CONTES

Die Ne 6.871 O7 0,8 SCNOTIET. Le 1.600 5 0,19 Lenormant ... 792 4 025 Friedmann.... 9.228 144 109 20 0,3 Preidberos. 1.349 ol 11020 1,92 Schwenninger. 1915 25 I NATE DONS 4.000 — 15 0,37 Wertheim..... 5.574 DO 0,9 Née Ame 6.000 72 1,2 29 0,48 RFO. 2.641 18 0,68 D 0,15 Comerer. 3.500 3 0,1 ÉRADL ATEN 1.600 30 1,87 MAO re LL 40.729 47 0,12 Potal:’.2: 41.907 622 1,49

Nous pouvons donc, en réunissant 100.000 cas environ, ce quinous parait être un chiffre suffisant, établir comme fréquence moyenne des thromboses post-opératoires 1,5 p. 100, et pour les embolies 0,30 p. 100.

FRÉQUENCE SUIVANT LES DIVERSES INTERVENTIONS. — La proportion varie beaucoup si l’on considère, au lieu des opérations en général, certains groupes en particulier. Nous avons dit que les opérations gynécologiques surtout prédisposent à cette dangereuse complication. Certains auteurs même pensent que seules les opérations de cet ordre sont dangereuses à ce point de vue et ne considèrent dans leurs statistiques que les opérations gynécologiques. Il est à remarquer que la plupart des travaux dont nous avons donné les conclusions ci-dessus ont été faits dans des cliniques gynécologiques et de ce fait sont relatifs à des opérations abdominales. C’est le cas pour Klein, Wertheim, Zurhelle, Krônig, Frantz, Freidberg, les frères Mayo, etc. Si l’on considérait réellement l’ensemble des opérations de toute nature, on aurait sûrement des chiffres infiniment plus faibles que ceux donnés plus haut. Il suffit de remarquer la rareté extrême des thromboses à la suite de la cure radicale de hernies ou de l’appendicectomie, opérations qui fournissent un gros contingent à nos services de chirurgie français pour s’en rendre compte. Friedmann, compulsant les observations de la clinique de Rostock, a trouvé un total de 144 thromboses veineuses survenues après 9.228 opérations. Il y eut 86 thromboses (3,1 p. 100) après 2.766 laparotomies, et 57 seulement (0,92 p. 100) après 6.462 opérations de toute nature. Wilson, qui donne la proportion de 0,12 p. 100, n'a plus que

RON 0,07 p. 100 s’il considère toutes les opérations faites à la clinique des frères Mayo, soit 63.573.

Fibrome et cancer. — Parmi les opérations gynécologiques, d’ailleurs, deux semblent se partager tout particulièrement le triste privilège de l’embolie post-opératoire, ce sont le fibrome et le cancer utérin. Suivant les auteurs lune ou l’autre est la plus dangereuse, pour tous elles se classent toutes deux au premier rang. Le premier cas d’embolie post-opératoire fut observé à la suite d’une opération pour fibrome. Sur 25 myomectomies, Cordier comptait 3 décès, soit 12 p. 100. Cette proportion est extrêmement exagérée, mais nous retrouvons dans toutes les statistiques ultérieures cette préférence pour les myomectomies. Burkardt, sur 236 opérations de ce genre, a 10 thromboses, soit 4,6 p. 100, et 1 embolie, soit 0,5 p. 100. Goldmann, sur 805 laparotomies, a 18 thromboses parmi lesquelles 8 chez des myomateuses et 8 chez des cancéreuses. On observerait d'après lui la thrombose dans 5 p. 100 des cas de carcinomes et 4,6 p. 100 des opérations pour fibromes. Klein trouve comme moyenne 4,1 p. 100 après les hystérectomies abdominales pour fibromes au lieu de 1,2 p. 100 après les opérations gynécologiques en général. Wertheim 2,92 tandis quesamoyenne gynécologique générale est 0,92. Zurhelle, à Bonn, après lesopérations pour myome, a observé des thromboses dans 2,75 p. 100 des cas, avec 1,5 p. 100 d’embolies pulmonaires. Veit, dans le service de Fromme, sur 25 embolies en observe 8 après hystérectomie totale pour cancer, 3 après myomectomie. Krônig, sur 391 opérations pour fibrome, a eu 5 thromboses de cuisse obturantes, soit 1,3 p. 100, avec 2 embolies mortelles, soit 0,5 p. 100. Pour Klein et

(ee

Goldmann, on observerait plus de thromboses après l'opération pour cancer qu'après la myomectomie. Pour Krôünig et la plupart des auteurs ce serait l'inverse. Krônig affirme que, dans la statistique de thromboses post-opératoires, les myomes comptent pour 56 p. 100, c’est-à-dire pour plus de la moitié dans les cas de thromboses, et ces thromboses seraient, d’après Klein, particulièrement graves, suivies, dans 40 p. 100 des cas, d'embolies mortelles. Il semble que les thromboses, plus fréquentes jadis après les opérations pour fibromes, soient plus fréquentes aujourd’hui après les opérations pour cancer.

La fréquence d’ailleurs de la thfombose et de l’embolie à la suite des opérations pour fibrome et cancer est excessivement variable suivant la technique opéra-

toire employée. La voie vaginale abaisserait au mini-

mum les dangers d’embolie après la myomectomie, tandis qu'après l'opération pour cancer, l'opération de . Wertheim l’élèverait à son maximum. Zweiffel dit. « Les opérations abdominales pour careinome par la méthode de Wertheim prédisposent plus aux embolies que les autres laparotomies. » D’après Klein, l'opération de Wertheim donnerait trois fois plus de thromboses que l'opération pour fibrome par la voie vaginale. Comparant ensuite la laparotomie et l’opération vaginale, il dit : «Sur 1.720 laparotomies on a observé 1,7 p. 100 de thromboses et sur 1.992 opérations vaginales on n’en a observé que 0,8 p, 100. Après la kœliotomie vaginale on a donc plus de deux fois moins de thromboses qu'après la laparotomie. Des nombres frappants sont obtenus si l’on considère les embolies mortelles.

» Après 1720 laparotomies, 9 embolies mortelles,

» Après 1.992 kæliotomies vaginales, 0 embolies mortelles.

» Il faut faire remarquer que ces opérations vaginales étaient cependant longues et difficiles. »

Wertheim observe la même différence : « Sur 5.524 opérations pour cancer, b0 cas de thrombose, c'est-àdire 0,9 °/, au lieu de 1,2°/, comme dans la deuxième clinique des femmes. Ces résultats favorables sont dus -surtout à l’emplor préféré de la méthode vaginale. Sur 1.992 kœliotomies vaginales nous n'avons eu que 16 thromboses, c’est-à-dire 0,8 °/,. La différence entre les thromboses est surtout frappante si l’on considère les diverses opérations en particulier. Pour le myome la différence est éclatante: chez les myomateuses nous avons eu 2,9 °/, de thromboses après laparotomies, et 0,9 °/, seulement après l'opération vaginale. »

Krôünig a fait-à Fribourg 2.884 opérations gynécologiques : « Ces 2.884 cas comprennent 2.265 laparotomies et 619 opérations vaginales. Les thromboses de cuisse s’observent exclusivement après les laparotomies, ‘et on en a observé 13, soit 0,6 °/,, avec 3 embolies mortelles, soit O,1 °/..

Zurhelle observe la thrombose dans 2,75 °/, des opérations pour myome. Aprèsles opérations vaginales, la proportion tombe à 2,6. Après la laparotomie elle monte à 3,75. Sur 10 embolies 7 suivirent des laparotomies, 3 seulement des interventions vaginales.

D’après Zweiffel, l’hystérectomie subtotale serait moins souvent suivie de thrombose que l’hystérectomie avec ouverture du vagin. Nous reviendrons sur ce fait à propos des discussions pathogéniques ; contentons-nous de dire maintenant que cette supériorité de l’amputation supravaginale n’a pas été vérifiée par les autres auteurs.

ANSE « On esten droit de penser, dit Krünig, qu’elle est due au seul hasard dans les cas de Zweiffel ; cela n’est pas surprenant étant donnée la rareté des thromboses et embolies même dans un énorme matériel. »

Autres opérations gynécologiques. —: A côté des hystérectomies pour fibromes ou néoplasmes, d'autres opérations gynécologiques peuvent être suivies de thromboses et d’embolies, mais il s’agit alors d'accidents plus rares. Goldmann, sur 376 opérations de prolapsus avec laparotomie et sur 294 annexites, n’a observé qu’une thombose sans embolie. Zurhelle, à Bonn, après les opérations pour annexites, fixe la fréquence des thromboses à 0,7 p. 100 au lieu de 2,75 comme pour Îles myomes etin'a jamais observé d’embolie après ces opérations. Krôünig, à la suite de 2.250 laparotomies, a observé 13 thromboses des veines de cuisse et 3 embolies mortelles : « Aucune n’est survenue après opération d’annexite. » Le matériel de Klein fournit des résultats semblables, etles opérations d’annexite suivies de thrombose y sont très rares par rapport aux opérations pour myome.

Zweiffel signala la thrombose comme relativement fréquente à Ja suite des opérations pour kyste de l'ovaire, et Krônig place le kyste de l'ovaire immédiatement après le fibrome et le carcinome comme causes des thromboses post-opératoires. Les opérations pour cancer de l'ovaire sont à rapprocher des opérations pour kyste ; elles peuvent comme ces dernières être suivies de thrombose et d'embolie, ainsi que l’a montré Lomer.

D'ailleurs la simple laparotomie exploratrice, sans manipulation notable des organes pelviens, peut provoquer l'apparition de cette complication. Hulles en signale un

Étodaas

cas pour néoplasme inopérable du pylore, Lomer un autre cas pour néoplasme inopérable de l'ovaire. D’après Zurhelle, ces laparotomies exploratrices pour cancer utérin, avec 3,5 p. 100 de thromboses post-opératoires, se trouvent même au-dessus des opérations pour carcinome. Les travaux de Zweiffel et de Klein confirment cette fréquence. Krünig observe «très souvent » la thrombose de cuisse après les laparotomies exploratrices. l’a observée à la suite d'opérations pour ru, ture tubaire. Estor après la colpopérinéoraphie. Klein enfin signale. la possibilité des thromboses à la suite des simples curettages utérins qui passent pour une des plus bénignes interventions gynécologiques. Aussi insiste-t-1l sur ce qu'aucune intervention, si minime soit-elle, n’est à l’abri de cette complication. » |

- En somme, et par ordre de fréquence, parmi les-opérations gynécologiques suivies de thromboses, nous pouvons ranger avec Zurhelle : 1° les opérations pour fibromes; 2° pour cancer ; 3° pour kyste de l’ovaire ; 4° pour prolapsus ou déviations utérines.

Opérations non gynécologiques. — Les thromboses post-opératoires s’observent-elles uniquement à la suite des interventions gynécologiques ? Pour Latzko, « les thromboses des gynécologues peuvent toujours être ramenées en définitive à des manipulations des vaisseaux des organes génitaux et du bassin; s'il se produit une thrombose de la veine crurale gauche après opération d’appendicite, c’est un événement d’une tout autre importance ». Pour Latzko, la vraie thrombose postopératoire ne suit que les opérations sur les organes génitaux de la femme, elle siège dans les veines du bassin où elle se propage de proche en proche,

LU OARES

et quand elle apparaît à la cuisse 1l ne s’agit que de l'extension extrapelvienne des thromboses à point de départ génital. Les thromboses autochtones de la fémorale consécutives aux appendicites ou autres opérations non gynécologiques seront quelque chose de différent. Cette distinction a une importance capitale au point de vue de la pathogénie, et nous ne saurions la maintenir ; nous verrons plus tard, à propos des lésions, que, pas plus après les opérations gynécologiques qu'après les autres, thromboses pelviennes et fémorales ne sont en relation forcée, et qu'il s’agit le plus souvent dans l’un et l’autre cas de thromboses autochtones, tant du bassin que de la cuisse.

Les opérations de chirurgie générale les mieux connues qui donnent heu à la thrombose sont assurément la cure radicale de hernie et l’appendicectomie. En Allemagne, les gynécologues surtout se sont occupés des thromboses post-opératoires, aussi ces cas sont-ils peu étudiés chez eux, mais les travaux français sur le sujet sont nombreux. Sonnenburg en 1902, Jalaguier en 1903, puis Legueu, Guinard, Dieulafé, Duvergey, Toussaint, Bull, Druais, Robert en signalent des cas isolés à la suite de l’appendicectomie. La complication est ici trop rare pour qu'on puisse donner des chiffres ayant quelque valeur. Robert dans sa thèse de 1907 avait pu en réunir 12 cas. En somme, après l’appendiceetomie, l'accident est rare et les cas se comptent.

Il en est de même après les cures radicales de hernie. Les traités classiques mentionnent parmi les accidents de la cure radicale les complications pulmonaires, mais parmi celles-ei ils ne rangent pas la thrombose et lembolie. « Elle a été cependant observée par quelques chirurgiens et surtout

étudiée en ces dernières années : Bosc, Ranzi, Rudel en rapportent quelques cas.» Cordier, dans une statistique portant sur 1.4000 opérations diverses suivies 232 fois de phlébite n’a observé cet accident que 4 fois à la suite de cure radicale de hernie. Mauclaire, à la suite d’une observation personnelle, étudie cette complication dans les Archives générales de chirurgie en 1908, et en réunit cinquante cas publiés. Bull et Coley, sur un relevé de 1.000 cas de cure radicale, ne l'ont pas observée une seule fois. Stori, sur 3.000 cures radicales, l'observe 8 fois, et Gardini 5 fois sur 2.000 cas. Michel en a rapporté ? cas en 1910. En 1912, Mauclaire en publie 3 cas nouveaux. Il est à noter qu'il s’agit ici de cure radicale pour hernie simple et non d'opération pour hernie étranglée. Dans ce cas la fréquence est plus grande, mais il ne s’agit plus à proprement parler de thromboses post-opératoires ; la phlébite est conditionnée par la lésion elle-même et non par l'intervention: «leur point de départ se conçoit aisément, c'est la thrombophlébite des vaisseaux de l’anse étranglée, dit Mauclaire. L'existence d’anastomoses entre les branches de la veine porte et celles de la veine cave inférieure explique la possibilité d'une embolie pulmonaire dans ces cas. » En somme, la thrombose post-opératoire consécutive à la cure radicale est rare : on en a observé 13 cas sur 6.000 opérations, ce qui fait à peu près 0,2°/..

Parmi les opérations non gynécologiques, l’appendicectomie et la cure radicale sont considérées comme produisant le plus souvent la thrombose post-opératoire. C'est qu'aussi ce sont les interventions les plus fréquentes de beaucoup en clinique, les cas de cet ordre ont été suffisamment nombreux pour donner lieu à dés études générales et à des travaux d'ensemble. Il est

avéré que les autres opérations diverses sont aussi favorables aux coagulations intra-vasculaires, leur petit nombre seul n’a pas permis de les réunir en des études statistiques. On a observé en effet la thrombose postopératoire à la suite des interventions de tous ordres. Verneuil, en 1880, avait étudié déjà dans ses Mémoires de chirurgie la phlegmalia alba dolens propagée au membre sain après amputation et désarticulation dela cuisse. Il considéraitcette complication comme relativement fréquente, et l’on a encore assez souvent l’occasion de l’observer dans les services chirurgicaux.

Mauclaire signale, comme cause fréquente d’embolies, les opérations sur les veines: ligature de la saphène, extirpation de la veine saphène infectée. «Je connais le cas d'un malade, dit-il, qui à la suite de trois petites ligatures très régulières de la saphène fit en 12 jours une embolie mortelle.» Wilson, parlant au nom des frères Mayo, signale les opérations sur les veines comme une cause très fréquente.

Mauclaire dit : « J'ai observé une embolie mortelle chez un homme que j'avais opéré pour un néoplasme végétant du rectum, je lui avais fait sans même l’endormir un simple curettage de ses végétations.. Ces embolies à la suite de lésions du rectum ne sont pas rares.» Nous ne croyons pas cependant que leur observation soit très courante. Robert, en 1910, a présenté à la Société de chirurgie de Lyon un cas d'embolie mortelle après prostatectomie pubienne, et Castelain, dans sa thèse, signale la possibilité d'embolie à la suite de la prostatectomie et de la taille pubienne. Cette opération serait, d'après les frères Mayo, celle qui donne le plus fort pourcentage. Gottstein, en 1909, signalait à la Société de chirurgie de Breslau une embolie post-opéra-

ME VÈRE ratoire chez un malade opéré pour cancer du pharynx. Wilson rapporte des cas de mort par embolie consécufs à des opérations sur le corps thyroïde, la bouche, les voies biliaires, les reins.

On a observé des ee et des embolies à la suite de simples ponctions exploratrices ? (Dohrn). Enfin, les thromboses et les embolies consécutives aux tentatives de réduction pour fracture nous conduisent insensiblement aux thromboses consécutives aux simples fractures et aux thromboses traumatiques en général, dont la thrombose post-opératoire n’est probablement qu'un cas particulier. Aussi, à propos de la pathogénie, ferons-nous de fréquents emprunts aux discussions soutenues à propos des fractures, comme aussi à propos des thromboses puerpérales. L'accouchement, même spontané, n'est-il pas en somme, et au point de vue qui nous intéresse, l'équivalent d’une opération, une opération spéciale dont l’asepsie absolue est rare, pour ne pas dire impossible, et dont les conditions sont particulières.

Pour nous faire une idée d'ensemble sur la fréquence des thromboses et des embolies à la suite des diverses opérations, nous rapporterons les chiffres des frères Mayo, donnés par Wilson et qui sont presque aussi importants à eux seuls que tous ceux des autres auteurs :

601 opérat.sur la prostate ont donné 4 morts par embolie, soit 0,66 °/o 339 — l'intestin grêle = 1 = 0,26 °/ 2.530 a le côlon et le rec- | à tum — 5 = L 0,20 °/, 4.597 — les voies biliaires — 9 Le 0,19 v}, 1072 — les vaisseaux

sanguins — F2 = 0,14 °/0