrique des voies lacrymales, comme les bougies, les sondes ordinaires exercent une compression excentrique de l'urèthre dans les cas de rétrécissement de ce canal.

Voilà un aperçu que vous trouverez peut-être fort imparfait. Dans toute autre Compagnie, le travail même de M. Auzias paraîtrait une banalité, car tous nos livres parlent des atrésies des voies lacrymales : on indique leurs différents sièges, leur nature; elles portent sur les points, les conduits lacrymaux, sur la partie supérieure, moyenne, inférieure du canal nasal. Ces atrésies sont traumatiques, par corps étranger, par exostose, par épaississement de la membrane muqueuse, etc. Le tout est parfaitement encadré, comme un tableau auquel* il ne manque rien. Eh bien! Messieurs, il manque quelque chose à ce tableau ; il lui manque la réalité; il lui manque d'avoir été fait d'après nature. Parcourez les classiques les plus estimés, les monographies les plus complètes qui traitent des maladies des yeux, vous ne Irouverez rien, ou presqùe rien, sur l'anatomie pathologique des voies lacrymales.

On doit donc accueillir avec faveur le travail de M. Auzias. Ce travail, en effet, remplit un vide, car c'est certainement la meilleure anatomie pathologique que nous possédions de l'appareil excréteur des larmes. Je vous ai déjà dit que les auteurs admettaient un rétrécissement de la partie supérieure, un rétrécissement de la partie moyenne, et un rétrécissement de la partie inférieure du canal nasal. Mackensie, qui peut passer pour un des ophthalmologistes ayant écrit le plus sous l'inspiration des faits, admet cette division;

(1) Bulletin de la. société de chirurgie, séance du 21 août 1850. .

il signale comme rétrécissement le plus fréquent celui de l'extrémité inférieure du canal, précisément celui que nous trouvons au côté gauche de la pièce présentée par M. Auzias. Il est probable que Mackensie ne s'avance pas légèrement sur le siège de cette atrésie. La coïncidence de cette opinion avec le fait anatomique de M. Auzias doit donc avoir une grande valeur en ophthalmologie ; mais il vaudrait mieux, pour la science, qu'il y eût coïncidence des deux faits. Malheureusement, l'auteur anglais ne cite qu'une autopsie laite par Janin, et cette autopsie établit précisément le contraire de l'opinion de Mackensie. Janin, en effet, décrit un rétrécissement de la partie supérieure du canal nasal, là ou le sac finit. Ce rétrécissement affectait la disposition du poignet d'une manche de chemise; il y avait plissement de la membrane muqueuse.

Vous avez déjà tous prévu que, si les faits de la nature de celui qui vous a été présenté ar M. Auzias se répétaient, si on constatait souvent que c'est l'extrémité inférieure du anal nasal qui est rétrécie, oblitérée, il y aupait lieu à un nouvel examen des procédés dits curatifs de la fistule lacrymale. Et, à ce point de vue, les procédés qui consistent à attaquer d'abord la partie supérieure du canal nasal perdraient de leur valeur, malgré les noms imposants qui les appuient; car vous savez que le moindre fait anatomique vaut mieux, dans certaines circonstances, que le plus grand nom. Il faudrait alors accorder plus d'importance aux procédés qui agissent de bas en haut, et qui se groupent autour de la méthode de Laforest.

Il est évident que si les rétrécissements du canal nasal portaient sur son méat inférieur, s'ils étaient diaphragmatiques, comme celui qu'on a pu constater sur la pièce que vous avez sous les yeux, il est évident qu'alors un cathétérisme par les fosses nasales, une cautérisation, une perforation par la même voie, pourraient fournir des résultats bien autrement heureux que les divers moyens qui arrivent dans le canal par le sac, c'est-à-dire de haut en bas, en sens contraire de la méthode de Laforest.

Ce qu'il y a de certain, c'est que, si on avait appliqué sur la femme disséquée par M. Auzias la méthode de Foubert ou de Dupuytren, si on avait voulu introduire dans le canal une canule, et surtout une canule très-courte, comme on l'a conseillé dans ces derniers temps, on aurait pu ne pas arriver jusqu'au rétrécissement, jusqu'à l'oblitération. Maintenant, je m'explique une circonstance que j'ai quelquefois constatée en opérant moimême et en voyant opérer Dupuytren. Vous savez qu'après l'introduction de la canule on ferme la bouche et les narines de l'opéré, et on l'invite à faire un effort d'expiration. L'air sort alors par la partie supérieure de la canule et par la plaie du sac, qui a servi à son introduction ; mais il arrive aussi, rarement à la vérité, que cet air ne sort pas. Eh bien ! il est probable qu'on a affaire alors à une atrésie, à une oblitération du méat inférieur du canal nasal, et que la canule n'est pas allée jusqu'à l'obstacle.

D'autres considérations plus élevées, plus pratiques, vous seront inspirées sans doute par le Mémoire de M. Auzias, car c'est en même temps l'œuvre d'un anatomiste et d'un chirurgien.

Nous avons donc l'honneur de vous proposer :

1° Des remercîments à l'auteur;

2° L'envoi de son travail au Comité de publication ;

3° De prendre bonne note de cet antécédent pour le jour où M. Auzias briguera l'honneur de faire partie de la Société de chirurgie.

M. Maisonneuve. Je me suis assuré, par des dissections assez nombreuses et surtout par la résistance que j'ai éprouvée dans l'opération, que le siège le plus fréquent de l'oblitération des voies lacrymales était à l'union du sac avec le canal nasal. Je ne crains pas de me tromper en disant qu'il en est ainsi 19 fois sur 20. Le fait de M. Auzias est donc d'autant plus intéressant qu'il est exceptionnel.

M. Chassaignac. Je ne crois pas qu'on puisse acquérir par le cathétérisme du canal nasal des notions précises sur le siège de ses rétrécissements; il y a là des arrêts, des obstacles de toute nature trop divers pour qu'on puisse toujours les distinguer avec une suffisante exactitude. On ne peut, selon moi, chercher la solution de la question que dans les autopsies.

A cette occasionne rappellerai à la Société le cas d'atrésie congéniale des points lacrymaux que je lui ai présenté il y a quelque temps : c'est le seul que je connaisse; je n'en ai point trouvé d'autres dans les auteurs.

M. Vidal (de Cassis). Les données que l'opération a fournies à M. Maisonneuve sur ce point sont complètement opposées à celles que Mackensie a puisées à la même source. Je n'en attache que plus de prix aux dissections que M. Maisonneuve a faites des voies lacrymales à l'état pathologique ; je l'engage à en consigner les résultats dans une note qui,

annexée au travail de M. Auzias, serait d'une grande importance pour la solution de la question.

Les conclusions du Rapport sont mises aux voix et adoptées. »

Il y a deux ans, en 1857, j'étais demeuré fidèle à l'opinion que j'avais émiso en 1850, à l'opinion de la Société de chirurgie, puisqu'à pareil jour que celui où nous sommes, c'est-à-dire le mercredi des Gendres, je vous parlais ainsi, d'après nos procès-verbaux, à l'occasion d'une communication de M. Reybard (de Lyon), et après avoir rapporté les détails de l'autopsie que j'avais faite :

« Il est bien évident qu'ici l'affection avait débuté par l'inflammation du sac, et que la première indication à remplir eût été de chercher à modifier la cause de cette inflammation. La diathèse cancéreuse se serait malheureusement présentée avec son cachet habituel de résistance opiniâtre. Mais il y a des états généraux de l'organisme qui sont bien moins rebelles. J'ai observé des tumeurs lacrymales scrofuleuses; j'en ai vu de syphilitiques. Hunter a citéla variole et la rougeole comme pouvant être suivies de cette affection. Une bonne thérapeutique générale doit donc être, dans beaucoup de cas de fistule lacrymale, le complément indispensable, sinon le prélude obligé de toute opération chirurgicale.

L'autopsie que je viens de rapporter paraît favorable au cathétérisme de Laforest et aux procédés qui agissent dans le même sens. Mais je me hâte de reconnaître que l'opération de M. Reybard peufrsouvent remplir l'indication, et que la science sera redevable à notre Confrère lyonnais d'un procédé fort ingénieux. »

Je demande grâce, Messieurs, pour ces trop longues citations faites à propos d'une question d'étiologie et du récit d'un cas particulier.

Je ne quitterai pourtant pas ce chapitre, Vétiologie, sans vous faire remarquer que les trois dernières espèces de tumeurs lacrymales, admises par M. Béraud, ne sont, au point de vue de ma classification, que des variétés déterminées soit par l'altération anatomique, soit par le mécanisme de l'affection. C'est ainsi que la tumeur lacrymale, par développement d'un follicule du sac, n'est peut-être, dans certains cas, qu'une sorte d'acne' interne, si je puis m'exprimer de cette manière. C'est encore ainsi que les deux dernières espèces de notre Confrère, celles qui résultent d'une adhérence valvulaire, peuvent être considérées comme n'étant que le résultat d'un accident. Il leur faut, à toutes trois, une cause première, une cause continente. Je suis bien loin d'ailleurs de prétendre qu'au point de vue du traitement opératoire, les distinctions admises par M. Béraud ne soient pas d'une grande utilité.

Ce que je viens de vous dire, Messieurs, n'est qu'un exorde à l'étude du traitement, mais je m'arrangerai de manière à ce que le portique soit la plus grande partie de mon édifice bien imparfait.

Le traitement est, pour moi, médical ou chirurgical.

Médical, il se base sur l'étiologie, et consiste principalement dans l'emploi, suivant les cas, de médicaments antiphlogistiques et de médicaments antidiathésiques; ces derniers peuvent agir à l'égard de la tumeur lacrymale, soit comme moyens prophylactiques, soit comme moyens curatifs.

Je laisse de côté le cancer, trop redoutable adversaire, pour que nous cherchions beaucoup à nous mesurer avec lui.

Dans la partie chirurgicale du traitement, je vais vous parler du cathétérisme et dire un mot de quelques autres procédés.

Le cathétérisme, je n'ai pas besoin de le dire, se fait par en haut et par en bas. Par en haut, il permet des injections , c'est-à-dire des lavages qui sont simples ou médicamenteux. Par en bas, il explore, désobstrue, il modifie la vitalité des parties, il permet des injections liquides et des injections solides, — si l'on peut désigner par ces deux derniers mots l'introduction de corps solides médicamenteux, — il sert à faire des cautérisations ; il tend à effectuer des dilatations, etc.

Pour bien pratiquer le cathétérisme par en bas, il faut avoir des sondes de différentes formes. Je vous en présente ici divers échantillons. De même qu'un serrurier, — permettez-moi cette comparaison triviale, — n'ouvre pas toutes les serrures avec un seul et môme crochet, le chirurgien ne doit pas avoir la prétention de pénétrer avec un seul instrument dans un canal qui, indépendamment des diversités decontexture du vestibule nasal par lequel on doit pénétrer, présente, suivant les individus, suivant les âges et suivant beaucoup de circonstances pathologiques, des différences dans la forme et dans les dimensions. Toutes ces sondes m'ont été fort utiles pour les recherches que j'ai faites sur le cadavre. Au moyen de l'un ou de l'autre de ces petits instruments et par quelques tâtonnements je pénétrais dans presque tous les canaux nasaux. L'habitude me permettait en outre de sentir, de toucher, pour ainsi dire, par l'intermédiaire de l'instrument, ce qui se passait près de son extrémité libre. J'ai exploré de cette manière les divers états des canaux d'une multitude de cadavres.

Quant au procédé opératoire elassique, voici comment j'en fais la démonstration aux élèves sur le sujet.

Je me sers d'une sonde Gensoul modifiée de façon, 1° que les courbures combinées de la portion libre, à l'exception de la grande courbure, soient peu prononcées, et que la portion qui existe entre cette grande courbure et le bout de l'instrument soit un peu moins longue que de coutume ; 2° que le manche, à peu près cylindrique et non lisse, puisse aisément exécuter entre les doigts et sur son axe des mouvements de rotation (1).

J'admets dans ce cathétérisme quatre temps élémentaires. J'ai l'habitude de dire aux élèves qui l'étudient sous ma direction, qu'il est comparable à un mot composé de quatre syllabes, chaque temps représentant une de ces syllabes; j'ajoute qu'il faut d'abord apprendre à épeler ce mot, et qu'on doit ensuite en réunir les syllabes deux à deux, trois à trois (mais toujours, bien entendu, dans leur ordre progressif ou rétrograde) jusqu'à ce qu'enfin on parvienne à les exécuter tous et facilement sur des sujets divers et de chaque côté. C'est ainsi qu'après avoir introduit la sonde je la retire un peu pour faire exécuter le dernier temps, puis un peu plus pour faire exécuter ensemble les deux derniers temps, puis encore davantage, afin que l'initié puisse réunir les trois derniers temps sous les auspices de l'initiateur. Enfin, l'élève exécute toute l'opération, lit couramment le mot, — pour reprendre ou suivre ma comparaison, — et s'exerce à le répéter en entier pendant quelques minutes, le jour môme, le lendemain et les jours qui suivent. Il est rare qu'un élève, après une séance d'une demi-heure le premier jour, et une répétition de quelques minutes dans chacun des deux ou trois jours suivants, il est rare, dis-je, que cet élève ne soit pas à môme d'accomplir aisément cette petite opération trop négligée, et qui est peut-ôtre aussi utile qu'elle est délicate.

En supposant que j'opère sur le vivant, je me place ordinairement en face du sujet : un peu à droite, pour exécuter l'opération du côté droit, et je liens alors

(1) Il est bien entendu qu'en disant cela je montrais mon instrument.

l'instrument de la main droite; un peu à gauche, pour exécuter l'opération du côté gauche', et je tiens alors l'instrument de la main gauche. Mais sans être ambidextre etsans s'astreindre scrupuleusement à la position que j'indique, on peut notamment opérer de la main droite et du côté gauche, en se plaçant de môme que pour opérer du côté droit, ou bien tout en l'ace à côté du sujet. On peut encore à la rigueur prendre toute autre position; l'essentiel est de faire agir l'instrument comme je vais l'indiquer.

Voici mes quatre temps très-succinctement expliqués :

Je suppose lïopération pratiquée du côté droit, et par conséquent aussi de la main droite. Je tiens l'instrument loin de l'extrémité libre, c'est-à-dire par le manche et comme une plume à écrire, ou bien comme un marteau.

Premier temps ou mouvement préliminaire. — J'introduis le bec, c'est-àdire toute la portion courbe de l'instrument, dans la fosse nasale qui correspond au côté de l'opération, et je placte ce bec de façon que la concavité de sa courbure générale (cette courbure est mixte ou combinée, c'est-à-dire composée de trois courbures, deux petites qui sont extrêmes, et une moyenne considérable, lesquelles n'existent pas dans le même sens) tende à s'appliquer, aussi exactement que possible, contre l'union de la paroi inférieure ou plancher avec la paroi externe de la fosse nasale (1).

Deuxième temps ou mouvement de cuiller. — C'est un triple mouvement ou un mouvement combiné de bascule, de progression et de rotation de l'instrument sur son axe, par lequel on fait comme si l'on voulait -ramasser; on tend à ramasser, pour ainsi dire, l'union de la paroi inférieure avec la paroi externe de la fosse nasale.

Troisième temps ou mouvement de repère. — C'est un mouvement de retraite, ou mieux un mouvement de vient et quelquefois de va et vient, par lequel on constate la petite arête qui est en avant de l'orifice inférieur du canal nasal, et derrière laquelle on fixe ainsi la pointe de l'instrument.

Quatrième temps ou mouvement définitif. — C'est un double mouvement de bascule en bas du manche de l'instrument et de progression du bec, progression qui se fait, bien entendu, par un déplacement de totalité de l'instrument dans la direction du canal nasal, double mouvement par lequel ce bec arrive dans le sac.

Encore quelques mots, Messieurs, sur d'autres moyens opératoires et j'ai fini.

Procès a été trop bien fait à la canule par M. Béraud, dans son Mémoire et ici, pour que j'aie rien à dire de ce petit instrument.

Je n'insisterai pas non plus sur la méthode de M. Reybard, que j'ai trouvée presque tout au long dans Saint- Yves, et même dans d'autres auteurs beaucoup plus anciens.

J'arrive à l'oblitération du sac, méthode si bien à la mode aujourd'hui, que plusieurs en revendiquent, je ne dis pas la priorité d'invention, mais la priorité de résurrection. Je n'ai point assez étudié la question, au point de vue historique surtout, pour ne pas craindre de commettre, à mon grand regret, des erreurs et des injustices en la débattant devant vous; mais je puis protester de mon désir ardent, partagé, je le sais, par chacun des membres de notre Société, de voir toutes les opinions se produire dans cette enceinte, à cette tribune, dont l'accès est libre à quiconque à des droits à faire valoir, ou des idées à promulguer.

(1) Ces détails techniques sont aussi faciles à comprendre, quand on se trouve auprès d'un cadavre et qu'on a l'instrument sous les yeux, que difficiles à expliquer par la parole ou par la plume.

Bref, la méthode et les procédés paraissent bons dans certains cas. Mais, dira-t-on, pour faire cesser l'affection, vous supprimez l'organe et la fonction. Qu'importe, si la suppression de l'organe et de la fonction ne comporte aucun danger, n'implique aucun inconvénient grave? Les voies lacrymales, — depuis les points lacrymaux jusqu'aux fosses nasales, bien entendu, — ne sont pas, sans doute, d'une bien grande utilité dans l'homme. Le sein, pour citer un exemple analogue, est-il bien indispensable dans le sexe mâle?

Le fait est qu'après la destruction du sac lacrymal, les larmes ne doivent pas tarder à devenir moins copieuses, et, par suite, moins importunes sur la joue.

Puisque j'en suis à parler des larmes, je vais m'arrêter à deux phénomènes contradictoires, mais seulement en apparence, que je trouve signalés dans les auteurs, et dont on n'a pas donné, peut-être, de chacun une explication claire et juste. Tantôt, dit-on, chez ceux qui ont une tumeur lacrymale, le sac se remplit pendant le jour, tantôt il se remplit pendant la nuit. N'est-il pas probable qu'il s'agit là de deux cas différents de tumeur lacrymale?

La tumeur se remplit-elle pendant le jour? C'est qu'elle est formée par les larmes qui ne sont sécrétées que le jour, c'est-à-dire que Vœil ne dort pas. Peutêtre aussi des larmes sécrétées nuitamment s'écoulent-elles durant la nuit, suivant une explication donnée par M. Béraud, à la faveur d'une valvule qui s'abaisse?

La tumeur, au contraire, se remplit-elle presque exclusivement pendant la nuit, n'est-ce point parce qu'il s'agit d'une tumeur inflammatoire ou diatiiésique qui sécrète de la matière pendant la nuit, sans qu'aucune pression, aucun mouvement, aucun mélange de larmes, vienne en provoquer, ou tout au moins en favoriser l'écoulement?