OBSERVATION VII

A... Guiliano, trente-six ans, garçon de café, est porteur d’un pneumothorax artificiel gauche, créé en février 1935 pour dilatation des bronches confirmée par l'examen radio-lipiodolé (fig. 18).

Fic. 18. — Observation VII. Radiographie pulmonaire après injection intrabronchique de lipiodol. Le lipiodol dessine des ectasies bronchiques de la base

gauche. Quelques-unes sont en partie masquées par l'ombre cardiaque (29 jan-

vier 4925).

Le début de l’affection semble lointain, le malade crache depuis

longtemps, aurait eu une hémoptysie en 1918. Le collapsus est

incomplet ; la moitié inférieure de la plèvre reste adhérente. Il ne se produit aucune amélioration appréciable. De mars à juillet 1935, on injecte 460 centimètres cubes d’huile qui est mal tolérée ;

Fi. 19. — Observation VII. Radiographie pulmonaire après injection intrabronchique de lipiodol. Position oblique antérieure gauche, le dos tourné vers l'écran. Dilatations bronchiques de la base gauche, située à main gauche du lecteur. Une partie du lipiodol a été déglutie (3 mars 1936).

on la retire dans les mois qui suivent. Il entre à l'hôpital en novembre 1935. L’expectoration est abondante : 200 centimètres cubes par 24 heures ; l’état général est satisfaisant ; mais la toux et l’expectoration lui interdisent toute activité physique. On retrouve le pneumothorax partiel du sommet gauche. L’examen radiolipiodolé montre que l'affection est toujours localisée au lobe inférieur gauche (fig. 19). Les expectorations et le liquide pleural ne contiennent pas de bacilles de Koch.

Fi. 20. — Observation VII. Aspect macroscopique de la coupe du lobe inférieur gauche. Apparence caractéristique de dilatations bronchiques.

J. M. Lemoine. 7

oo

Le malade prévenu, on décide l'intervention chirurgicale. Dans un premier temps, avec toutes les précautions requises pour une telle intervention, on libère le lobe malade de toutes les adhérences voisines, qui le fixent au diaphragme, au médiastin et au lobe supérieur gauche. L'importance des adhérences à la paroi costale force à sectionner la 5€ côte en avant et éni arrière pour la réchiner en haut. L'état du pouls et de la tension artérielle ne permettent pas de pousser au-delà cette intervention. Dans un deuxième temps, huit jours plus tard, on pratique l’exérèse du lobe inférieur gauche qui présente à la coupe l'aspect classique des bronchectasies (fig. 20).

L'intervention est bien supportée ; au bout de quatre Jours la température est redevenue normale ; puis la fièvre reparaît ; il n’y a cependant pas de rétention purulente intrapleurale : le drain fonctionne normalement ; un cliché radiologique montre l’absence de tout épanchement. Malgré les diverses thérapeutiques mises en œuvie, le malade meurt huit jours après la deuxième intervention avec des signes d’œdème pulmonaire.

A l’autopsie on constate la surélévation de la coupole diaphragmatique gauche.

Dans la cavité thoracique on trouve à gauche quelques petites poches pleurales remplies d’huile ; le lobe supérieur du poumon gauche est collabé ; son bord antéro-inférieur est le siège de quelques dilatations bronchiques. Le moignon de lobectomie est large ; on y voit distinctement les bronches et les gros vaisseaux ; il n’y a pas de pus dans la cavité pleurale. La paroi costale est largement décollée en avant et en arrière, au niveau de l’incision. La côte sectionnée a un aspect gris, noirâtre qui n’est pas celui des côtes sus- et sous-jacentes. Je crois que c’est le point de départ d’une des causes principales de cet échec.

Le poumon droit paraît œdémateux à la coupe.

La dissection du pédicule pulmonaire gauche m'a permis de trouver une artère bronchique gauche volumineuse naissant de la face antérieure de l'aorte ; elle se porte vers le bord supérieur de la bronche gauche après avoir décrit un $ contre la face antérieure de l’aorte (fig. 21). Il est impossible de poursuivre la dissection plus loin : des ganglions nombreux et volumineux encombrent cette région et il existe un épaississement pleural important. Les ganolions sont beaucoup plus développés à gauche qu’à droite.

Dans le lobe inférieur gauche, lobectomisé, l'examen au microscope permet de retrouver les lésions bronchiques classiques associées à des artérites bronchiques manifestes : une artère bronchique entièrement obstruée, est traversée par six néo-capillaires, remplis