OBSERVATION III

Bronchectasie et thrombose de l'artère bronchique, par MM. P.

AMEUILLE et J.-M. Lemoine (Bull. et Mém. Soc. Méd. Hôp. Paris, 7 décembre 1934).

V..., 34 ans, imprimeur, aurait eu en 1915 une pleurésie purulente avec hémoptysies répétées, guérie par vomique sans pleurotomie. Tombé malade, en 1932, à trente-deux ans. On lui crée un pneumothorax droit à la suite d’hémoptysie bacillifère. Il s’ensuit une amélioration générale.

En octobre 1933, l’état s'aggrave et on interrompt les insufflations pour bilatéralisation. En janvier 1934, la gêne respiratoire, l’abondance de l’expectoration, un point de côté gauche et de la fièvre (390) le font hospitaliser à l'hôpital Cochin. Le pneumothorax droit persiste avec des adhérences au sommet et un épanchement séro-fibrineux dans lequel on trouve des bacilles de Koch. A gauche, il existe des signes cliniques et radiologiques de bilatéralisation à la base. L’hippocratisme des doigts est net. Vers le 15 mai, la dyspnée . augmente ; on évacue deux fois l’épanchement pleural sans améliorer la gêne respiratoire et l’on porte le diagnostic de péricardite avec épanchement. La mort survient brutalement le 26 mai.

L’autopsie nous à permis de vérifier l’existence d’une péricardite séro-fibrineuse. À droite, le pneumothorax collabe incomplètement un poumon creusé à son sommet d'une grande caverne et parsemé de nodules dans le reste de son étendue.

À gauche, sur le poumon coupé et ouvert, nous constatons des dilatations bronchiques manifestes particulièrement larges à la base, mais étendues à tout le poumon. Quelques lésions cicatricielles, calcifiées, sont visibles au sommet gauche. Nous avons vérifié histologiquement la nature et la structure de ces dilatations bronchiques. Il n’y a pas lieu d’en parler ici. Nous devons reconnaître qu’elles nous avaient complètement échappé à l’examen clinique. Nous avions pris leur‘image pour la bilatéralisation des lésions du poumon droit.

Nous avons étudié avec soin le trajet et le calibre des artères bronchiques. 40

Nous en avons trouvé deux à gauche, du côté bronchectasié : une artère bronchique inférieure naît par un tronc commun avec son homonyme droite et une artère œæsophagienne, de la face antérieure de l’aorte. Elle se porte horizontalement vers la bronche

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gauche. Elle nous paraît distendue, au moins doublée de volume. Au point où elle arrive au contact de la face postérieure de la bronche, un ganglion paraît la comprimer sur la bronche. Puis elle disparaît dans la portion intra-pulmonaire du pédicule bronchovasculaire (fig. 12). ar T4 ÿ #

Fre. 12. — Observation d'Ameuille et Lemoine. — a. b. az : artère bronchique gauche dilatée. — br. g.: Ganglion tuberculeux au contact de l'artère bronchique. — T'. : Trachée. — æ : Œsophage. — NVD : Pneumogastrique droit.

Des coupes macroscopiques en série, postéro-antérieures, perpendiculaires à l’axe du pédicule pulmonaire, nous ont permis de suivre le trajet intra-hilaire de l’artère bronchique. D'abord dis-. tendue, nettement circulaire à la coupe, nous la trouvons bientôt

déformée, aplatie contre la bronche. Puis sa lumière paraît entièrement obstruée.

A l'examen microscopique, nous avons pu voir sans peine une artère située près des cartilages bronchiques, qui est donc l’artère bronchique ét qui est complètement obstruée (fig. 13 et 14).

L'analyse de cette image, à un fort grossissement, montre, comme on le voit sur nos figures, une paroi artérielle circulaire de structure normale, avec ses couches élastiques bien en place, et à l’intérieur de l’intima, de la limitante élastique interne, ce qui devrait être la lumière artérielle est obstruée par du tissu collagène fibrillaire peu dense, au milieu duquel on distingue la lumière de trois petits capillaires. C’est là une image bien connue de thrombose artérielle ancienne, avec reperméation du thrombus.

L’artère bronchique supérieure gauche naît de la face latérale droite de l’aorte par un tronc commun avec d’autres artères médiastinales. D’emblée elle est dilatée, au moins aussi volumineuse que l’artère bronchique inférieure.

Par un trajet sinueux, dessinant même une boucle presque fermée et tendue par une bride, elle croise la face antérieure de l’aorte, se rapprochant du bord supérieur de la bronche gauche, devant laquelle elle disparaît.

Des coupes en série analogues à celles qui ont été faites pour l’artère inférieure, nous ont permis de poursuivre l’étude de cette artère.

D'abord accolée à la face antérieure de la bronche gauche puis de la bronche du lobe supérieur, elle se trouve bientôt séparée de ce conduit aérien par un ganglion lymphatique profond. D’abord circulaire à la coupe, elle est rapidement déformée puis complètement obstruée ; elle est bientôt divisée en nombreuses branches et 1l devient impossible de la suivre plus loin.

En résumé, chez ce tuberculeux pulmonaire, mort de péricardite tuberculeuse, nous avons découvert à l’examen anatomique une dilatation bronchique généralisée à tout un poumon et qui avait échappé à notre investigation clinique. Les artères bronchiques de ce poumon sont le siège d’endartérite oblitérante ancienne, comme nous permet de l’affirmer le processus de reperméation du thrombus constaté sur elles.

Enfin, au voisinage de l’obstruction artérielle, il existe chaque fois un ganglion lymphatique hypertrophiéen rela-

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V1G. 13. — Même observation. Coupe de la paroi de la bronche gauche, en aval du ganglion : a. br., artère bronchique thrombosée. — c. c., cartilages bronchiques. — m, muqueuse bronchique.

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Fic. 14. — Même observation. Coupe de la paroi de la bronche gauche. Vue très grossie de l'artère bronchique thrombosée. — th, thrombus organisé, -— n#, néo-vaisseaux de reperméation du thrombus. ,

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tion directe avec l’artère. Dans ces ganglions, nous avons retrouvé ou non des lésions tuberculeuses, plus ou moins cicatrisées.

OBSERVATION ÏV

J... Jeanne, sans profession devient malade à 24 ans : toux, fatigue, fièvre, amaigrissement ; on crée en avril 1934 un pneumothorax doi pour lobite supérieure droite excavée, malgré des lésions nodulaires discrètes parahilaires gauches. Pendant dix mois, le pneumothorax incomplet est entretenu régulièrement ; le résultat est très insuffisant. Elle entre à l’hôpital le 14 février 1935, très dyspnéique et fébrile ; la toux est fréquente, quinteuse ; l’expectoration est abondante. Au bout de quatre jours la malade meurt asphyxique.

A l’autopsie, on découvre une péricardite avec épanchement, A droite, le pneumothorax partiel occupe le tiers inférieur de la plèvre ; au-dessus, la plèvre est ARR Il existe trois cavernes au sommet.

A gauche, la partie supérieure du poumon est remplie de nodules plus ou moins ulcérés. Le lobe inférieur présente des dilatations bronchiques manifestes dont l’aspect tranche nettement avec les lésions tuberculeuses.

J’ai cherché, sans succès, le tronc de l’artère bronchique qui irrigue ce lobe inférieur gauche. Cette dissection était difficile des ganglions nombreux et volumineux, dont le nombre et les dimensions sont nettement plus grands à gauche qu’à droite, encombrent les régions péri- -hilaire et péri-bronchique.

L’examen microscopique a cependant montré des images très intéressantes. Sur tous les prélèvements faits à distance du hile. il existe une altération très marquée des cartilages allant depuis le simple aspect déchiqueté de ses bords jusqu’à la disparition complète avec remplacement par un tissu conjonctif banal où se voient des capillaires néo-formés. Ces atteintes des cartilages cor. respondent à la disparition complète des fibres élastiques, à la di. minution des fibres musculaires et à une vascularisation abondante de la sous- muqueuse. Fréquemment, l’épithélium bronchique cilié persiste. Près du hile ces lésions sont moins nettes.

Les lésions artérielles sont, au contraire, aussi nettes près du hile que dans les parties périphériques. Partout les lésions artériolaires sont très marquées, n’intéressant que les petites artères