LE CŒUR ET LES VAISSEAUX. — ÉTAT PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE

L’importance extrême de la percussion dans les maladies de l’appareil pulmonaire justifie l’étendue du chapitre précédent. Ceux qui suivent seront beaucoup plus courts. La percussion du cœur, du foie, de l’estomac ne fournissant qu’une simple notion de grandeur, de déformation ou de capacité,, toutes les nuances de sonorité, de tonalité et de timbre perdent ici leur emploi.

La percussion du cœur ne se fera jamais utilement sans l’intervention préalable de la palpation ; le premier devoir du médecin est de fixer le siège, la force, et l’étendue du choc de la pointe du cœur. Cette notion acquise, les autres sont purement complémentaires.

Si la pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal, avec la force et l’étendue moyenne que l’expérience fait connaître, etun peu en dedans du mamelon, il y a grande chance que l’organe soit normal, les hypertrophies partielles du cœur droit étant exceptionnelles.

L’exacte surface de la matité cardiaque est très difficile à déterminer, parce que le son de perçus-

sion du cœur est modifié latéralement et en haut par la sonorité pulmonaire, en bas parla sonorité stomacale, en bas et adroite par la matité hépatique.

La mise en vibration facile du sternum ajoute encoreà toutes ces causes d’erreurs. — Chercher le maximum de matité au niveau du cinquième cartilage costal gauche, près du bord gauche du sternum, et pratiquer en partant de ce centre, en haut, latéralement, puis en bas, une percussion très douce, voilà la méthode qui paraît la meilleure.

L’espace triangulaire irrégulier de matité limité en dehors par la pointe du cœur, en dedans par le bord gauche du sternum, en haut par le quatrième espace intercostal, est lui-même entouré d’un espace vague et confus de submatité, s’étendant, en haut jusqu’au troisième espace intercostal, et en dedans, derrière la moitié gauche du sternum.

C’est pour la perception de ces nuances délicates de sonorité que Piorry donne le conseil de pratiquer la percussion digitale palpatoire. En appliquant trois doigts de la main gauche sur la région, et en percutant le doigt du milieu, les deux autres font l’office d’organes de palpation ; ils recueillent les impressions d’élasticité des organes profonds, leurs délicates vibrations en -|- ou en — et permettent ainsi de reconnaître les submatités les

plus légères. Nous n’engageons pas trop le médecin à compter sur des sensations aussi subtiles qui le tromperont exactement une fois sur deux; et la virtuosité même du créateur de la percussion médiate ne le mit pas toujours à l’abri d’erreurs retentissantes.

Les deux oreillettes et la plus grande partie du ventricule gauche sont recouvertes par le poumon, disent la plupart des auteurs ; le ventricule droit et une faible partie du ventricule gauche, y compris toute la pointe, sont seuls à découvert par l’écartement des deux bords du poumon.

Cela est vrai, sauf peut-être en ce qui concerne l’oreillette gauche qui n’est couverte parle poumon quedans les inspirationsprofondes, le bord gauche du poumon étant très oblique dès le deuxième espace intercostal. A droite comme à gauche, le mouvement d’incursion derrière le sternum pendant l’inspiration, et de retrait derrière les côtes pendant l’expiration, des deux lames pulmonaires, est beaucoup plus grand qu’on ne peutse le figurer quand on n’en a pas été témoin dans des expériences sur le cadavre. Les deux lames de la plèvre qui forment les culs-de-sac des bords antérieurs du poumon s’adossent dans l’étendue d’au moins deux centimètres, pendantl’expiration, pour êtreensuite distendues et remplies par le bord pulmonaire pendant l’inspira-

tion. — Il semblerait donc que la matité vraie du cœur dût être pendant l’expiration le double de ce qu’elle est pendant l’inspiration; cependant rien n’est moins exact, et la percussion ne donne pas de différence bien sensible dans l’un et l’autre temps de la respiration. C’est que la sonorité pulmonaire est provoquée facilement, même à distance, par le choc de la paroi rigide et osseuse du thorax.

La partie inférieure du sternum, qui recouvre immédiatement et toujours le ventricule droit, résonne presque autant que la région voisine en contact intime avec le poumon, il faut percuter doucement et attentivement pour saisir les nuances de sonorité de la moitié droite du sternum et de la moitié gauche, tant l’ébranlement de cet os détermine facilement la vibration de l’air intrapulmonaire.

Donc, la prétention d’une exactitude rigoureuse pour la délimitation du cœur est puérile ; la recherche de la pointe et de ses rapports avec le mamelon et le bord du sternum est au contraire indispensable, et généralement facile.

Dans quel espace intercostal bat la pointe, et à quelle distance du sternum? voilà donc le premier point à fixer.

M. C. Paul cherche en outre à limiter le bord inférieur du cœur, non pas directement, puisque à

ce niveau les deux matités cardiaque et hépatique se confondent, mais indirectement, par la recherche du bord supérieur du foie toujours facile à déterminer dans la région costale. Ce bord étant fixé par un trait, si la pointe du cœur bat sur le même niveau horizontal, il n’y a pas d’hypertrophie du ventricule gauche; si, au contraire, la ligne tirée du bord supérieur du foie à la pointe du cœur est oblique, il y a hypertrophie du cœur gauche, et le degré de cette hypertrophie est mesuré parle degré d’obliquité de la ligne.

L’hypertrophie du ventricule droit se reconnaît par l’empiètement de la submatité cardiaque sur le bord libre du poumon droit.

Cette méthode qui consiste, comme on le voit, à mesurer le cœur par la position des organes voisins, bord supérieur du foie et bord droit du poumon, ne trouve son application que si ces organes sont normaux; dans ce cas, elle est réellement utile.

Mais si le poumon est emphysémateux, si le foie est hypertrophié ou déplacé, il faut en revenir aux procédés ordinaires de mensuration directe par la palpation de la pointe et la percussion du cœur. Il est vrai que l’emphysème pulmonaire peut couvrir la pointe et le cœur même; l’hyperirophic cardiaque se déduira alors des symptômes fonctionnels.

Un embonpoint exagérégênepourd’autresmotifs la percussion, et la rend inutile; mais ces cas sont exceptionnels.

L’augmentation de volume du cœur droit se traduit par une augmentation très sensible de la matité sternale qui peut atteindre et dépasser le bord droit de cet os.

Les gros vaisseaux qui sortent du cœur, et particulièrement l’aorte, quand ils ont subi une dilatation notable, donnent également une matité exagérée derrière le sternum, et à la droite de cet os. Mais c’est surtout quand il existe une dilatation ampullaire, ou un anévrisme avec caillots, formant tumeur rétro-sternale ou costale, que la matité devient un signe important et facile à constater.

Toutefois, les causes d’erreur contre lesquelles la percussion doit se prémunir sont tellement nombreuses, qu’une tumeur même grosse peut passer inaperçue pour peu qu’elle soit recouverte d’une lamelle de tissu pulmonaire. 11 va de soi, que si cette tumeur occupe la partie descendante de la crosse aortique, elle sera presque toujours méconnue, sauf dans le cas où son volume excessif se trahirait par une matité très nette de la région scapulo-dorsale.

Ce n’est pas seulement l’intervention de la sonorité du poumon, ou la position profonde de la tu-

meur vasculaire quipeutrendrelapercussion stérile pour le diagnostic d’une altération importante du cœur ou des vaisseaux; la conformation du thorax peut aussi égarer un médecin non prévenu. Je ne parle pas seulement de ces distorsions rachitiques, ou consécutives au mal de Pott, qui gênent absolument la recherche du cœur, des vaisseaux et même du poumon, par les procédés physiques. Je veux parler aussi de ces jeunes gens à poitrine étroite et maigre qui se plaignent de palpitations de cœur, et qui, à en juger par la percussion seule, paraissent atteints d’hypertrophie cardiaque.

Chez eux, l’impulsion du cœur est énergique, la matité plus étendue, et le choc de la pointe plus éloigné du mamelon que chez l’adulte. Cependant, il n’y a point d’hypertrophie réelle du cœur, et par le développement naturel du thorax, toutes choses rentreront plus tard dans l’ordre. (Chauffard.)

Les péricardites à grand épanchement donnent naissance à une matité pyriformeà hase inférieure, et par conséquent inverse de la matité normale. En outre, la pointe du cœur est soulevée par l’épanchement. Cependant la confusion avec une pleurésie médiastine est facile. — Quant aux péricardites sèches, elles sediagnostiquentpar la palpation et l’auscultation seules, à moins qu’elles ne s’accompagnent d’une endo-myocardite, avec dila-

tation et hypertrophie du cœur. La percussion rend

alors de réels services.

L’atrophie du cœur dans les cachexies, et particulièrement dans la tuberculose chronique, se reconnaît tout autant par les troubles fonctionnels que par la diminution de la matité.

En résumé, le diagnostic des maladies du cœur et des vaisseaux met en œuvre tous les moyens physiques, percussion, palpation, auscultation. Les données de la percussion sont nécessairement très sommaires, et inférieures, en général, à celles de la palpation et surtout de l'auscultation. — En négligeant les faits nombreux, où l’état des organes voisins, poumon et foie, diminue la valeur de la percussion, ou même la détruit tout à fait, et en ne tenant compte que des cas les plus simples, où le diagnostic d’une hypertrophie cardiaque générale ou partielle est possible par la percussion, on arrive cependant à se convaincre de la subordination réelle de ce signe aux deux autres.

La palpation et l’auscultation donnent en effet des indications beaucoup plus précises sur l’état réel d u cœur et de ses orifices, sur la cause prochaine ou éloignée de l’hypertrophie, et sur les moyens thérapeutiques qu’il convient de lui opposer.

Et cependant, les signes de l’auscultation du cœur sont eux-mêmes subordonnés à la fonction

de l’organe, à sa puissance de contraction, à son état de force ou de faiblesse. — Cela est vrai pour tous les organes, mais surtout pour le cœur.