LE FOIE ET LA HATE. — ÉTAT PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE

Le foie est facile à percuter à cause de son grand volume et de la compacité de son tissu qui donne au doigt la sensation d’une résistance massive, et à l’oreille un son mat. Mais cela n’est vrai que de la portion de cet organe, lobe droit, placée dans l’hypocondre et en contact immédiat avec les côtes dans une grande surface. — Le lobe gauche, moins épais, et appliqué sur l’estomac, dans la région épigastrique, et le bord inférieur, flottant dans l’abdomen, en contact avec les anses intestinales, sont très difficiles à délimiter par la percussion seule.

La consonnance ou résonnance des organes voisins en est la cause suffisante. La palpation est ici beaucoup plus fidèle que la percussion, qui devra toujours se soumettre, et laisser le dernier mot.

Quant à la limite supérieure de l’organe, elle se confond avec le ventricule droit du cœur, derrière le sternum, mais elle se rencontre facilement dans les lignes mammaire, axillaire, et dorsale; toute-

fois, s’il existe un épanchement pleurétique un peu abondant, elle échappe à toute recherche, la matité du foie se continuant directement avec la matité du liquide intra-pleural.

Dans l’état normal, la submatité de la zone de transition occupe deux ou trois centimètres de hauteur, et, dansce point, le murmure vésiculaire reste perceptible à l’auscultation et lés vibrations vocales à la palpation. (Monneret.)

Le foie remonte donc toujours plus haut que ne le dit la percussion, et cette correction que le médecin devra toujours faire mentalement correspond à peu près à la largeur d’un doigt.

La ligne courbe, limite supérieure de l'organe hépatique, s’étend obliquement en bas et en arrière de la 5e à la 10° côte. — Elle suit ainsi en avant, latéralement et en arrière la ligne d’insertion du diaphragme, ainsi que le bord du poumon droit.

Les hypertrophies de l’organe et ses atrophies, ses déformations et ses déplacements, ses tumeurs relèvent directement de la percusion, et soulèveront pour chaque cas particulier un problème spécial qu’il ne convient pas d’aborder ici.

11 est bon toutefois que le médecin sache que l’examen du foie à l’aide de la percussion doit se faire dans la direction de quatre lignes verticales de haut en bas ou de bas en haut : la ligne sternale-

épigastrique, la ligne mammaire, la ligne scapulaire et la ligne dorsale. Très souvent, l’examen ne porte que sur la ligne mammaire et hypocondriaque, de sorte que l’état du petitlobe du foie et de l’extrémité du lobe droit échappe au médecin. O r, les hypertrophies partielles du foie, petit lobe, ou extrémité droite du grand lobe, ne sont point rares.

L’étude du bord inférieur du foie par la palpation, la constatation de l’obliquité de sa ligne anatomique de bas en haut et de dehors en dedans, des déformations de cette ligne par l’hypertrophie ou l’atrophie d’une portion de l’organe, doit toujours précéder la percussion. Cette recherche a pour l’étude physique de cet organe la même importance que la recherche de la pointe pour le cœur.

La percussion, étude complémentaîre ici, sera toujours exercée doucement, au moins au-dessous et en dehors des fausses côtes, de peur d’ébranler les organes voisins et de provoquer les vibrations sonores de l’air qu’ils contiennent.

Toutes ces règles s’appliqueront égalementbien si les organes voisins du foie sont eux-mêmes dans un état pathologique. La présence d’une tympanite stomacale ou intestinale, d’une cholécystite calculeuse hypertrophique,' d’une tumeur d’origine intestinale ou rénale, d’une ascite, d’un kyste de l’ovaire, ne saurait modifier les procédés d’examen que nous

venons de décrire. Mais la palpation s’exerce différemment, selon les cas. Ici, douce, lente et progressive, ailleurs elle sera brusque et réalisera une sorte de choc, capable de refouler le liquide ou les anses intestinales placés au devant du foie.

La vésicule du fiel était constammentet sans hésitation délimitée et dessinée par Piorry. Nous ne croyons pas qu’à l’état normal la chose soittoujours possible, quoique la position fixe de la vésicule sur le bord externe du muscle grand droit facilite beaucoup sa recherche; en revanche, elle est facile à circonscrire par la palpation plus encore que par la percussion, quand elle a subi une hypertrophie pathologique.

La plupart des réflexions et des règles précédentes s’appliquent à la rate, profondément perdue dans le fond de l’hypocondre gauche entre trois organes sonores, le poumon, l’estomac et l’intestin. Elle occupe en outre une région difficile à percuter, même dans le décubitus latéral droit. Il faut que cette position soit plutôt exagérée pour que l’examen de la rate soit sérieux; car le décubitus dorsal, dont le médecin se contente quelquefois à tort, permet à peine d’atteindre le bord interne de l’organe; aussi, que de

fois les élèves cherchent-ils la rate inutilement!

Couchéesur lafaceinterne des neuvième, dixième et onzième côtes, la rate a son extrémité supérieure cachée par la sonorité pulmonaire, son extrémité inférieure perdue dans lasonoritéintestinale et son bord antéro-interne en contact direct avec la grosse tubérosité de l’estomac.

La percussion permet donc tout au plus de reconnaître la présence d’une rate normale, par une surface de matité ou mieux de submatité de quatre à cinq centimètres de hauteur et de quatre centimètres de largeur. C’est à l’extrémité postérieure de la ligne axillaire, verticalement; et sous la dixième et la onzième côte, transversalement, que le médecin pratiquera la percussion.

Si l’estomac est dilaté, la rate s’applique sur la surface de l’organe et forme au grand cul-de-sac comme une doublure charnue très difficile à circonscrire au milieu des sonorités sous-jacentes. D’autre part, l’emphysème pulmonaire et le tympanisme intestinal, surtout chez les enfants, font disparaître presque complètement sa matité propre.

La rate hypertrophiée et débordant les fausses côtes, par son bord interne, devient, au contraire, presque aussi facile à percuter et à mesurer que le foie. — - La position et l’étendue de ce bord, que la palpation permet de saisir, deviennent

12i TECHNIQUE DE LA PERCUSSION,

aussitôt la recherche nécessaire primordiale et presque suffisante. La percussion complète cette notion, en donnant sur l’étendue de la rate en arrière des indications beaucoup plus précises. En raison de son plus grand volume, surtout de sa plus grande épaisseur, la matilé est franche, presque fémorale, assez semblable à celle du foie, et donne au doigt la même sensation de résistance et de compacité.

l’estomac ET l’intestin. — ÉTAT PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE.

La sonorité abdominale due à l’estomac et aux intestins diffère de la sonorité thoracique des poumons par la quantité et surtout par le timbre du son de percussion. — D’une manière générale, le son abdominal est tympanique dans la règle ; le son thoracique ne devient tympanique que dans l’exception. Il semble donc qu’il ne puisse y avoir aucune confusion possible entre les sonorités pulmonaires et stomacales; et, de plus, les limites réciproques des deux organes sont en général assez faciles à tracer, non pointselon une ligne, mais suivant une zone.

Le lecteur se souvient avec quelle insistance nous l’avons retenu sur les « zones de transition ». —

Le poumon, le cœur, l’estomac, le foie et la rate, non seulement se touchent anatomiquement, mais aussi se confondent à leurs limites respectives, dans un espace plus ou moins grand , plus ou moins appréciable, mais constant. Cet empiètement d’une sonorité sur une matité, ou d’une sonorité sur une autre sonorité, ne se constate nulle part mieux que dans l’abdomen. L’estomac, organe sonore, est en contact avec le poumon, le gros et le petit intestin qui représentent trois variétés de son, distinctes de la sienne propre. D’autre part, le foie, le cœur et la rate sont des matités en rapport immédiat avec la sonorité stomacale.

La percussion de l’estomac soulève donc un problème très complexe, et insoluble même dans quelques-unes de ses parties, si l’inspection et la palpation ne servaient à aider le médecin.

Tout l’hypocondre gauche est occupé par le grand cul-de-sac de l’estomac dont la sonorité s'étend plus ou moins haut derrière les fausses côtes et les côtes.

C’est là qu’il faut chercher le son propre de l’organe, car à l’épigastre, la présence du lobe gauche du foie obscurcit le bruit de percussion jusqu’à le transformer en submatité pour peu que l’estomac soit vide, ou au contraire plein d’aliments. A plus forte raison, la petite extrémité

de l’estomac qui s’enfonce sous le foie, échapperat-elle à la percussion. Or, rien n’est plus variable que la limite du grand cul-de-sac stomacal. En avant, latéralement et en arrière, l’étendue et la qualité du son varient sur le même individu, selon l’état de jeûne ou de digestion, et surtout selon la quantité de gaz produits dans l’estomac, et le degré de tension des parois.

La comparaison entre plusieurs individus donne, à plus forte raison, des différences sensibles, de sorte que la dilatation ou le rétrécissement de l’estomac sont choses essentiellement mobiles et relatives. Il existe toutefois un degré de dilatation où l’état pathologique ne fait plus doute, surtout quand, après la période de digestion, l’estomac, au lieu de revenir sur lui-même, reste dilaté ou même se dilate davantage par une accumulation anormale de gaz.

Le tympanisme stomacal peut, dans ce cas, devenir un son hydro-aérique, ou même métallique, accompagné ou non de bruit de flot. Sa tonalité en général assez haute s’abaisse et le son devient plus grave, ou au contraire, si la tension des parois est extrême, la tonalité s’élève, en même temps que la quantité de son diminue. Toutes les variétés du tympanisme peuvent ainsi se rencontrer, et l’expulsion brusque de gaz, ainsi que le note Gutt-

mann, suffit pour changer instantanément la qualité etla quantité du son; ce qui se conçoit très bien.

En fait, les dilatations légères de Festomac ne sauraient être reconnues par la percussion; au contraire, les dilatations considérables agrandissent de toutes parts le champ de sonorité, changent le timbre du son, modifient la forme de l’espace semi-lunaire de Traube, refoulent le diaphragme, et par lui le cœur et le poumon, soulèvent le foie et avec lui l’épigastre, et deviennent ainsi, par les signes physiques, autant que par les troubles fonctionnels, d’un diagnostic facile.

Toutefois la palpation servira au moins autant que la percussion, en permettant de reconnaître le flot stomacal, et la déformation de l’épigastre et de l’hypocondre.

Les limites physiologiques de la sonorité stomacale, qui s’étendent de la sixième côte au bord libre des fausses côtes, peuvent gagner en haut, jusqu’à la quatrième côte, et s’étendre dans l’abdomen jusqu’à l’ombilic, si la dilatation est considérable.

En revanche, l’estomac peut se rétrécir au point que sa sonorité disparaisse presque entièrement ; ou même, si ses parois sont envahies par une tumeur, l’épigastre et aussi une portion de l’hypocondre gauche deviennent mats. Dans le cas où

128 TECHNIQUE DE Là PEI1CUSSI0N.

une pleurésie gauche à grand épanchement refoule le diaphragme, la sonorité stomacale disparaît au moins en partie dans l’espace semi-lunaire. Il en est de môme dans les péricardites exsudatives. Enfin, les grandes hypertrophies de la rate et du foie modifient également la sonorité stomacale, dans sa forme, son timbre et sa quantité.

Le gros intestin donne une sonorité tympanique plus grave que celle de l’estomac. Déjà le côlon transverse se distingue de l’estomac par une note plus basse de percussion ; mais c’est surtout le cæcum qui s’éloigne du timbre et de la tonalité du grand cul-de-sac stomacal. La percussion exercée sur la fosse iliaque droite permet généralement de saisir à merveille ces différences, car l’intestin est ici directement en contact avec la paroi de l’abdomen. Dans la fosse iliaque gauche, quoique l’intestin soit situé plus profondément, on peut encore reconnaître le timbre de la note de percussion un peu plus haute que dans la fosse iliaque droite. De même, le côlon transverse se distingue assez facilement de l’estomac. 11 n’en est pas ainsi des deux angles du côlon droit et gauche. Le voisinage du foie et l’éloignement de la paroi pour le premier, le contact de la grande courbure de l’estomac, et de la rate pour le second, en rendent la percussion beaucoup moins utile.

Les reins, le pancréas, le foie, la rate et l’estomac, ainsi que tout le paquet de l’intestin grêle sont, par le voisinage du gros intestin, ou cachés à la percussion ou modifiés dans leur sonorité propre, par la sonorité intestinale.

Les dilatations ou rétrécissements, ainsi que les tumeurs du gros intestin, altèrent dans des sens bien différents la limite et le timbre de la sonorité normale. Nous renvovons le lecteur, sur ce propos, au chapitre précédent.

Le tympanisme de Y intestin grêle est très variable, de ton et de timbre. Il est généralement intermédiaire à celui de l’estomac et du cæcum, — moins aigu que ie premier et moins grave que le second. Mais en somme il n’y a là rien de fixe; et la mobilité de l’intestin grêle, sa dilatation ou son retrait, sa plénitude ou sa vacuité aux diverses périodes de la digestion, enfin la mise en vibration de toute sa masse par une percussion même modérée, expliquent toutes les variations possibles de tonalité et de (imbre que le médecin constate si facilement.

Mobile sur le pédicule mésentérique, l’intestin grêle peut se déplacer, ou par la dilatation et le mouvement de ses anses, ou par le simple refoulement, de sorte qu’il recouvrira plus ou moins complètement telle ou telle région. A un certain

degré de météorisme, il occupe toute la cavité abdominale et cache tous les autres organes : gros intestin, estomac et foie. La percussion donne alors une note uniforme de tympanisme grave ou aigu, selon le degré de tension des parois.

Ou, au contraire, s’il existe une ascite considérable, ou un kyste ovarique volumineux, ou une tumeur solide remplissant l’abdomen, la sonorité intestinale disparaît presque complètement.

Elle surnage dans l’ascite, autour ou au-dessus de l’ombilic, ou bien elle se réfugie dans les flancs. Elle est refoulée à droite par une tumeur pédiculée à gauche, ou inversement; et dans tous ces cas, le fait même de sa disparition des régions péri-ombilicales et de son confinement dans une autre région sert au diagnostic de la maladie cause de ce déplacement de sonorité.

Dans l’ascite, par exemple, la matité occupe la région déclive de l’abdomen, la sonorité intestinale siège au-dessus de l’ombilic, et dessine un croissant à convexité inférieure. En outre, lesfosses iliaques sont tour à tour mates et sonores dans les décubitus latéraux successifs.

Le kyste de l’ovaire donne naissance à des signes tout différents. Ici le refoulement de l’intestin est surtout latéral et fixe. Le croissant de sonorité qui surmonte la tumeur est à concavité inférieure.

Une tumeur cancéreuse ganglionnaire avec épanchement enkysté donne les mêmes signes physiques de percussion et peut, pendant quelque temps, simuler le kyste ovarique.

Ces exemples pris dans les types cliniques les plus communs suffiront pour faire comprendre à combien de déformations de toutes sortes est soumise la sonorité tympanique de l’intestin grêle. Je ne saurais insister plus longtemps, chaque cas particulier méritant une étude propre qui serait ici déplacée.

Dans les maladies de l’abdomen, la percussion rend quelquefois des services plus délicats, si je puis dire. Appliquée, sous la forme d’une chiquenaude, à la recherche du flot de l’ascite ou d’une tumeur liquide, elle donne une sensation très précieuse, quia elle seule permet d’affirmer l’ascite ou la nature liquide de la tumeur, et aussi quelquefois le degré de fluidité du liquide intra-abdominal.

Enfin c’est surfont dans l’abdomen, que l’occasion se présente de rechercher et de diagnostiquer les kystes hydatiques du foie, de la rate ou du péritoine. Or un choc brusque vif et fort de la tumeur permet souvent au doigt percuté de saisir le « frémissement hydatique . »

I,ES REINS, LE PANCRÉAS, l’üTÉRDS, LA VESSIE, LES TUMEURS.

Chercher, par la percussion, la limite des reins et du pancréas, me paraît chose vaine ; ces organes étant inabordables par l’abdomen à cause de la sonorité intestinale, et par les lombes, à cause de la matité propre à cette région charnue. Dans l’état pathologique, c’est différent, et les déplacements du rein ou ses tumeurs peuvent être étudiés aussi bien par la percussion que par la palpation.

L 'utérus normal est également impossible à limiter par la percussion du sacrum. L’utérus gravide, ou hypertrophié, vient en revanche saillir dans l’abdomen, et y former une tumeur de forme spéciale plus facile à circonscrire par la palpation que par la percussion.

îî semble, au contraire, que les deux méthodes d'examen soient également utilespourl’appréciation du volume de la vessie distendue par l’urine et occupant la région sus-pubienne. Le contact direct de cet organe 'et de la paroi abdominale en rend la matité plus franche et plus nette que celle de l’utérus gravide, lequel est plus mobile et plus éloigné de la paroi de l’abdomen que la vessie.

Les tumeurs solides, liquides ou gazeuses, quelle que soit la région qu’elles occupent, pour peu qu’elles soient superficielles, répondent à la percussion par de la matité ou de la sonorité. Les sensations de rénitence, de fluctuation, de mollesse ou de dureté, acquises par le palper, complètent à merveille les résultats de la percussion, et lui sont même supérieures à quelques égards. Les matités d’une tumeur liquide ou d’une tumeur solide ne diffèrent pas sensiblement, quoi qu’en ait dit Piorry ; au contraire, le poids et la dureté, ou la rénitence et la fluctuation sont des signes distinctifs de premier ordre.

De même les tumeurs mixtes, solides et gazeuses, donnent ordinairement des sensations mixtes de sonorité et de matité, de dureté et de mollesse, et nécessitent l’examen simultané par la palpation et la percussion.