LA

THÉRAPEUTIQUE PATIIOGÉNIQUE

Sommaire. — L Exemples de dyspnées différentes par le mode patliogéniquc chez les cardiaques et les aortiques : Dyspnées toxique, urémiqite ou cardio-r<^nale, cardio - hépatique, cardio - pulmonaire, cardiaque, nor tique- bulbaire. — Dyspnées mécanique, nerveuse, organique, par œdème suraigu du poumon, chez les aortiques. Elles peuvent être aussi d'origine toxique, urémique ou cardiaque. — Distinction entre les médications symplomatiqw;, éliologique et patliogénique. Importance de cette dernièi-e pour le traitement différent des dyspnées cardiaques; indications de la médication pathogénique et ses résultat». '

Traitement du collapsus, de l'embryocardie, des maladies par hypotension artérielle (fièvre typhoïde, otc.),des maladies par hypertension artérielle (artério-sclérose, cardiopathies artérielles etc.). Aortisme héréditaire.

II. Traitement pathogéuique des douleurs de l'ulcère de l'estomac et de la pseudo-qaxiralqie hypcrchlor hydrique (alcalins h haute dose ; formule de traitement) .

Traitement pathogénique do la fièvre des tuberculeux : fièvr° A'infection ou de tuberculisalion, d'inflammation, de résorption.

III. Exemples de mauvaise thérapeutique due à une pathojfénie erronée. Systèmes de Thémison, Brown, Beau, Bouillaud, Valsalira. Angine de poitrine et ses quarante médications diverses. Bons effets du traitement ioduré basé sur la pathogéuie vraie do la douleur angineuse.

IV. Exemple de mauvaise thérapeutique, duo à l'absence de pathogénie. — La méthode de Koch et ses insuccès.

Importance des études cliniques et de renseignement médical des hô[iitaux (Trousseau).

Messieurs,

Il était autrefois de coutume de disserter, à l'ouverture d'un cours, sur les choses de la médecine. Permettez-moi d'agir plus simplement, et d'entrer immédiatement dans mon sujet par la citation do plusieurs exemples cliniques qui pourront me servir, en quol(jUQ »OvXq, de profcaôioij de foi thérapeutique.

Je vais d'abord vous parler du ti Jvitemont pathogénique de la dyspnée chez les cardio-aortiques.

Vous avez vu, il y a quelques semaines, un malade présentant, du côté du cœur, des signes caractérisés par une légère arythmie et par la présence d'un souffle assez fort à l'orifice mitral. Pour des raisons que je vous ai indiquées et sur lesquelles je reviendrai lorsque je traiterai devant vous cette grande question des cardiopathies artérielles, cet homme, malgré son souffle mitral, est un aortique, un artériel, en un mot. Les artères sont dures et sinueuses, elles battent avec violence au niveau du cou, le pouls un peu irrégulier est fort et vibrant, l'aorte est dilatée, ce que nous avons constaté par l'augmentation de sa matité et par l'élévation des sous-clavières enfin, il existe à la base du cœur un léger prolongement du premier bruit, et un retentissement diastolique des plus nets. Il s'agit donc d'une cardiopathie artérielle, ce qui veut dire : maladie du cœur consécutive à la lésion de ses vaisseaux nourriciers.

Mais, ce qui a frappé le plus votre attention, c'est une dyspnée assez intense, paroxystique, survenant sous l'influence de la marche, d'un mouvement, du moindre effort. Cette gêne de la respiration — dijspnée d' fffort comme on l'appelle — a été admirablement décrite par Corvisart, au commencement de ce siècle : « Le moindre exercice, dit-il, cause un essoufflement accablant -, de temps en temps le malade est forcé, pour respirer plus facilement, de suspendre sa marche, surtout quand il monte un escalier . »

Notre malade est tellement incommodé de cette oppression qu'il est venu à l'hôpital pour en être délivré. Et cependant, au premier abord, il n'y a rien pour l'expliquer : à la base des deux poumons, vous constatez à peine quelques râles sous-crépitants ; il n'y a pas, il n'y a jamais eu d'albumine dans les urines; le choc de la pointe du cœur est sans doute un peu afî'aibli, il y a un très léger œdème prétibial ; mais cet état d'hyposystolie, comme je l'appelle, n'est certes pas suffisant

pour rentlro compte do cette oppression. Enfin, il n'y a jamais eu aucun symptôme cérébral. Donc, cette dyspnée ne venait ni du cœur qui présentait ses dimensions normales quoique un peu agrandies, ni du poumon, ni du cerveau. Elle était due à un état d'imperméabilité relative du rein qui éliminait incomplètement les toxines développées ou introduites dans le tube digestif, en vertu de cette loi que j'ai formulée :

L'insïiffîsance rénale est vn symptôme pbécoce et jjresque constant des cardiopathies artérielles, même en L'absence d'albuminurie.

Vous en avez eu la preuve dans le succès de la médication qui a consisté cà prescrire un régime alimentaire d'où étaient exclues toutes les substances renfermant des toxines ou des ptomaïnes (viandes, bouillons cl potages gras qui sont de véritables décoctions de ptomaïnes, poissons, fromages faits, charcuterie, etc.). Le réo-ime lacté absolu, à la dose de 3 à4 litres par jour, remplissait ces conditions, et en moins de trois jours, il faisait disparaître cette dyspnée toxique ou ptomaJinique.

Il y a quelque temps, je voyais un malade, un cardiorénal artério-scléreux encore, atteint d'insuffisance aortique avec albuminurie abondante. Il était entré dans la période urémique, et présentait du délire, de la diarrhée profase, et un état dyspnéique caractérisé par la respiration de Cheyne-Stokes. Ici, la dyspnée était toxique également, mais elle appartenait au genre des dyspnées urémiques. Par conséquent, la médication dirigée contre l'urémie devait avoir raison, si elle réussissait, de la dyspnée dont ce malade souffrait.

J'ai respecté sa diarrhée, je lui ai même prescrit un purgatif pour provoquer une sorte de diurèse intestinale, des lavements froids pour activer ses fonctions hépatiques, des antiseptiques intestinaux (bétol et salol à la dose d un gramme deux ou trois fois par jour) pour diminuer d autant les accidents de l'intoxication intestinale, le régime lacté exclusif pour réduire au minimum l'abondance de»

toxines alimentaires introduites dans le tube digestif, une saignée générale pour soustraire au sang le plus de principes toxiques. Sous l'influence de cette médication, les accidents dyspnéiques se dissipèrent assez prompte ment, en même temps que disparurent les complications urémiques. Ce malade était un cardio-rénal, mais il était plus rénal que cardiaque, et c'est en rétablissant les fonctions du rein que nous avons triomphé de la dyspnée. Celle-ci, qui présente beaucoup d'analogie avec la précédente, mais qui ne doit pas être cliniquement confondue avec elle, était réellement d'origine urémique.

L'an dernier, je montrais aux élèves du service, un malade atteint de cardiopathie valvulaire (insuffisance et rétrécissement mitral). C'était encore un dyspnéique; mais il était en pleine asystolie, et la dyspnée était sub-continue avec de rares crises paroxystiques. L'œdème des membres inférieurs était peu accentué, mais il y avtvit une congestion assez intense des doux bases pulmonaires, et, ce qui frappait l'attention, c'était la congestion énorme du foie, c'était encore l'existence de battements hépatiques, indice d'une insuffisance tricus • pidienne fonctionnelle. Ce malade faisait de l'asystolie clans son foie, et cet organe dépurateur des poisons ne remplissait plus qu'incomplètement ses fonctions.

Pour vaincre l'asystolie et la dyspnée qui en était la con • séquence, il fallait instituer une médication hépatique. Dans ce but, j'ai prescrit des lavements froids, l'ajjplication de ventouses scarifiées sur la région hépatique, l'administration de cachets cholagogues (benzoate, salicylate de soude et poudre do rhubarbe, de chaque 30 centigrammes, deux ou trois fois par jour), et d'un cachet purgatif composé de 50 centigr. de calomel et do résine de scammonée. Sous l'influence de cette médication, le foie a diminué de volume, les signes de congestion pulmonaire se sont atténués, et sans même prescrire de digitale, on vit disparaître la dilatation dos cavités droites du cœur qui avait sa source, aoaseulemeat daas

la, lésion valvulaire, mais aussi dans l'état congestif du foie, on vit disparaître encore les symptômes asystoliques et avec eux l'état dyspnéique. Ce mulade était donc un cardio-hépatique, plus hépatique que cardiaque, et c'est en nous adressant au trouble fonctionnel de son foie que nous avons eu raison de sa dyspnée. Celle-ci était d'origine cardiaque, je le veux bien, mais elle était surtout de provenance hépatique, et ainsi indirectement de nature toxique. En un mot, il s'agissait d'une dyspnée cardio-Mpatuiioe.

Il y a quelques semaines, je vous ai montré une malade atteinte, elle aussi, de cardiopathie valvulaire. Ici, le foie était indemne, les reins paraissaient assez bien fonctionner, et il n'y avait pas d'albumine dans les urines-, mais l'appareil pu.lmonaire était le siège d'une congestion intense, il y avait des râles sous-crépitants qui remontaient jusqu'à la partie moyenne de la poitrine ; les membres inférieurs étaient le siège d'un œdème assez considérable •, le cœur, oii nous avons constaté un léger roulement présystoliquo, battait faiblement, mollement ; le choc précordial était à peine senti,... Ici, nous étions en présence d'une dyspnée cardio-pulmonaire par rupture de compensation de la lésion cardiaque, d'un véritable état asystolique, mieux appelé asthénie cardio-vasculaire .

C'est donc la médication anti-asystolique qui a dû. faire les frais de la médication. Alors, nous avons prescrit la digitale, et suivant nos principes, avant son administration, nous avons ordonné le repos, un purgatif, le laitage pendant plusieurs jours; puis, après avoir ainsi ouvert les voies à la digitale, nous avons administré celle-ci à dose massive en une seule fois, et pendant un seul jour (50 gouttesde lasolution de digitaline cristal ■ Usée au millième, c'est-à-dire un milligramme de digitaline cristallisée qui équivaut à 4 ou 5 milligr. do digitaline amorphe). Une diurèse abondante survint, l'œdème des membres inférieurs disparut, les battements du cœur se régularisèrent et devinrent plus forts, les symptômes congcstifs du poumon disparurent; et avec

eux cette dyspnée subcontinuc qui était ici d'origine cai'dio-jyulmonaire .

Vous avez vu, cette femme du n° 8 de la salie Louis. Les lèvres cyanosées et bleuâtres, la face d'un rouge sombre, elle pe tenait sur son séant en proie à une anxiété respiratoire des plus grandes. Depuis quelques jours, elle était atteinte de cette dyspnée, ot à la voir ainsi, avec un pouls petit et misérable, avec cette respiration haletante, avec ces phénomènes de cyanose et de refroidissement des extrémités, vous aviez fait un pronostic grave et d'autant plus grave que je vous apprenais que chez cette malade, la digitale et tous les toniques du cœur av-aient toujours été inefficaces. Car, je laeonnaissais do longue date, et dans les thèses de mes élèves, de M.Courtade sur «l'emploi de ladigitale», etdeM. Thierry sur «la saignée dans les maladies du cœur et de l'aorte»^ vous lirez la description des mêmes accidents. Il y a quatre ans, comme aujourd'hui, les mêmes phénomènes, plus graves encore , reconnaissaient pour cause un cœur graisseux chez une femme obèse, et comme aujourd'hui, une dilatation rapide des cavités cardiaques sous l'effort ot l'accumulation du liquide sanguin. Vous lirez qu'alors plusieurs larges saignées de 400 à 500 grammes firent disparaître et la dyspnée et la cyanose. De môme, une saignée de 400 grammes produisit cette fois encore des effets remarquables et conjura un péril imminent. Mais aujourd'hui, la scène morbide s'est compliquée d'une lésion hépatique : le foie est gros, dur, sclérosé, sujet à des augmentations de volume et à des congestions rapides qui retentissent sur les cavités droites du cœur et qui contribuent pour une grande part à produire leur dilatation.

Voyez l'action différente de la saignée dans les différents cas. Tout à l'heure, dans la dyspnée toxique, elle agissait par la soustraction d'un liquide sanguin plus ou moins adultéré-, ici, dans cette dyspnée cardiaque mécanique, elle a agi autrement, par la soustraction du sang, dont l'accumulation dans les cavités

droites du cœur était capable do gênor et de paralyser ses mouvements et ses contractions. La dyspnée rappelait assez bien les accidents pulmonaires formidables (gravido-cardiaques) qui surviennent chez les cardiopathes au milieu de leur grossesse et qui sont promptement réprimés par une large saignée ; elle avait son siège dans le cœur qui s'était promptement dilaté: il s'agissait d'une dyspnée cardiaque.

Au n° 10 de la salle des hommes, voici un athéromateux, âgé d'une soixantaine d'années, avec des varices considérables des membres inférieurs, ce qui montre une fois de plus, comme je l'ai prouvé, que l'altération des vaisseaux n'est pas limitée aux artères, mais qii'elle s'étend aux veines et se généralise à tout l'appareil vasculaire, ce qui proave qu'il s'agit, non d'une artério-sclérose, mais d'une angio-sclérose.

Cet homme est atteint d'aortite chronique avec dilatation de l'aorte, (élévation de la sous-clavière droite et battements considérables des artères du cou, surtout à droite). Tout à coup, d'une façon paroxystique, et sans cause, un accès de dyspnée d'une violence extrême survient périodiquement tous les soirs, presque à la même heure, et ne cesse ou s'atténue qu'après une injection de morphine. Ici, rien en apparence pour l'expliquer : le cœur bat normalement, les poumons sont indemnes, les reins et le foie fonctionnent régulièrement-, le régimelacté est sans action, la digitale sans efficacité, la saignée est contre-indiquée chez cet homme pâle et atteint d'anémie cérébrale. Qu'est-ce à dire? Il ne s'agit pas ici d'un cardiaque, mais d'un vasculaire, et j'estime qu'un assez grand nombre de pseudo-asthmes aortiques sont d'origine bulbaire. Car, cette forme de dyspnée est plus rare dans les insuffisances aortiques endocardiques que dans les insuffisances d'origine endartérique oii la lésion vasculaire n'est pas seulement limitée à la crosse de l'aorte et peut atteindre les vaisseaux de l'encéphale et du bulbe. Donc, cette dyspnée est cérébrale, comme est cérébrale également la respiration de Cheyne-Stokos

que l'on a tort d'assimiler toujours à un accident uréiniquc.

Pour atténuer cette dyspnée, — mais non pour la faire disparaître toujours, — je ne connais pas de meilleur moyen que la morphine en injections sous-cutanées, et cela maigre l'assertion contraire de Traube et de Bernlieim qui lui ont à tort attribué l'inconvénient de provoquer ou d'augmenter cet étatdyspnéique. Dans ce fait, le pronostic est grave, puisqu'il s'agit d'une dysimée cérébrale.

Je trouve la preuve do tout ce que j'avance dans l'histoire d'un homme de 45 ans que je viens d'observer en ville. Il j'' a un an, ce malade, atteint d'aortite chronique avec dilatation de l'aorte et insuffisance aorlique artérielle, venait me consulter pour une dyspnée d'effort qu'il éprouvait depuis quelques mois. Cette dyspnée était d'origine toxiquo, ou plutôt ptomaïnique. J'en ai eu la preuve dans sa disparition rapide par l'emploi du régime lacté absolu. Pendant six mois, la situation est restée des plus satisfaisantes -, mais ce malade se remit à fumer, à manger de la viande, à surmener son cœur et ses vaisseaux. Je constatai, il y a environ un mois, les signes d'un épanchement pleural gauche avec frottements du côté opposé, et aussi ceux d'une congestion passive des deux bases pulmonaires. Un jour, subitement, la dyspnée qui avait déjà pris peu à peu le caractère de Cheyne-Stokes, devient menaçante \ rapidement, en une nuit, l'épanchement avait augmenté, le pouls était devenu faible, les contractions du cœur étaient à peine appréciables, il y avait dos accès de suffocation, et le péril était imminent. C'est alors que je pratiquai la thoracentèse, et que je retirai 1,G00 grammes d'un liquide franchement hémorrhagique. Ces faits ne sont pas rares, et les artério-scléreux sont sujets à des pleurésies hémorrhagiques,duesà la présence de néo-membranes qui, par leur rupture, peuvent donner lieu rapidement à une sorte d'inondation sanguine do la plèvre. Il faut être prévenu do ces accidents pour agir rapidement, comme je l'ai jfait. Mais, si cette thoraccntèse hâtive a bien pu faire

disparaître les accès menaçants d'oppression, elle a laissé subsister la respiration de Cheyne-Stokes contre laquelle le régime lacté, la digitale, et tous les toniques du cœur ont été également impuissants. Le malade finit par succomber, après avoir offert dans 1 espace d'un mois plusieurs genres de dyspnée — dyspnées toxique, cardiaque, mécanique et cérébrale — pour lesquelles l'indication thérapeutique a été différente.

Je ne prétends pas dire que tous les pseudo-asthmes aortiques sont d'origine bulbaire, ce qui serait une grande exagération et une grave erreur. Car, chez les aortiques avec dilatation ou anévrysme de l'aorte, en outre des dyspnées toxiques ouikrémiq%ies par insuffisance rénale et des dyspnées cardiaques par dilatation des cavités du cœur, il y a des àys^néesmécanigues par compression des voies aériennes, parfois des dyspnées nerveuses par compression ou altération consécutive des nerfs vagues, des dyspnées organiques par emphysème pulmonaire assez fréquent chez ces malades ; il y a encore, comme je l'ai démontré il y a un an à la bociete médicale des Hôpitaux, un autre genre de dyspnée qui survient brusquement, qui peut emporter les malades en quelques jours ou eu quelques heures, et qui est du à la production rapide, parfois foudroyante d un œdème suraigu du poumon.

Cet œdème suraigu que l'on observe également dans le cours de la néphrite interstitielle, comme Bouveret (de Lyon) en a cité des exemples, est caractérise par une dyspnée excessive avec menace d'asphyxie, par une expectoration albumineuse très abondante et analogue à celle qui est consécutive à certaines thoracentèsea trop copieuses, par des râles crépitants extrêmement fins qui envahissent promptement les deux poumons.

Contre cette complication redoutable et souvent méconnue, la thérapeutique n'est pas absolument désarmée et i'ai obtenu des guérisons presque inespérées par i emploi de larges saignées. En Allemagne, Grossmann, s appuyant sur l'antagonisme physiologique existant entre lamuscarinc qui produit souvent un œdème considéra-

ble du poumon, et l'atropine qui sèche et tarit les sécrétions, a eu l'idée d'employer ce dernier médicament contre cette redoutable complication. Mais l'expérience nous prouve qu'il ne faut pas confondre antagonisme physiologique et antagonisme thérapeutique. J'ai prescrit l'atropine à ces malades atteints d'oedème aigu du poumon, mais je suis arrivé à des résultats négatifs et presque toujours défavorables, parce que j 'arrivais ainsi à supprimer les urines ou à diminuer leur abondance.

En vous citant tous ces faits, qu'ai-je voulu vous prouver ?

Je vous ai mis en présence d'un même symptôme, la dyspnée, contre laquelle, suivant les cas, le régime lacté, la saignée, la digitale, la morphine, etc., ont agi favorablement. Ici, la dyspnée était toxique ou urémique; là, elle était mécanique ; plus loin, elle était cardiaque, cardio-pulmonaire, cardio-hépatique ou cardio- rénale ; plus loin encore, elle était cérébrale. Lorsqu'on thérapeutique, on prend un symptôme pour le combattre, ou fait simplement de la médication symjJtomatiqiie -, mais ce n'est pas suffisant. Lorsqu'on s'attaque à la cause pour en faire disparaître l'effet, on réussit parfois dans cette thérapeutique étiologique, mais ce n'est pas encore assez. Nous avons fait plus encore : nous avons étudié un symptôme, nous en avons cherché la cause et nous en avons scruté le mode de production ; nous avons établi, on un mot, la physiologie de cette cause, et ensuite nous avons institué une médication jpathogénique. Ainsi, je vous ai démontré qu'il n'y a pas un médicament antidyspnéiquo, mais des médications antidyspnéiques. Ainsi encore, j'ai obéi à l'indication thérapeutique que j'ai appelée naguère : la notion de l'opportunité médicamenteuse.

Je vous ai démontré, par la même occasion, l'importance, au double point de vue du diagnostic et du traitement, de l'élément dyspnéique dans les affections cardio-aortiques, importance bien supérieure à celle des palpitations qui ne constituent pas, comme on le croit.

le symptôme habituel et presque obligé des cardiopathies. Mais, si vous m'avez entendu réunir, dans ce rapide exposé, les dyspnées aortiques et cardiaques, ce n'est pas, croyez-le bien, parce que je confonds les unes et les autres. C'est même pour éviter cette regrettable confusion que ]'ai cité tous ces faits. Quand je vous parlerai des cardiopathies artérielles, et surtout de ces cardiopathies à type valvulaire avec souffle mitral, par exemple, je vous en montrerai dans lesquelles l'élément dyspnéique peut être, tour à tour, soit d'origine, cardiaque par asystolie et doit être traité par la digitale, soit d'origine aortique et doit être combattu par le régime lacté exclusif.

Cette manière d'envisager la question de la dyspnée chez les cardiaques me paraît bien plus intéressante, bien plus féconde en résultats que celle qui consiste à imaginer, pour expliquer la dyspnée cardiaque, une sorte de « rigidité avec turgescence pulmonaire » admise par Basch (de Vienne). Cette notion, du reste, très hypothétique de l'auteur allemand, n'a aucune portée pratique.

Poursuivons encore cette étude.

Vous avez vu, il y a quelques jours, cette femme de 23 ans, atteinte de tuberculose à la dernière période. Un matin, nous la trouvons dans son lit en état de mort apparente : le visage est pâle, livide, cyanique, couvert d'une sueur froide -, les extrémités sontalgides ; incapable de faire un mouvement, dans un état de prostration extrême, elle respire à peine ; le pouls, presque insensible, est fréquent, misérable, incomptable -, les battements du cœur sont précipités, ondulants, comme s'il s'agissait de battements d'ailes d'oiseau {jlutterings des Anglais). A l'auscultation, les bruits du cœur sont faibles, rapides, semblables par le timbre, séparéspar deux petits silences égaux en durée-, en un mot, ils réalisent l'apparence de mouvements pendulaires, du « rythme fœtal des bruits du cœur » signalé par Stokes, que j'ai étudié et décrit