PLANCHE IV

Fi. 4. — Pos. O. A. D. : aorte en col de cygne très

ouvert, de calibre élargi ; sertissures opaques très

visibles, le trajet de l'artère pulmonaire est anormalement visible.

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Dans le second cas l'aorte descendante se dirige verticalement le long de la colonne vertébrale jusqu’au diaphragme.

30 En O. A. G., le déroulement se traduit par un élargissement plus ou moins grand de la boucle aortique.

Comme l’ont mis en évidence MM. Brodin et Heim de Balsac, « de ces différentes modifications, la plus constante, celle qui nous paraît caractéristique de la sénilité, est l’image en col de cygne en O. A. D. ».

A côté de cette modification banale du fait de sa fréquence, l'examen radiologique permet parfois de constater des altérations qui traduisent l’existence de

lésions athéromateuses de l'aorte thoracique :

— des modifications de l’opacité ; — et des dilatations partielles.

Les modifications d’opacité ne sont pas d’interprétation univoque. Tantôt l’ensemble de l'aorte thoracique présente une augmentation uniforme et diffuse de son opacité qu'il est difficile d'interpréter. D’autres fois il s’agit d’opacités limitées beaucoup plus significatives quand on peut les attribuer avec certitude à une modification aortique.

En effet, quand ces opacités limitées siègent à la base de la crosse, il peut être difficile d'affirmer leur siège aortique, et il faut éliminer des ganglions médiastinaux, des lésions de l'artère pulmonaire, des ombres provenant du squeletie lui-même modifié chez le vieillard :

R. Joseph i 5

— pièces sternales ; — cartilages costaux ;

hr) 4 — angle de l’omoplate.

Des examens sous différentes incidences sont alors nécessaires.

Au contraire les calcifications que l’on peut voir sur les bords de l’image aortique sont beaucoup plus caractéristiques ; elles doivent être recherchées avec soin et fixées par la radiographie ; elles sertissent les bords de l’ombre aortique et ont un aspect variable selon la position du sujet :

— de face, on les voit surtout au sommet de la crosse, et elles se présentent sous l'aspect d’un trait semi-circulaire ;

— en oblique droite et gauche, elles forment des traînées linéaires surtout fréquentes dans la partie horizontale de la crosse, tant au bord supérieur qu’au bord inférieur. Elles sont

beaucoup plus rares sur l’aorte descendante.

Quant aux dilatations limitées de l’aorte, on peut les observer par l'examen en oblique et elles sont constituées par des inégalités de calibre, déterminant des renflements ampubHaires ; elles siègent surtout sur l’origine de la crosse, plus rarement sur la partie postérieure de la crosse ou sur la descendante.

Ces dilatations sont tout à fait différentes de l’'anévrisme vrai que nous n’avons trouvé qu’une fois ; elles semblent correspondre aux dilatations

que nous décrirons à l’anatomie pathologique.

2er

Tels sont les aspects radiologiques de l’aorte sénile. Si nous envisageons la fréquence avec laquelle nous les avons observés au cours d'examens en série, nous constatons :

Que 10 seulement de nos vicillards présentent une image aortique en tout point comparable à celle d’un adulte, sans déroulement, ni opacité anormale — c’est le cas de la centenaire qu’il nous a été donné d’observer — (obs, 2, 12, 47,61, 52, 58,84, 99, 121, 143, 193).

Tous les autres présentent des modifications radiologiques de l'aorte, mais il s’agit dans la majorité des cas du simple déroulement aortique dont nous avons vu qu'il constituait une altération banale du fait de sa fréquence.

C’est plus rarement, bien qu'avec une fréquence relative, que nous avons observé, en même temps que le déroulement aortique, les opacités partielles qui traduisent, ainsi que les dilatations limitées, des lésions athéromateuses localisées sur l'aorte thoracique.

Dans ce dernier cas, l’examen radiologique nous donne des renseignements très importants et d’autant plus que les tensions tibiales ne sont quelquefois pas modifiées.

C’est qu’en effet l’athérome est alors localisé à la crosse et respecte la bifurcation aortique.

Cependant, si important que soit l'examen radiologique, il ne dit pas tout. C'est ce que nous verrons en constatant par la suite des altérations considé-

EMEore rables de l’aorte abdominale et de sa bifurcation que viennent seules traduire des tensions tibiales troublées, alors que l’examen radiologique de l’aorte tho-

racique ne montre aucune image anormale.

Principaux aspects anatomiques de l'aorte sénile

L'aspect macroscopique de l'aorte sénile athéromateuse est minutieusement décrit dans tous les ouvrages classiques.

Nous croyons cependant qu'il est indispensable d'exposer rapidement les altérations observées afin de pouvoir, dans les chapitres suivants, comparer plus aisément entre eux les résultats que nous ont fournis les différents procédés d'investigation.

De toutes les vérifications que nous avons pu faire, nous emportons la conviction qu’à partir de 80 ans on ne constate pour ainsi dire jamais d'aorte anato— miquement normale et comparable à celle d’un adulte décédé à la suite d’une affection ne touchant pas le système circulatoire.

Alors même que les examens clinique et radiologique pouvaient faire croire à l’intégrité de l’aorte (et nous reviendrons longuement sur ce point) la palpation du vaisseau et surtout sa dissection révèlent des lésions ;ncontestables, bien que légères.

Selon leur intensité on peut diviser les lésions athé-

OT

romateuses de l'aorte en formes légères, formes

moyennes et formes accentuées.

Dans les formes légères : la simple inspection du vaisseau peut ne révéler aucune autre altération qu'un certain degré de dilatation avec épaississement plus ou moins marqué de l’adventice, qui sont des modifications difficiles à apprécier.

Déjà cependant on sent à la palpation une induration plus ou moins nette qui est souvent étendue à tout le vaisseau et qui domine dans la majorité des cas sur la bifurcation aortique. Mais la dissection révèle des lésions incontestables, les parois résistent légèrement à la coupe et surtout l’étalement du vaisseau ouvert montre l'existence de petits îlots de colaration jaunâtre, leurs dimensions varient de celle d’une lentille à celle de l'ongle ; ils sont arrondis ou ovalaires et forment un très léger relief sur l’endar-

tère. Leur nombre et leur étendue sont très variables selon les cas.

Mais nous avons toujours été frappés par la prédilection des lésions pour la terminaison de l'aorte abdominale et surtout pour la bifurcation aortique, puis, par ordre de fréquence, sont atteintes la grande courbure de la crosse et l’origine de la portion ascendante de l’aorte.

Enfin, même dans ces formes légères où l'aorte elle-même est peu touchée, on rencontre souvent des

plaques jaunâtres ou déjà des concrétions calcaires volumineuses sur la face externe des sigmoïdes aor-

ERA) re

tiques ou sur les bords d'insertion des valves mitrales,

et plus spécialement de la grande valve.

Dans les formes moyennes, l'aorte est plus ou moins régulièrement dilatée et son adventice grisâätre et épaissie. Surtout la palpation révèle un épaississement et une dureté caractéristiques qui permettent déjà de soupçonner l'existence de lésions marquées à ce niveau.

Le vaisseau résiste à la coupe et par places crie sous le ciseau. L’étalement du vaisseau ouvert est difficile à cause de l’induration de ses parois. On observe alors les plaques calcaires caractéristiques de l’athérome ; ce sont, plus exactement, des placards polycycliques dus à la confluence des plaques. Leur surface est tantôt blanc nacré, tantôt grisätre ou ardoisée ; leur relief plus ou moins important réduit plus ou moins la lumière du vaisseau et surtout ils sont d’une dureté pathognomonique et comparable à celle d’une coquille d'œuf.

A côté de ces lésions adultes, on observe toujours, en plus ou moins grand nombre, des lésions au stade initial d’ilôts jaunâtres.

Quelle que soit l’étendue et le nombre de ces plaques, nous avons maintes fois constaté que, tandis qu’elles sont souvent rares et peu étendues sur la crosse, elles sont toujours très marquées à la bifurcation de l’aorte et sur l’origine des artères iliaques primitives.

Dans les formes accentuées, les lésions ont une inten-

ÉVTDRES

sité caractéristique. L’inspection et la palpation ré-— vèlent, à côté de l'élargissement du vaisseau et de l’épaississement de son adventice, une induralion très marquée et l'existence de dilatations partielles.

L’aorte est épaissie de façon irrégulière sur tout son trajet, elle ne se laisse pas aplatir entre deux doigts et en certains points on rencontre une résis— tance que la pression forte brise avec un bruit de coquille d'œuf.

C’est généralement entre les zones fortement indurées que l’on observe des dilatations partielles sous forme de renfiements ovalaires allongés dans le sens du vaisseau et dont le grand diamètre peut atteindre h à 5 cm.; à leur niveau la paroi du vaisseau est demeurée souple ou semble anormalement amincie.

Ces soufflures sont bien différentes d’un anévrisme et on peut les attribuer, avec Gallavardin et Gravier, à une rupture de l’endartère en un point où l’on ne constate pas de placard athéromateux et où l’atrophie des éléments élastiques a diminué la résistance du vaisseau,

Nous n’avons rencontré ces dilatations que sur des aortes fortement athéromateuses et leur siège de prédilection nous semble être d’une part la portion ascendante de la crosse, d’autre part et avec une fréquence plus grande, la portion terminale de l'aorte abdominale, un peu au-dessus de la bifurcation aor— tique.

La section de l’aorte est malaisée ; la paroi crie

sous le ciseau et par places on la brise sans la couper.

Le vaisseau ouvert reste béant, L'aorte est comme pavée de plaques calcaires qui, tantôt présentent les caractères que nous avons déjà décrits, d’autres fois présentent en un point de leur surface restée indurée, de petits îlots de consistance mollasse réalisant la pustule athéromateuse des classiques.

Assez souvent, nous avons constaté en un point de l'aorte l’existence d’un caillot récent qui, macroscopiquement tout au moins, ne nous a pas semblé correspondre à une rupture endartéritique suivie d’infiltration sanguine des tuniques et réalisant ce qu’on appelle l’änévrisme disséquant. Etant donné que nous avons surtout observé ces coagulations sanguines chez des sujets morts à la suite d'accidents infectieux (pulmonaires ou autres), nous soumettons, à titre d’hypothèse à vérifier, qu’il s’agit peut-être là de thromboses localisées développées à la faveur d’une grefte infectieuse sur des plaques d’athérome.

Nous voudrions surtout insister, en terminant ce chapitre d'anatomie uniqueraent macroscopique, sur le siège des lésions athéromateuses.

D'une façon générale elles respectent l'embouchure des collatérales de l’aorte, ce qui les distingue classiquement de l’aortite syphilitique, mais surtout elles siègent avec une fréquence extrême sur la bifurcation aortique.

Peter avait déjà montré que les lieux d'élection de l’athérome correspondaient aux courbes et aux bifurcations, là où la pression sanguine doit se faire le plus

fortement sentir aux parois du vaisseau.