INTRODUCTION

Il nous a paru à propos de réunir dans un seul volume ces deux petits traités indépendants.

La Percussion et la Palpation, mettant en œuvre des sens différents, se complètent l’une par l’autre si même elles ne sont solidaires.

Toutes deux rentrent dans la classe des modes d’exploration médicale ou le principal rôle appartient à la sagacité de l’observateur et où aucun appareil mécanique ne saurait se subsiituer aux informations que des sens bien excercés lui fournissent. Un simple apprentissage fait au hasard ne suffit pas si prolongé qu’il soit, il faut procéder méthodiquement. ^

Ce sont les règles qui président d’abord à l’éducation des sens du tact et de l’ouïe et ensuite à leur emploi pour la recherche clinique, que nous avons exposées ici de notre mieux.

Cil. LASÈGUE. — J. GRANCHER.

ÏICHSIfillI DI LA PALPATION

Par le Professeur Ch. LASÈGUE

La palpation peut être utilisée pour l’exploration chirurgicale ou médicale. C'est cette dernière seule que nous avons en vue.

L’auscultation recourt exclusivement aux phénomènes auditifs. La percussion prend son point d’appui sur les mêmes données auditives, mais elle profite des indications secondaires que lui fournit le palper. 11 est impossible en effet de percuter sans noter, en même temps que le son obtenu, la consistance, l’élasticité, la résistance des parties sonores, ne fût-ce qu’à titre de notion complémentaire.

Le palper met en œuvre un seul sens, celui du toucher; mais il utilise accessoirement les données fournies par la percussion. C’est en faisant ainsi miroiter les sensations et les perceptions qu’elles provoquent, qu’on arrive à multiplier les facettes et à perfectionner la recherche.

La palpation vraie n’a lieu qu’à une condition*

c’est que l’objet destiné à l’examen puisse être saisi entre le pouce et l’index de l’observateur. Tel est le cas pour une articulation, celle d’une phalange par exemple, qu’il est aisé de soumettre à la préhension. Toute autre opération tactile est relativement imparfaite.

La tactilité exige un manuel opératoire que nous pratiquons tous plus ou moins consciemment. 11 consiste à multiplier et à faire varier à la fois les points de contact. Si vous donnez à un homme dont les yeux sont tenus fermés, un corps de petite dimension et si vous lui demandez d’en déterminer la nature à l’aide du seul toucher, il exerce une série de manœuvres instinctives, de succussions du pouce et de l’index, se répétant avec une agilité insatiable sur toutes les faces du corps interposé, jusqu’à ce que la forme de l’objet soit affirmée. Le problème semble assez attrayant pour que tout homme qui se prête à l’expérience témoigne d’une satisfaction au moment où il vient de le résoudre.

La palpation du second ordre a lieu par l’apposition des doigts, sans préhension : elle donne la notion de la surface plutôt que celle de la forme. Comme la sensation, la perception est défectueuse.

Dans ce second mode auquel le nom de toucher s’appliquerait mieux que celui de palper, on doit

TECHNIQUE DE LA PALPATION, se rapprocher autant que possible des procédés du palper, c’est-à-dire effectuer une série de secousses imprimées par les doigts de l’observateur à l’objet mobile ou immobile dont il veut tracer les contours. Le toucher avec la simple application de la main promenée doucement en remplaçant la succussion par un frôlement , ne donne pas de résultats utiles quand il s’agit de la limitation des organes.

Plus on fait concourir de constatations sensorielles dans un examen clinique, plus on a de chances d’arriver à la vérité.

Le sens de l’ouïe, mis en œuvre par la percussion est un auxiliaire du palper, comme le palper, suivant qu’on intervertit l’ordre des facteurs, devient le complément de la percussion. Les deux modes d’exploration sont d’autant plus efficaces qu’ils sont isolés l’un de l’autre par une analyse méthodique, au cours du même examen.

Le sens de la vue intervient avec plus d’autorité que celui de l’audition. Les notions qu’il fournit sont rapidement acquises, saisissantes et trompeuses à l’occasion. Il est prudent de n’y recourir qu’avec réserve et après s’être garanti contre les causes d’illusion qui résultent surtout de l’éclairage.

S’il est avantageux de multiplier les données

empruntées aux. sens, on ne doit pas oublier qu’en faisant agir un appareil sensoriel à l’exclusion des autres, on obtient son maximum d’acuité. En profitant, dans la mesure du possible, de cet axiome banal, je conseille au médecin de fermer les yeux pendant la palpation, quitte à recourir ensuite aux indications que peut ajouter l’examen visuel.

Le précepte est si bien justifié que nous y obéissons tous instinctivement.

La posture de l’observateur est de première nécessité pour assurer l’exactitude de la palpation. Les chirurgiens supérieurs aux médecins en ce qui concerne le palper, nous donnent, sous ce rapport, des exemples dont on ne saurait trop profiter.

L’observateur ou l’expérimentateur, comme on voudra, doit d’abord régler la position du malade, non seulement suivant la nature de la région où il entend exercer le palper, mais aussi conformément aux notions qu’il espère en obtenir. La première condition pour trouver est de savoir précisément ce qu’on cherche.

En second lieu, il doit se placer lui-même, comme on dit vulgairement, au mieux de ses intérêts. Debout, jamais assis, se maintenant par l’écart des jambes, sur une base solide, libre de ses mouvements peu étendus, mais d’autant plus délicats. L’opération est à renouveler à plusieurs

reprises, en contrôlant chaque fois les résultats obtenus et en faisant varier les détails de l’examen.

On comprend que le palper de chaque région commande des précautions particulières : je les rappellerai au fur et à mesure des indications techniques.

Les perceptions visuelles succédanées du palper, prennent une importance exceptionnelle quand on peut les fixer par la méthode graphique, malheureusement impossible à appliquer dans un grand nombre de cas. Il en sera traité plus longuement à propos de la percussion, en spécifiant les conditions où il sera permis d’v recourir.

La méthode graphique appliquée aux examens médicaux tend à prendre de plus en plus d’extension. Si elle s’effectue à l’aide d’instruments compliqués, elle reste à l’usage des laboratoires et n’entrera jamais, quoi qu’on fasse, dans la pratique courante. Si elle se borne à dessiner surplace les contours des objets suivant la méthode magistralement inaugurée par Piorry, ses applications sont précieuses mais limitées. Si enfin elle aboutit à des figurations schématiques, elle est encore appelée à rendre d’énormes services, à la condition que l’observateur se contente, comme pour les affections de poitrine d’un à peu près, sans viser à l’exactitude.

On verra dans la suite de cette technologie, quelle part il est possible et préférable de lui réserver.

Après ces courts prolégomènes, je passe du général au particulier. La seule division pratique me paraît être fournie par les régions anatomiques auxquelles la palpation doit être appliquée sous des formes et par des méthodes spéciales. Les organes afférents à la région et contenus dans son périmètre représentent autant de subdivisions.

Tête. — Le palper du crâne et de la face, presque inusité, fournit, lorsqu’il est pratiqué dans certains états pathologiques, des informations importantes.

Il s’agit moins de s’assurer des dimensions de la tête, que de sa conformation. Sur le volume du crâne en rapport, soit avec l’intelligence normale, soit avec les insuffisances ou les perversions cérébrales, nous ne savons rien. Il est acquis que ni la macrocéphalie, ni la microcéphalie, aux degrés moyens, n’impliquent fatalement l’idiotie, bien qu’elles se rencontrent chez un certain nombre d’idiots ou d’imbéciles. L’anomalie de volume dans les conditions extrêmes n’exige pas l’intervention

du toucher tant elle est -visible ; dans les états moyens, il est jusqu’à présent impossible d’en tirer des déductions utiles.

Le mode de conformation envisagé en bloc ne fournit pas de données mieux applicables. Les compensations peuvent suffire à établir l’équilibre en assurant au cerveau, à peine dévié, l’espace nécessaire à son développement et à son fonctionnement réguliers.

Limitée au point de vue pratique, l’étude de la déformation du crâne se réduit à celle de l'asymétrie. Là les indications sont essentiellement applicables à la pathologie et, comme elles passent le plus souvent inaperçues faute de recherches, j’y insisterai avec quelques détails.

Le but est de reconnaître d’abord le plus ou moins de parité des deux moitiés latérales de la tête et de la face, et, cette première donnée bien établie, d’en déduire la configuration de la base du crâne., inaccessible, pendant la vie, à notre investigation : c’est en effet la base du crâne qui décide des états et des aptitudes pathologiques. L’étude de cette région reste toute à faire.

Le palper des parties tangibles de la tête renseigne sous réserves, sur la disposition des os de la base et c’est déjà beaucoup à défaut d’une constatation directe impossible. Cette information ne

s’obtient qu’en associant, dans l’examen, le crâne et la partie supérieure de la face.

Les procédés de mensuration, les méthodes employées pour obtenir le schème linéaire des saillies ou des dépressions sont défectueux, non seulement parce qu’ils ne donnent pas ce qu’on attend d’eux mais parce qu’ils affichent une mensongère exactitude. On a proposé de se servir d’un appareil à l’usage des chapeliers, et qui se compose d’une série de touches mobiles s’adaptant sur les saillies et les enfoncements du crâne et en conservant l’empreinte ou plutôt le tracé. Cet instrument excellent pour les chapeliers ne convient pas aux médecins. Force est de se borner au palper, malgré ses imperfections.

Quand on est persuadé, comme je le suis, que la conformation du crâne devient presque indifférente si on n’examine en même temps celle de la face, on n’a plus à se défier des prétendus procédés exacts, puisqu’on n’a aucun moyen d’v recourir.

Cette palpation exige une assez longue habitude; moins elle est aisée, plus il importe d’en préciser la technique.

Tout d’abord, faire concourir le sens de la vue et celui du toucher, le second confirmant ou rectifiant le premier, après avoir dressé d'avance la carte muette qu’il s’agit de remplir.

A. Examen visuel . — 1° Région frontale, saillie des deux bosses frontales. Faire renverser au malade la tête en arrière, de manière à ce que les contours du front se dessinent horizontalement au lieu d’être verticaux, comme dans la station habituelle — comparer les saillies droite et gauche.

2° Région temporale : la tête étant droite, comparer la distance de la ligne médiane du front au point d’insertion de chaque oreille après avoir repoussé les cheveux en arrière.

3° Région sourcilière. Examiner la position relative des deux sourcils, voir si l’un est plus élevé que l’autre, s’il est plus oblique.

4° Région malaire. Saillie apparente des deux pommettes ; faire varier l’éclairage et de préférence placer le malade en face du jour ; établir la direction moins significative de la bouche d’abord tenue immobile et ensuite soumise aux divers mouvements que provoquent le^ rire, l’action de parler, de siffler, etc.

Les parties molles qui viennent d’être énoncées, traduisent souvent l’état de l’ossature sous-jacente, mais ce renseignement n’a qu’une valeur secondaire. Des conditions diverses et multiples, nerveuses, musculaires, dentaires ou autres peuvent en effet compromettre la symétrie des parties molles du visage, surtout dans sa moitié inférieure.

5° Bouche. Faire ouvrir largement la bouche, maintenir la langue avec un abaisse-langue si le malade n’est ni habile, ni docile. Conslater la direction perpendiculaire ou oblique du raphé médian, la conformation de la voûte, et la direction de l’arc dentaire supérieur, le seul dont on ait à tenir compte, dévié ou non à droite ou à gauche. Le toucher est supérieur à la vue à cause des difficultés que présente l’éclairage de la bouche, lorsqu’au lieu d’envisager les surfaces, on veut constater la forme de la cavité palatine.

6“ Pharynx. La palpation digitale du pharynx, dans toutes les affections de l’arrière-gorge, est indispensable et facile à pratiquer. On s’en abstient dans la crainte de provoquer des efforts de vomissements et on a doublement tort : d’une part on se prive d’une information importante, de l’autre on s’excuse par une appréhension sans fondement.

Le manuel opératoire consiste à mouiller son doigt en le trempant dans de l’eau froide, à l’introduire à l’angle externe de la bouche, à lui faire suivre l’arcade dentaire, à l’insinuer ainsi doucement jusqu’aux amygdales et au delà, à l’écarter doucement de l’amygdale pour atteindre la courbe du voile du palais jusqu’à la luette. En employant l’index de la main droite pour le côté droit celui de la main gauche pour le côté

gauche du malade, en procédant lentement, on ne détermine même pas de nausée.

En revanche on s’assure de la consistance des parties, de leur sensibilité et de leur contractilité dont la vue ne rend qu’un compte très imparfait.

7° Oreilles. Constater leur écartement, à partir de l’angle externe de chacun des deux yeux ; voir si la distance est égale des deux côtés. Cette mensuration pratiquée avec un compas serait trompeuse faute de tenir compte de la convexité des tempes.

B. Examen tactile. — 1° Région frontale. Il importe de se servir simultanément des deux mains en imitant les procédés de la préhension, c’est-àdire en multipliant et en variant les contacts des doigts avec l’objet. Les premiers essais semblent peu encourageants, mais on arrive vite à apprécier la saillie relative des deux côtés, soit qu’on ail préalablement eu recours à la vue, soit qu’on n’en fasse usage qu’après le palper.

On ne doit pas oublier qu’à côté de la bosse la plus saillante existe, au centre du front, une dépression plus accusée. C’est le plus souvent du côté droit que la saillie frontale s’exagère.

2° Région temporale, même manuel opératoire, mais cette fois en s’aidant simultanément de la

vue. La constatation est plus délicate à cause de la distance qui sépare les points à examiner. Il est constant, que plus les mains de l’observateur sont écartées, plus il lui est difficile de mesurer comparativement le volume des objets palpés. Si le fait n’était avéré l’expérience la plus simple permettrait de s’en rendre compte.

La saillie asymétrique d’une des deux tempes peut consister, ou dans une sorte de bosse temporale semi-sphérique, ou dans une élevure qui partant du front se continue presque en ligne droite avec le pariétal du même côté, lui-même proéminent. Dans ce dernier cas l’oreille devient ou semble plus saillante.

3° Région malaire. Ici la vue rend peu de services et, à moins d’une grande habitude et d’une égale défiance, on risque d'arriver à des conclusions erronées.

Le palper se pratique de deux façons, ou, comme je l’ai indiqué précédemment, par la simple apposition des mains, ou par un procédé plus décisif, le seul qu’il convienne de décrire pour éviter les redites.

De quoi s’agit-il ? Non pas de constater la saillie de l’os malaire ou sa dépression, mais de rechercher jusqu’à quel point elle se rattache à la configuration du crâne et de sa base. En soi, la

forme de l’os malaire dépourvue d’intérêt pour le pathologiste en aurait tout au plus pour le sculpteur.

Il faut donc prendre deux points de repère, l’un sur la face, l’autre sur l’apophyse mastoïde recouverte par une couche peu épaisse de parties molles et qui se prête ail mieux à cet examen. En appliquant le pouce en avant sur la dépression malaire, à la limite supérieure de l’apophyse montante du maxillaire, en appuyant l’index sur la saillie mastoïde, on détermine l’écart qui les sépare l’une de l’autre. Si la distance ainsi reconnue est égale des deux côtés, c’est qu’il n’y a pas d’asymétrie ou que la saillie exagérée d’un des deux os malaires est une malformation sans valeur.

A ce processus opératoire grossier en apparence, on essaierait inutilement de substituer des mesures précises : je l’ai tenté avec une sincère persévérance et j’ai dû y renoncer, Pourquoi d’ailleurs éliminer les procédés qui imposent au médecin une sorte d’apprentissage? N’est-ce pas affaire de culture et d’éducation techniques ? Celui qui s’est exercé à un mode de palpation est bien près de devenir habile à tous les autres.

La démonstration se simplifie en se référant à la base d’un crâne détaché. Supposons une ligne passant par la suture médiane de la voûte palali-

TECHNIQUE DE LA PALPATION, tine et se poursuivant jusqu’à la crête occipitale; supposons une ligne transversale menée de l’une à l’autre apophyse mastoïde, on aura quatre angles droits (fig. 1).

Si une des apophyses mastoïdes dévie, non

seulement il se produira deux angles aigus et deux angles obtus, mais la base du crâne aura obéi à un mouvement de rotation qui rompra la symétrie. La figure 2 donne l’aspect d’une de ces déformations infiniment variables, et se comprend sans légende.

L’écart entre la bosse frontale ou entre l’apophyse montante au niveau du trou sous-orbitaire

la

et l’apophyse mastoïde correspondante augmente d’un côté et diminue de l’autre. Le pouce appliqué en P et l’index en 1 fournit une mesure plus exacte qu’on ne se l’imagine, avant de l’avoir expérimenté, de cette distance inégale.

11 en sera de même le pouce étant appliqué en P', c’est-à-dire sur la bosse frontale et l’index

en 1 au-delà de l’apophyse mastoïde. Les dessins purement schématiques ci-dessus rendent l’asymétrie plus sensible en excédant la vérité; l’écart maximum est réellement d’un centimètre au plus. Faut-il rappeler que les déformations presque extrêmes ont seules une signification pathologique, aucun crâne et surtout aucune base de crâne n’étant d’une symétrie irréprochable. Préparées peut être dès la vie fœtale, les malformations s’accusent et se fixent après la consolidation définitive de la tête.

Le palper de la tète (face et crâne) se refuse à tout essai graphique. On peut, comme je viens de le faire, composer des schèmes hypothétiques qui servent d’aide-mémoire, mais qui ne donnent ni la configuration exacte, ni la mesure des parties. Qu’on n'oublie pas qu’il s’agit d'opérer sur des êtres vivants.

Ces détails techniques sembleraient souvent puérils, au moins exagérément minutieux, si je n’indiquais sommairement à quelles conclusions pathologiques conduit l’étude de la déformation asymétrique du crâne et de la face.

Tout d’abord, une des formes, la plus commune la plus franche, de l’épilepsie, celle qui apparaît vers l’âge de la puberté ou après sa première évolution, est caractérisée par cette asymétrie qui n’en est pas seulement le signe mais qui doit en être réputée la cause.

L’asymétrie crânio -faciale n’a pas l’épilepsie pour conséquence obligée.

Elle peut déterminer des troubles cérébraux divers. On la retrouve dans certaines espèces d’imbécillité ou d’idiotie, d’arrêt de développement intellectuel ou de perversions tantôt délirantes, tantôt vicieuses sans délire, mais avec une infériorité totale ou partielle de l’intelligence et des sentiments.

Elle peut avoir pour effet, l’aptitude à contracter des affections cérébrales de l’adolescence ou de l’âge adulte.

Indifférente chez l’enfant si même on la constate aux premières périodes de la vie, elle n’a de signification médicale qu’après l’achèvement de la consolidation osseuse.

Aucun médecin appelé à donner des soins à un malade souffrant d’accidents cérébraux ou de troubles nerveux d’origine centrale à type chronique, n’a le droit de se dispenser de l’examen par le palper du crâne et de la face.

Les déviations asymétriques des parties molles, si bien étudiées par Morel dans son traité des dégénérescences, n’occupent, dans cette constatation, que la seconde place ; la première est réservée aux vices de la configuration osseuse.

Ces déformations sont surtout utiles à noter par la comparaison des deux côtés l’un avec l’autre et par conséquent en vertu du défaut de symétrie. Les déformations en masse, à moins d’être extrêmes, ne fournissent pas, jusqu’à meilleur informé, matière à des déductions médicales.

Enfin tout vice de conformation, même asymétrique du crâne, qui n’a pas entraîné une déviation parallèle des os de la face, échappe à une interprétation pratique.

Thorax. — Le palper s’exécute avec les deux mains, en s’assujettissant aux règles que j’ai déjà énoncées et qui varient suivant les régions à examiner et suivant le but qu’on se propose.

1° Constater la configuration des parois thoraciques. Sont-elles symétriques et en cas d’asymétrie quelles sont leurs formes et leurs dimensions comparatives?

Des appareils divers de mensuration ont été construits sur des donnés ingénieuses, mais aucun n’est entré dans la pratique. Leur défaut commun est toujours de donner une section linéaire au point maximum de dilatation. On ne saurait répéter les coupes de centimètre en centimètre sur la hauteur du thorax ; or s’il existe quelque part une compensation, elle échappe à l’instrument : le moulage seul pourrait donner la configuration d’ensemble, mais il est impossible pour cent raisons inutiles à mentionner.

La mesure de la capacité pulmonaire n’a rien à voir ici, puisque les chiffres plus ou moins exacts que donne la spirométrie comprennent les deux côtés. Force est de se contenter d’à peu près et de se rapprocher le plus possible de l’exactitude en s’exer-

çant à acquérir l’habileté manuelle nécessaire.

Si on prend entre les deux mains largement apposées, la paroi antérieure et la paroi postérieure du thorax, à droite et à gauche, il se produit entre les deux mains ainsi appliquées un écart plus ou moins grand. Mesurer cet écart de manière à ne pas se tromper est chose réalisable à la condition qu’on en ait acquis la suffisante habitude.

L’observateur inexpérimenté doit se méfier de certaines causes prévues d’erreur. Placé à la droite du malade, il incline à trouver le côté gauche dilaté et réciproquement. Cette sensation illusoire se corrige vite et mes élèves après une dizaine d’essais n’ont plus à s’en défendre.

Le palper se fait de haut en bas en commençant par la région sous-clavière et sous-épineuse et en descendant vers la base. Les seins chez la femme, ne sont pas un empêchement. L’apposition des mains se fait alternativement d’un côté à l’autre, soit en se déplaçant de droite à gauche, soit sans se déplacer en étendant les bras. Cette mensuration entre les deux mains donne les dimensions relatives du thorax, d’avant en arrière, les seules que nous puissions recueillir par n’importe quelle méthode, il est évident que si la poitrine est élargie dans le sens antéro-postérieur d’un des deux côtés, c’est qu’il y a eu un aplatissement des côtes dans la ré-

gion sous-axillaire. Réciproquement lorsque la poitrine a perdu de son diamètre antéro-postérieur, les côtes sont devenues plus saillantes latéralement. Un simple schème rendrait la compensation évidente.

Chaque côté du thorax examiné séparément représente une façon de cône ayant son sommet à l’ apex j mdmonis, mais esquive toute description géométrique. Le palper doit se renouveler sur les divers points, s’abandonner et se reprendre. Là encore c’est par une série de succussions non plus des doigts mais des mains qu’on arrive à la notion, et j’affirme que tout étudiant même après un court exercice devient habile à cette pratique.

Les incurvations de la colon ne vertébrale, depuis la gibbosité la plus tortueuse jusqu’aux moindres inflexions, se traduisent forcément par des déviations du thorax. Il est moins aisé que ne le croyent ceux qui n’y ont jamais porté leur attention, d’établir le rapport entre les flexions du rachis et les déformations thoraciques. D’autre part, toute déformation sérieuse du thorax peut avoir son retentissement sur la colonne vertébrale qui s’incline plus ou moins et dans un espace plus ou moins étendu, suivant le nombre des côtes qui ont pris part à la déformation.

Le palper du|thorax doit donc être complété par celui de la colonne vertébrale, dont la direction est elle-même souvent délicate à déterminer. Sans avoir là de préceptes particuliers à donner, je conseille d’utiliser non seulement le palper mais la vue aidée par la graphique. En marquant avec le crayon chaque apophyse épineuse on reconnaît les déviations latérales. En appuyant la main droite sur le sternum et la gauche sur les apophyses, et en les faisant marcher toutes deux face à face, on acquiert une idée presque exacte du plus ou moins de cyphose.

Le thorax étant la seule caxité osseuse à parois largement et incessamment mobiles, ce ne serait pas assez de s’assurer de sa conformation et de ses dimensions, si on ne se les représentait pendant la dilatation par soulèvement et pendant la conslriction par abaissement des côtes.

Le plus ou moins d’ampliation de la poitrine pendant l’inspiration, le degré de rétraction pendant et après l’expiration ne sauraient être omis ; la palpation à l’aide des deux mains est encore le seul procédé pratique. Dussent les appareils enregistreurs recevoir le complément de perfection qu’ils attendent, ils ne sont et ne seront pas à l’usage du médecin qui se désintéresse vite des rigueurs mathématiques dont il ne trouve pas l’application.

Etant constaté qu’un côté se dilate notablement i moins que l’autre par l’inspiration , c’est un renseignement utile, mais de second ordre, et qui ■vient s’ajouter aux autres sans faire preuve à lui seul.

L’asymétrie thoracique beaucoup plus diverse que celles du crâne et de la face est ou congénitale, ou secondaire et dépendant d’une déviation vertébrale, ou primitive et provoquée par une maladie des organes compris dans la cavité thoracodiaphragmatique. Elle ne se réduit pas à des changements de forme insignifiants, sans quoi le palper vague que je recommande serait au-dessous de la tâche.

Congénitalement ou à la suite de lésions pulmo- : naires de la première enfance, le défaut de symétrie s’accuse au thorax, avec évidence.

La gibbosité a pour conséquence des anfractuosités des côtes et du sternum qui repoussent tout i calcul.

Les affections du cœur, du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, etc., se traduisent, même chez l’adulte, par des déformations thoraciques moins apparentes, mais non moins réelles. Pour la pleurésie personne n’en doute, pour l’emphysème énorme non plus, mais la plieumonie, la bronchite unilatérale, la tuberculose, n’échappent f

pas à la loi. J’affirme, sans en exagérer la valeur, que la conformation du thorax fournit toujours une information supplémentaire et précieuse.

En dehors des maladies actuelles, elle témoigne de certaines maladies passées. Laënnec l’avait bien compris quand il a, par une exception unique, ho-

Fig. 5 et 6.

noré d’un dessin la rétraction des parois de la poitrine à la suite de la pleurésie. 11 n’a pas suivi sur cette donnée, mais je n’en crois pas moins utile de reproduire ici la figure insérée à la suite de son Traité de l' auscultation, ne fût-ce qu’à titre de document historique.

Je mets en fait que le palper bien fait du tho-

rax permettra souvent d’affirmer l’existence d’une i pleurésie antérieure, de déterminer le côté où elle s’est produite et d’estimer les défectuosités respiratoires qu’elle a laissées à sa suite.

Pour qui sait quelles difficultés la pleurésie I guérie apporte à l’auscultation pulmonaire, et ce sont les plus graves de toutes, le renseignement n’est pas sans valeur.

L’asymétrie thoracique n’est pas seulement un reliquat indifférent ou un symptôme d’une affection accusée par des signes plus décisifs, elle vaut par un côté que je tiens à mettre en saillie, très sommairement.

L’auscultation respiratoire doit, comme je l'ai dit ailleurs (1), viser avant tout et toujours, l’intensité respiratoire sans se limiter aux bruits ad ventices. Que cette intensité, dans la mesure où la sthétoscopie permet de la constater, soit réelle ou illusoire, il n’en est pas moins vrai qu’elle importe au diagnostic. La forme du thorax joue Là un rôle) considérable et les simples ondulations de la cage thoracique suffisent pour faire varier l’intensité apparente delà respiration avec ou sans râles. S’il existe par exemple une asymétrie congénitale ou acquise, le côté de la poitrine bombé ne respirera; pas comme celui qui est aplati.

(1) Technique de l'auscultation pulmonaire.

La règle suivante est à poser : Toutes les fois, qu’au cours d’une affection pulmonaire, vous croyez la percussion utile, n’omettez pas le palper aux points correspondants.

Les vibrations vocales du thorax, au-dessous, eommeimportançe diagnostique, du retentissement de la voix auscultée ne sont bien perçues que par une palpation méthodique. Ne pas se borner à appliquer une main sur la paroi postérieure, mais apposer les deux mains, l’une en avant, .l’autre en arrière de la poitrine et faire varier la pression sur le thorax ainsi interposé, pendant qu’on fait parler le malade.

Les courbes alternantes des clavicules, au môme titre et plus commodément peut-être que les courbes rachidiennes, fournissent un indice précieux des déformations du thorax dont elles suivent les ondulations. Le palper en est à la fois facile et expressif. Toute cette palpation portant sur des contours indécis se refuse aux dessins schématiques.

Le palper du thorax serait incomplet s’il se bornait à l’ossature, il doit aussi s’appliquer à l’appareil musculaire qui intervient dans le jeu de la respiration. Comme je le montrerai plus loin et avec plus de détails à l’occasion du palper des membres, les muscles thoraciques participent aux altérations des organes sous-jacents. Ils tendent

â s’atrophiera des degrés divers, ils perdent une partie de leur puissance contractile lorsque la plèvre ou le poumon sont devenus le siège d’une affection quelque peu durable. Si, comme d’habitude, la lésion est unilatérale, les muscles du côté lésé sont seuls atteints et la modification qu’ils ont subie devient d’autant plus visible que la comparaison s’effectue entre un côté malade et un côté sain.

Le palper doit porter d’abord sur le trapèze, très accessible au toucher, sur les scalènes plus visibles que palpables, sur les pectoraux. Pour le trapèze rien de plus aisé que de constater son amaigrissement, puisque le muscle se prêle à la préhension entre le pouce et l’index. Pour les pectoraux, les soulever avec l’index au niveau de l’aisselle et après avoir ainsi estimé leur résistance, déterminer comparativement leur épaisseur.

Cet examen qui fournit non seulement des indices, mais des signes dans les pleurésies, qui donne presque la date et la mesure de l’épanchement, n’est pas sans importance dans la tuberculisation, dans les broncho-pneumonies chroniques, toutes les fois, en un mot, que la lésion pulmonaire se concentre dans un seul côté ; si elle est bilatéralisée on comprend combien il devient difficile de mesurer l’atrophie des muscles

thoraciques. Mais jamais la lésion n'est au même degré des deux côtés/

Abdomen. — Le palper abdominal trop peu usité malgré son importance, est celui qui comporte au plus haut degré la combinaison des trois sens de la vue (graphique), de l’ouïe (percussion) et du toucher (palpation).

11 exige une délicatesse de main qui, à la façon de toutes les habiletés manuelles, ne s’acquiert que par une longue expérience; avant d’y procéder, la première règle est de bien circonscrire la paroi abdominale molle entre les proéminences osseuses qui la limitent. En haut, le sternum, les côtes. En bas le bassin avec ses saillies diversement accusées. Chez les individus maigres la limitation est aisée ; elle est, au contraire, indécise chez les malades gras.

Je conseille tout d’abord et je recommande expressément aux médecins qui ont souci des examens précis de marquer avec le crayon lithographique, à l’encre, avec le crayon d’aniline, les bords des côtes et ceux du bassin osseux, comme on indique, sur une carte géographique, les arêtes de la terre ferme au bord de la mer, La place du

foie, de la rate, de la vessie ou de l’utérus, quand ils sont accessibles par le palper, ne se déterminent exactement que parce moyen. La figure ci-dessous où les lignes ponctuées représentent celles qu’on trace au crayon, donne une idée de ce dessin schématique préalable.

Fig. 7.

Il va de soi que le malade doit être couché, mais l’horizontalité ne suffit pas et on ne saurait apporter trop de précautions à ce que le décubitus soit d’une correction irréprochable. Ne pas

laisser le corps incliner à droite ou à gauche, ne permettre, sous la tète, qu’un oreiller de petite dimension mais en exiger l’emploi. Le malade couché sans appui sous la tête se trouve dans une posture incommode, inaccoutumée, et d’instinct il se raidit plutôt qu’il n’assouplit son ventre.

La flexion des jambes sur le tronc est une pratique usuelle, mais défectueuse. Les membres inférieurs doivent être étendus sans rigidité. Dans ces conditions minutieusement réalisées, la respiration reste facile et il suffit de quelques paroles d’encouragement renouvelées à l’occasion, pour que le patient se prête docilement à l’examen. La posture non moins essentielle de l’observateur est celle du chirurgien qui cherche la fluctuation, très assurée de manière à garantir le libre exercice des mains,

La recommandation de faire coucher le malade semblerait presque enfantine. En fait, un certain nombre de praticiens, en vertu des mille raisons qui contrarient les investigations médicales, croient pouvoir, à l’occasion, s’en dispenser. C’est une faute lourde. Si on trouve, par exception, quelque intérêt à examiner le malade debout, il faut que cette recherche simplement complémentaire vienne en second lieu.

J’indiquerai les précautions à prendre à propos de chaque mode d’exploration.

Le palper abdominal a pour objet de limiter les organes parenchymateux et consistants contenus dans le ventre, de constater les corps solides ou liquides qui y existe raientpathologiquemenlsoit par rétention des matières contenues dans les cavités gastrique, vésicale, intestinale, soit à la suite d’une production néoplasique. 11 comprend divers ordres de sensations : la rigidité ou la dureté, la tension, la dépression, la fluctuation, la résistance des muscles abdominaux ou leur flaccidité et la rénitence, perception impossible à définir, mais d’une importance capitale.

a. Le foie. Il se limite beaucoup plus rigoureusement par le palper que par la percussion qui donne toujours sur les bords amincis de l’organe une vague sonorité. Pour obtenir la configuration correcte, il faut procéder par une série de secousses digitales en partant de la portion inférieure du ventre jusqu’à ce que le doigt vienne se heurter, à chaque succussion, au bord tranchant. Cette sorte de percussion muette se fait délicatement, plus on appuyé moins on perçoit finement la sensation.

Avec celte méthode employée par un médecin exercé on arrive à la détermination exacte des contours, sauf peut-être dans l’hypocondre droit où la recherche est particulièrement difficile. On dessine le bord inférieur, la place du ligament sus-

penseur, le prolongement du lobe gauche, souvent même la vésicule avec une irréprochable précision.

Ces données doivent être consignées graphiquement et peuvent être au besoin le point de départ de mesures chiffrées en centimètres, exactitude plus apparente que réelle à cause de l’impossibilité de déterminer strictement la limite supérieure du foie.

Il est sans profit de faire varier les positions du malade de droite à gauche. Ces mutations troublent la recherche et n’y sauraient ajouter un élément utile.

La palpation de la surface du foie, après que sa délimitation a été fixée graphiquement, n’offre que peu de difficultés. S’il y a lieu de supposer une diminution, en quelque point, de la consistance du parenchyme, l’investigation devient moins aisée.

Là encore le conseil est de recourir au palper par succussion et non par pression, le] moins recommandable d’ailleurs de tous les procédés d’examen tactile. Les kystes hydatiques du foie sont certaine ment parmi les lésions du parenchyme hépatique la plus indispensable à reconnaître. On a admis l’existence d’un frémissement révoqué en doute par les meilleurs observateurs et que, pour ma part, je ne consens pas à classer parmi les signes palhogno-

moniques. Ne pas confondre avec ce frémissement supposé ou réel, les frottements péritonéaux qui donnent sous le doigt la sensation d’une crépitation plus ou moins intermittente.

Toutes les fois d’ailleurs qu’on cherche à circonscrire parle palper une tumeur molle, kystique, cancéreuse suppurée ou autre, au milieu d’un parenchyme résistant, les illusions digitales sont fréquentes. Il suffit de rappeler le céphalématome qui donne, chez le nouveau-né, des sensations en désaccord avec la lésion et dont il est malaisé de se défendre. De même pour les ramollissements hépatiques. La règle est donc de se défier et de ne conclure que sous réserves à la consistance, la qualité et plus encore à la quantité du liquide réputé fluctuant. Le foie n’est pas, sous ce rapport, une exception, il se conforme à une loi plus générale : ni la palpation ni la percussion n’autorisent au cubage même para peu près du liquide contenu dans une cavité close.

La mobilité du foie si solidement fixé ne se reconnaît au palper qu’à la condition que le lobe droit ait subi une élongation considérable. Dans ces cas, il faut se méfier de diagnostiquer un rein flottant. J’ai réuni plusieurs moulages de foies ainsi partiellement hypertrophiés et qui avaient fourni matière à d’excusables erreurs de diagnostic.

On sait que la palpation simple, par apposition de la main, peut faire découvrir des pulsations hépatiques en rapport, soit avec des lésions cardiaques, soit avec des troubles de la circulation artérielle abdominale.

Le palper de la vésicule biliaire n’offre aucune indication particulière. Il y est procédé par les moyens habituels : le tout est de ne pas l’omettre. Dans toute colique hépatique c’est là que doit être le point de mire. La douleur qui fait défaut à propos de tant d’affections du foie, fournit ici un précieux avertissement. Elle existe presque toujours quand la vésicule est devenue palpable à la suite de coliques hépatiques, et facilite la recherche.

Notons encore le frémissement, indice de péritonites péri-hépatiques, sensation assez variable mais qui n’échappe pas à une habile palpation,

11 va de soi que la percussion, d’une part, et, de l’autre, l’inspection visuelle aideront à la sûreté de l’examen.

Le palper peut avoir encore pour objet de provoquer et de mesurer, dans les limites du possible, la douleur à la pression. Là même, je recommande d’éviter la pression continue, d’appuyer et de soulever successivement le doigt qui comprime. Le malade s'associe à cette recherche qui éveille tout naturellement sa curiosité ; il n’a

3i TECHNIQUE DE LA PALPATION.

pas peur d’être douloureusement atteint puisqu’il sait que la pression ne se prolongera pas, et délivré de la crainte, il apporte plus de liberté d’esprit à l’énoncé de ses sensations.

La palpation donne encore à constater la mobilité non pas du foie en masse, mais de ses prolongements pathologiques. Ainsi quand le lobe droit s’étale sans s’épaissir notablement, qu’il descend au-dessous de la ligne ombilicale et parfois jusqu’à la crête iliaque, en procédant par une série de succussions, on fait successivement monter et descendre la large languette hépatique.

b. La rate. A l’inverse du foie l’organe mousse sur ses bords se prête mal à la palpation qui ne fournit des résultats certains que quand l’hypertrophie splénique a pris d’énormes proportions. Refoul ée plus ou moins dans la fosse hypochondriaque gauche la rate est, dans les mêmes conditions que la portion externe du gros lobe du foie, difficilement limitée.

J’ai essayé sans succès de faire varier les postures du malade. Si on y gagne de donner plus de saillie à l’organe, on y perd en déterminant des contractions involontaires des muscles abdominaux. Qu’on essaye, à titre d’étude expérimentale, de faire porter un malade sur les genoux et sur les mains de façon à imiter momentanément la posi-

tion continue des quadrupèdes et on verra combien la recherche du foie lui-même, pourtant rendu plus saillant, est devenue malaisée sinon impossible.

L’important est de savoir si le volume de la rate excède les dimensions normales; quand il est en deçà, l’organe échappe communément à notre investigation.

c. Les reins. Même observation sauf le cas de rein flottant. La palpation est alors très laborieuse. Tantôt le rein apparaît presque à la surface de l’abdomen, tantôt il semble se porter dans la profondeur, tant il est inaccessible. La mobilité le fait glisser sous le doigt ou c’est par intervalles seulement qu’on réussit à en saisir les contours. Chez les femmes à parois ventrales flasques et maigres on peut, à l’occasion, le saisir entre les doigts, comme une noix dans un sac.

La région rénale postérieure est une des explorations plus familières aux chirurgiens qu’aux médecins : rénitence, empâtement, saillie exagérée. Pour ces examens obscurs, il faut appeler à son aide tous les sens qui peuvent y concourir, la vue, la percussion et le palper.

De la percussion je n’ai rien à dire ici.

La vue ne peut être utilisée qu’avec précaution, La posture du malade au lit exclut tout bon éclairage, il faut donc exiger que le malade soit debout,

la région des reins découverte ; chose facile sans offenser aucune pudeur. Se défier des éclairages obliques où le côté le mieux éclairé semble toujours en saillie, exposer la région à l’éclairage direct d’une fenêtre; pour la même raison, ne pas compter sur l’examen visuel pratiqué à la lumière d’une lampe ou d’une bougie.

En se rappelant que plus la préhension digitale ou manuelle intervient, plus le palper est correct, on déduit de cette loi la meilleure méthode de constat. Une main sera appliquée sur la région lombaire, l’autre sur la région abdominale correspondante et le mouvement de va et vient s’exécutera entre les deux.

L’emploi d’une seule main donne des notions beaucoup moins exactes. Pour cette petite opération, le mieux est que le malade soit assis sur son lit, la station éveillant une contraction musculaire instinctive.

d. La vessie et l'utérus. Pour la vessie comme pour l’utérus, organes globuleux presque sphériques quand ils sont distendus, la palpation doit être pratiquée suivant un mode particulier. 11 ne s’agit plus de limiter des bords insaisissables et qui se perdent dans la profondeur de la cavité abdominale, mais de constater la proéminence.

On y parvient au mieux en promenant la main

à plat sur le bas-ventre, non plus par succussions mais par des ondulations successives.

Pour l’utérus, sauf les cas de distension considérable, je n’admets pas que ce mode de palpation suffise. Il est nécessaire d’y joindre le toucher intravaginal et de faire ballotter, puisque le mot est entré dans l’usage, l’utérus entre le doigt en rapport avec le col et le doigt appliqué à la surface de l’abdomen. On remplace alors le simple contact par une préhension, on substitue à un médiocre palper de surface, la meilleure de toutes les opérations tactiles. Comme je ne cesserai de le redire, on procède à l’aide d’une série de secousses impri- *■ niées à l’organe par les doigts qui se le renvoyent de l’un à l’autre.

Pour la vessie rien de pareil n’est possible, mais dans les cas où il importe d’arriver à la certitude le cathétérisme lève ces doutes.

J’insiste, et les praticiens me sauront gré de cette recommandation, sur la nécessité de palper le ventre et de s’assurer de la plénitude ou de la vacuité de la vessie, toutes les fois qu’on examine un malade atteint d’accidents cérébraux, comateux ou de nature à supprimer la conscience du fonctionnement vésical. L’urination par regorgement trompe les assistants, mais ne doit pas en imposer au médecin.

B. Le cæcum. — La distension cœcale appréciable au palper se présente dans des conditions assez diverses. Comme il est de règle qu’on ne trouve guère que ce qu’on cherche, il importe de savoir d’avance les possibles : 1° rétention de matières plus ou moins indurées obstruant la cavité ; 2° accumulation de liquides ou de gaz mélangés aux matières fécales; 3° engorgement, je garde ce mot vague, du tissu cellulaire ambiant.

Du moment où la recherche est méthodiquement instituée, elle devient facile et concluante. Néanmoins, les trois données élémentaires que je viens d’indiquer se prêtent à des combinaisons multiples où tantôt l’une, tantôt l’autre domine.* Dans la fièvre typhoïde, par exemple, à la suite de purgatifs liquides, les salins surtout, dans certaines diarrhées mal classées, les liquides et les gaz se rassemblent au cæcum en proportions va- \ riables. La détermination relève alors de la succussion plutôt que du palper. Lorsque le tissu cellulaire pérityphlique est le siège de ce que j’ai appelé, de parti pris, un engorgement, le palper a pour objectif cette sensation indéfinissable et si précieuse qu’on désigne sous le nom de rénitence.

Qu’il me soit permis d’ouvrir ici une parenthèse et, à propos des lésions du cæcum, de dire un i

mot de la succussion. Tous les médecins savent depuis Laënnec, et peut être depuis Hippocrate, la valeur diagnostique de la succussion du thorax et des bruits auxquels elle donne lieu. La méthode touche de près à l’auscultation, mais elle s’éloigne de ses procédés ordinaires en ce que le bruit h constater n’existe qu’autant qu’il est provoqué par l’observateur. Si la cavité thoracique se prête par exception et dans le seul cas d’hydro-pneumothorax, à la succussion, il en est tout autrement de la cavité abdominale. Là, les conditions favorables sont fréquemment réalisées : à savoir la présence de gaz et de liquides, soit dans l’estomac, soit dans le cæcum, soit dans le gros intestin, et il n’est pas sans intérêt d’v constater l’existence de bruits hydro-aériques. La dilatation de chacune de ces cavités, leur défaut d’élasticité, au contact des produits à la fois liquides et gazeux qui s’y accumulent, fournissent autant d’éléments de diagnostic.

La succussion de l’abdomen s’exécute ou en agitant le malade comme on ferait d’une carafe remplie partie d’eau et partie d’air, ou en pratiquant, sur le point à examiner, une série de succussions locales avec les doigts, le corps restant immobile. Pour l’estomac, le premier procédé est supérieur, pour le cæcum et même pour le côlon.

11 est moins avantageux. Les deux sens du toucher et de l’ouïe concourent à la recherche ; de là le conseil tout naturel d’approcher l’oreille aussi près que possible du point où on veut percevoir le bruit produit par la succussion.

Je ne crois pas exagérer les services rendus et à rendre parce mode d’investigation, en disant qu’ils sont de premier ordre.

E. Les intestins. — L’intestin grêle, rassemblé au centre de l’abdomen, échappe presque complètement à l’étude et c’est sur le côlon que se concentre forcément notre examen. Palpation et percussion y vont de pair, le plus difficile n’est ni de constater ni de conclure, c’est de s’astreindre au palper du gros intestin, toutes les fois qu’il s’agit d’une maladie intéressant ses fonctions, et elles, sont nombreuses.

Noter d’abord la région distendue, côlon ascencant, transverse, descendant; la localisation du tympanisme intestinal donnant souvent l’indication du point affecté si délicat à circonscrire ; rechercher ensuite le mode de tension en masse ou limitée et occupant seulement une ou plusieurs anses ; enfin, s’assurer de la fixité et de la mobilité de ces tympanismes partiels.

L’estomac n’offre à ce point de vue aucune particularité; sa palpation, comme sa percussion et sa

secondaires; altérations articulaires, à l’exclusion succussion répondent strictement à celles du gros intestin.

Les néoplasmes accidentellement développés dans l’abdomen, les collections liquides, les épanchements péritonéaux, les lésions périmétriques ou périvésicales éveillent à un assez haut degré l’attention du médecin pour que l’examen soit pratiqué avec une sollicitude inquiète et qu’aucun moyen d’étude ne soit négligé. Le fait d’un produit parasitaire étant constaté, c'est sur l’interprétation que se concentrent les difficultés et l’interprétation n’est plus du domaine de la technique.

membres. — Les indications techniques que j’ai cru pouvoir résumer avec quelque compétence, sont peu nombreuses, et je considère ce chapitre comme un simple appendice. Le palper des membres est surtout du domaine de la chirurgie : la part dévolue à la médecine, la seule dont il puisse être question ici, est relativement réduite.

J’examinerai successivement les meilleurs modes de palpation applicables aux lésions suivantes : altérations trophiques des muscles primitives ou

de tout traumatisme ; altérations nerveuses, vasculaires, etc., accessibles au palper, et réputées de cause interne ; œdèmes.

Si discutable que soit ce classement artificiel, il répond aux besoins et aux habitudes de la pratique et le plus sage parti est encore de s’y conformer sans en méconnaître l’imperfection.

1° Atrophies musculaires primitives. — On désigne sous ce nom toutes celles qui reconnaissent pour cause soit une affection substantielle du muscle, Soit une affection du système nerveux qui l’anime, central ou périphérique.

Le palper est évidemment le premier et le plus simple des modes d’information ; il met souvent le médecin sur la voie avant que le malade se plaigne d’une diminution de la force musculaire.

On doit, toutes les fois que le moindre soupçon se présente à l’esprit, procéder à un examen minutieux et méthodique. La règle toute naturelle est de s’assurer du volume comparé des muscles, symétriques.

Même, lorsqu’elle n’est pas destinée à aboutir à un diagnostic, cette recherche devient fructueuse. Elle habitue à se rendre compte des symétries musculaires moins importantes que les osseuses, mais qui fournissent cependant d’utiles renseignements

sur la conformation innée ou acquise du sujet.

Le palper sera pratiqué en exigeant du malade le maximum de tension qu’il lui est possible d’obtenir; les muscles en relâchement se prêtent mal à la palpation. La série des exercices à imposer au malade varie suivant la nature et la disposition des parties; on ne saurait trop les multiplier, le succès dépend autant de la patience que de la sagacité du médecin.

Quelques conseils pratiques aideront les élèves dans la recherche. En prenant pour type la cuisse, si on veut palper les muscles extenseurs superficiels, faire coucher le malade sur un plan droit sans oreillers, lui demander de contracter le membre de toutes ses forces et de maintenir la contraction aussi longtemps qu’il lui sera possible. On sentira chez certains paraplégiques, chez les ataxiques, que la contraction au lieu d’être continue, s’opère par secousses d’une durée appréciable; on reconnaîtra ainsi dans quelle proportion se raidissent le vaste externe, le couturier, le vaste interne, le droit antérieur et, en un mot, les muscles les plus accessibles au palper.

Pour les fléchisseurs, le malade sera muché sur le ventre, on l’engagera à plier la jambe sur la cuisse, tenant la jambe avec une main, de manière à s'opposer à la flexion. On obtient ainsi

un surcroît d'efforts qui rend les niasses musculaires plus apparentes, en particulier le biceps et le demi-membraneux, etc.

Les membres réglés s’appliquent aux membres supérieurs.

L’examen des membres parallèles aura lieu simultanément, en employant une main pour chaque côté et en attribuant, comme toujours, la part prépondérante à la préhension. Presque tous les muscles peuvent être saisis entre le pouce et l’index, au moins par à peu près ; or en fait de préhension de ce genre, 'il n’y a pas à prétendre au delà.

La mensuration à l’aide de lacets, de courroies, de lames métalliques, a le défaut de ne s’adapter qu’à la circonférence totale du membre sans faire acception des éléments musculaires dont il se compose. C’est une constatation d’ensemble substituée à l’analyse. Qu’on prenne la mesure de la circonférence de la cuisse, elle comprendra confusément les extenseurs et les fléchisseurs plus ou moins relâchés. Qu’on étudie au contraire, par le palper, l’appareil musculaire du même membre, on isolera les muscles antagonistes, on tiendra compte de leur relâchement ou de leur tension, volontaire ou involontaire, on apprendra la portion contributive de chacun des muscles tangibles dans les dimensions de la cuisse.

Le palper ainsi effectué ne donne pas seulement le volume mais la consistance du muscle. Il permet de reconnaître le degré de contraction et aussi d’en apprécier la durée, appréciation considérable dans un grand nombre d’affections nerveuses agissant sur les mouvements.

La comparaison par le palper des muscles symétriques au triple point de vue de leur dimension, de l’intensité et de la persistance de leur contractilité, permettra de discerner le côté atteint le premier ou le plus gravement. Il est bien rare, qu’à aucun moment de la maladie, les altérations soient égales et identiques des deux côtés.

Dans les cas où un seul muscle s’atrophie, je conseille d’utiliser la méthode graphique qui trouve ici trop peu d’applications, en dessinant, fût-ce même grossièrement, les contours du muscle atrophié. Chez des malades atteints de paraplégie atrophiante, j’ai pu ainsi obtenir une série de schèmes qui représentaient la succession des altérations trophiques partielles et rendaient visible la marche progressive du mal. Il suffisait à chaque examen, de reproduire en petit sur un papier le dessin exécuté sur le membre.

La douleur musculaire joue un rôle si restreint dans les atrophies essentielles qu’on a rarement à la constater par le palper.

Il importe, en même temps qu’on étudie le muscle, de s’assurer de l’état de la peau qui lui est superposée, suivant qu’elle est tendue ou relâchée, épaissie ou amincie, mobile ou fixe. C’est surtout à propos de l’ataxie locomotrice que cette palpation doit être soigneusement pratiquée. Les résultats qu’elle fournit sont divers, presque contrastants, et il est d’un vif intérêt de savoir dans quelle mesure, chez l’ataxique, la peau a participé à la rétraction musculaire.

Je n’ai besoin d’ajouter ni que l’inspection visuelle servira à contrôler les données obtenues par le tact ni qu’elle sera seulement un moyen auxiliaire.

2° Atrophies musculaires secondaires. — Ce sont celles qui surviennent dans le cours ou à la suite de lésions extrinsèques aux muscles. La distinction entre les deux espèces d’atrophies présente souvent de grandes difficultés.

On peut poser en principe que toute lésion sousjacente à un muscle ou attenant à ses attaches entrave sa nutrition, qu’il s’agisse du squelette, d’un appareil splanchnique séparé du muscle par une couche osseuse ou en contact immédiat avec lui.

J’ai déjà traité des atrophies liées à la pleurésie, à la tuberculose, etc., et qui se limitent aux appareils musculaires du thorax. La difficulté n’est pas de les constater isolément dans chaque cas, elle est

de multiplier assez les examens pour prendre l’habitude de ne jamais omettre cet élément d’information, et, en second lieu, pour s’exercer au maniement de ce palper et acquérir l’agilité manuelle sans laquelle aucune palpation n’est fructueuse.

Le professeur Le Fort a fixé l’attention sur les atrophies consécutives aux arthrites chirurgicales; il n’importe pas moins de constater celles qui répondent aux affections dites médicales des jointures.

Lorsqu’un rhumatisme quelconque siège pendant un certain temps au pourtour d’une articulation, les muscles qui s’y attachent s’atrophient ordinairement, sinon toujours.

Autrefois on attribuait négligemment cet amoindrissement des muscles à l’immobilité du membre ; il semblait tout naturel qu’au défaut d’activité correspondît un défaut de nutrition, en vertu de cette loi que plus un organe est inerte, moins il profite : l’explication suffisant on se dispensait d’étudier le phénomène.

11 est certain que plus le rhumatisme a duré plus l’atrophie est manifeste, mais si on la recherche dès les premiers jours, même à l’état naissant, on ne tarde pas à la découvrir. J'attache une vraie importance à la constatation de l’atrophie survenue à la suite d’une affection des jointures, pour

les raisons suivantes : d’abord, elle n’est pas le résultat de l’immobilisation; en second lieu, elle fournit un élément de diagnostic, tout rhumatisme n’ayant pas, il s’en faut de beaucoup, au même degré, la tendance à atrophier les muscles afférents à l’articulation ; enfin elle intervient dans le pronostic, l’appareil musculaire ainsi amoindri pouvant rester à tout jamais plus débile.

L’atrophie est beaucoup plus marquée pour les extenseurs que pour les fléchisseurs. Est-ce parce que ceux-ci sont moins affectés ou parce que la constatation y est plus difficile?

Là, surtout le palper sera pratiqué sur des muscles aussi tendus que possible. Ne pas oublier que l’atrophie musculaire due à une lésion rhumatismale n’envahit pas forcément la totalité des muscles et qu’elle se limite souvent à la portion (tiers ou moitié), la plus rapprochée de l’article. Tenir compte de la contractilité partielle ou totale des muscles diminués de volume. Se défier des mensurations prétendues exactes.

11 s’en faut que la palpation s’exerce partout avec une égale facilité. On fera bien de l’appliquer d’abord aux points où elle fournit les données les plus évidentes. Pour le membre inférieur, la partie antérieure de la cuisse ; pour le membre supérieur, l’avant-bras. Une fois la diminution de vo-

lume des muscles constatée dans les mcixima tangibles, en poursuivre l’examen, région par région. Ce palper exige une main d’autant plus exercée qu’il porte sur des parties moins accessibles à l’examen.

Quel que soit le muscle et à quelque portion du squelette qu’il s’attache, la palpation se fait avec les mêmes précautions et par les mêmes moyens, Elle a peu à compter avec la douleur qui, dans d’autres conditions, tient une place si considérable.

La sciatique, névrite ou névralgie, présente le type le plus achevé des atrophies musculaires survenant sous la dépendance de lésions des troncs nerveux périphériques. C’est au cours de cette maladie qu’il convient d’abord de les étudier. Viennent ensuite les névralgies huméro-brachiales plus complexes mais peut-être aussi plus intéressantes.

Le palper aura lieu non seulement pendant la période douloureuse aiguë, mais après la cessation des grandes douleurs. 11 faut qu’il soit, pour ainsi dire, échelonné sur le trajet de la maladie depuis son début jusqu’à sa curation complète, si elle se produit. Je ne saurais trop insister en pareil cas sur la répétition fréquente de la palpation que doit s’imposer l’observateur. De deux choses l’une,

oO TECHNIQUE DE LA PALPATION,

ou l’atrophie n’est qu’un incident ou, devenue définitive, elle tend à constituer une infirmité grave, à laquelle on ne saurait trop tôt parer.

La palpation engage en outre le médecin à noter les moindres indices de douleur que la pression révèle, lors même que le malade n’en fait pas mention. Or toute affection des troncs nerveux qui laisse subsister une souffrance si réduite qu’elle soitsur un point de leur parcours, ne peut être réputée guérie. En supposant qu’elle ne gêne pas le mouvement, elle continue à entraver la nutrition des muscles.

C’est dans ces conditions, à la suite d’une pseudonévralgie vague à douleurs décroissantes et devenues tolérables, que se produisent insidieusement les paralysies atrophiques du bras ou de la jambe. L’impotence du membre augmente, les souffrances décroissent à mesure que les mouvements sont plus restreints, et le mal aboutit à une paralysie locale incomplète et incurable.

L’examen porte sur le volume et la contractilité musculaires et sur les sensations douloureuses à provoquer. Je n’ai pas besoin de dire que des modes différents de palpation répondent à ces deux objectifs. Autant il est aisé de s’assurer de la sensibilité du nerf sciatique, autant il est difficile de relever topographiquement les points douloureux de l’épaule et du bras.

Je recommande enfin, en regrettant de me borner à cette simple recommandation, le palper attentif des muscles abdominaux, dans toutes les affections du ventre qui intéressent l’estomac, les intestins et le péritoine. Leur plus ou moins de résistance, leur flaccidité, leur tension volontaire ou inconsciente doiventêtre étudiées indépendamment des appareils splanchniques sous-jacents, et cette profitable analyse n’est rien moins qu’impossible. Le tympanisme par exemple avec ou sans contraction résistante des muscles de l’abdomen n’a pas la même signification diagnostique.

Techniquement c’est un palper délicat, à l’usage seulement des praticiens expérimentés.

3° Œdèmes . — Le palper a pour objet de noter l’étendue, la saillie, la consistance, la mobilité de l’épanchement qui s’efface plus ou moins par le massage du membre ou par la posture du malade.

Ici, comme pour toutes les palpations périphériques, l’examen ne vaut qu’à la condition d’être fréquemment renouvelé. Les œdèmes peuvent se maintenir presque identiques du début à la fin de la maladie qui les a déterminés ; ils peuvent au contraire subir des modifications d’une incontestable importance. Simples expressions d’une altération plus profonde, ils deviennent à la longue

des affections qui évoluent pour leur propre

compte.

D’abord mou l’œdème s’indure, d’abord résistant il se ramollit. Il suffit de citer comme termes de comparaison, les œdèmes des membres inférieurs d’origine cardiaque et ceux qui dépendent des phlébites partielles, de la phlegmatia albadolens. L’œdème ne doit jamais être considéré comme un fait accompli; il n’est pas une infirmité, mais une maladie générale et locale, incessamment mouvante. Dire d'un malade qu’il a un œdème des membres inférieurs sans aller au delà, ce n’est pas étudier la lésion, mais indiquer seulement sur quels point portera l’étude.

La technique de ce palper est familière à tous les médecins. Mais ce qui leur est moins familier c’est l’obligation de suivre pas à pas, semaine par semaine, avec" les changements que subit l’épanchement, les altérations progressives du tissu cellulaire et de la peau.

4° Articulations. — Deux modes de recherche sont à instituer, l’un ayant trait aux sensations douloureuses provoquées par la palpation, l’autre destiné à déterminer le volume de la région articulaire et la part contributive des divers éléments dont elle se compose.

Pour la douleur, le palper en bloc avec la main,

celui dont on se contente le plus souvent, est absolument à rejeter. Il donne à croire que la douleur est diffuse, ce qui n’est pas. Toute souffrance périarthritique se localise dans ses points d’élection en épargnant les autres.

On doit procéder au palper à l’aide de la face interne de l’index en promenant le doigt lentement et successivement sur le pourtour de la jointure, en notant les maxima douloureux, en les circonscrivant et en s’assurant par un examen répété qu’il ne s’est pas produit d’erreurs.

Le malade très appréhensif, collaborateur obligé comme toutes les fois qu’il s’agit d’éprouver sa sensibilité, va au devant de l’épreuve qu’il redoute. Peu à peu il se rassure et il finit par s’associer sincèrement à la recherche.

La méthode dermograpliique trouve ici son emploi. Chaque point douloureux marqué au crayon ou à l’encre sera facilement limité.

C’est le genou qui se prête le mieux à cette investigation méthodique; aussi est-ce sur le genou que l’élève s’exercera d’abord. Plus tard seulement et après une suffisante expérience, il sera en mesure de délimiter les points douloureux, moins accessibles, des autres jointures.

Quand le palper ainsi institué ne donne que des résultats négatifs, il faut le prolonger avec la même

méthode et la même exactitude aux parties adjacentes. On pourra ainsi reconnaître qu’une affection qui semblait articulaire a son siège exclusif dans les gaines tendineuses du voisinage, saillantes ou douloureuses sous le doigt. Dans certains cas, on pourra même reconnaître la nature goutteuse du mal, en notant que la douleur se propage plus ou moins le long d’un muscle, en décroissant à partir de son attache fibreuse. Le malade est, à lui seul, incapable d’indiquer la topographie exacte de sa souffrance.

La palpation qui a pour objet la dimension ou pour ainsi dire le cubage de la jointure comprend deux données : l’état des parois et celui des surfaces internes de l’articulation. Sur ce terrain la chirurgie et la médecine se rencontrent et, qu’il s’agisse d’une arthrite vraie ou d’un rhumatisme, l’examen se fait en vue d’un même diagnostic et par les mêmes moyens.

Je n'y insisterai pas, renvoyant les élèves aux traités de chirurgie. Quelques indications de l’ordre médical me paraissent seulement bonnes à rappeler en peu de mots.

Les épanchements intra-articulaires du genou sont presque les seuls qu’on puisse constater sûrement. Très peu abondants, n’entraînant ni gêne ni souffrance, ils échappent à l’observation des

TECHNIQUE DE LA PALPATION, chirurgiens dont l’intervention n’est pas sollicitée. Ils doivent au contraire éveiller l’attention curieuse du médecin. Tantôt ils témoignent pour lui d’une affection articulaire ou débutante ou décroissante; tantôt ils sont la révélation d’un œdème du membre inférieur, si réduit qu’on ne peut le découvrir par la pression de la peau.

La palpation du genou, dans ces circonstances, doit être pratiquée à deux, un aide comprimant le genou entre ses mains fortement appliquées audessus et au-dessous de la rolule et l'opérateur imprimant à la rotule ainsi fixée une série de petites succussions.

Il en est de même des crépitations articulaires considérées comme le signe distinctif des arthrites sèches. Là encore le chirurgien n’est consulté que pour les cas extrêmes où la marche est compromise. Médicalement on peut et doit constater les moindres traces d’une altération tantôt définitive, tantôt durable et tantôt purement transitoire.

Le palper du genou auquel on imprime des mouvements de flexion, d’extension, d’adduction et d’abduction, sera aidé par l’ouïe. L’observateur doit, au lieu de se borner à percevoir la sensation de craquement parla main, approcher l’oreille le plus près possible de la jointure afin d’entendre les bruits qui s’y produisent : craquements, bruits de

cuir neuf, frôlement, crépitation analogue à celle

des étoffes de soie, etc.

Cette association des deux sens de l’ouïe ne saurait être trop recommandée toutes les fois qu’elle est praticable, et elle l’est plus souvent qu’on ne le suppose.

En résumé, la palpation des membres, quels que soient son but et son objet, diffère de celle du tronc en ce qu’on fait varier, à son gré, les positions du membre à examiner et du malade. Elle implique par conséquent deux termes : le choix des postures les plus favorables à l’examen et l’examen lui-même.

On a pu voir, en lisant le court exposé qui précède, que le plus grand obstacle à cette recherche ne tient pas à la délicatesse du manuel opératoire, mais à l’indifférence du praticien qui néglige ces détails.

Et pourtant il ne serait pas excessif d’attribuer à l’observation médicale la devise : maxima in mi-

nimis.

Par le docteur J. GRANCHER.