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symptômes révélateurs des thromboses latentes. Nous| insisterons davantage sur ces divers signes et sur leur valeur diagnostique.

Si la thrombose est, au point de vue clinique, une | affection banale qui n'appartient pas en propre au chi-| rurgien, l'embolie s'observe à la suite des opérations.

chirurgicales, avec une fréquence toute particulière ; l'embolie mortelle, l'embolie foudroyante est essentielle-. ment une embolie\chirurgicale ; nous décrirons avec plus

de soins son aspect et ses formes cliniques.

La thrombose, obstruant une veine relativement superficielle, y entretenant une irritation plus ou moins prolongée, va se révéler par les symptômes locauxsuivants : douleurs, cordon induré, œdème ; tandis qu'en général, la {empéralure s'élève et le pouls s'accélère. C'est le tableau clinique de la phlegmatia alba dolens, surtout fréquente à la suite des accouchements el qui se présente avec son cortège symptomatique complet quand le thrombus occupe la fémorale ou la saphène.

Les premiers symplômes se manifestent un temps variable après l'intervention. L’allure souvent torpide et insidieuse de cette complication permet mal d'en apprécier le début exact. Cependant Robert considère qu'elle apparaît en général entre le 8° et le 20° jour après l'opération. Elle peut apparaître plus tard: au 30° jour dans un cas de Legueu {thèse Bordesoule); ou plus tôt: dès le lendemain dans un cas de Villard et Vignard.

Le début est quelquefois assez brusque : Dans le cas de Scherer (délivrance artificielle) pendant les trois pre-

miers jours la plus haute température fut de 37°, le pouls ne dépassa pas 92. Le 4° jour, brusquement, dans l’aprèsmidi, poussée fébrile. Température : 3% ; pouls : 124. Les symptômes de début sont d’ailleurs variables: quelquefois les signes fébriles précèdent de beaucoup les signes locaux ; dans ce cas de Scherer la fièvre débute le 4 jour, la douleur ne paraît quele 17, l'artère et le cordon induré le 26°. D'autres fois, les signes locaux se manifestent les premiers. Le malade de Dieulafé, au 15° jour après une appendicectomie, se plaint brusquement «d'une vive douleur dans la jambe gauche, douleur siégeant au niveau du mollet et du creux poplité. Il n'y eut pas d’ascension thermique. »

Souvent la thrombose posl-opératoire a un début insidieux: la température monte insensiblement; on croit à une complication pulmonaire, à une fièvre de résorption, et on ne découvre qu'à un examen systématique les signes locaux de la thrombose. D’autres fois, absolument aucun symptôme général ou subjectif n’attire l'attention du malade ou du médecin. Chez une de nos malades, opérée d’un cancer du col, nous découvrons au f[1°jour, à l’occasion d'un pansement, un ædème énorme du membre inférieur gauche.

Quand la thrombrose est constituée, il est rare qu'elle se présente avec son ensemble complet de symptômes. La fièvre est l'élément qui fait le plus souvent défaut. Si dans certains cas elle est élevée et grave, pouvant atteindre 39°, 39°5, 40° même, elle peut par contre manquer absolument. Nous avons insisté déjà, à propos des discussions pathogéniques, sur cette fréquente absence de la fièvre (Busse, Friedmann, Hulles). Nous avons vu que son existence, pour certains, traduisait lin- ‘fection causale, tandis qu'elle était pour d’autres la con-

séquence même de la thrombose (Fellner). Nous devons remarquer qu'elle est surtout absente dans les cas d’embolie subite, mais qu'elle est beaucoup plus fréquente quand les autres signes de thrombose ont précédé l’embolie. Elle peut cependant manquer même dans ces cas (Dieulafé). Est-il nécessaire de décrire pour cela une forme apyrétique ? (Robert).

L'accélération du pouls est encore plus contanie que l'élévation thermique. En général, pouls et température présentent une élévation parallèle. La dissociation entre les deux constitue, pour certains auteurs, un signe précieux dans les cas insidieux, sur lequel nous reviendrons. Le pouls s'élève en général entre 100 et 120. Il peut atteindre 140 et même davantage.

La douleur est un symptôme excessivement variable comme siège et comme intensité. C'est en général une douleur sourde, siégeant au niveau de la veine atteinte. Elle est quelquefois irradiée fort loin, le long des trajets nerveux : c'est la forme névralgique de Vaquez et Quénu. Elle est alors plus vive, plus laneinante. Elle peut être enfin totalement absente. Quand elle existe, elle présente un siège d'élection assez caractéristique des thromboses post-opératoires. «Get endolorissément de la veine au niveau de l'arcade de Fallope serait le signe le plus sûr de l’existence d’une thrombose dans les veines du petit bassin. Il apparattrait avant tout trouble circulatoire, dans les cas les plus légers d'inffammation de la fémorale, et s'expliquerait par la striction que le vaisseau, plus ou moins gonflé, subirait à son passage dans l'anneau crural, » (Robert.

L'impolence fonctionnelle est assez intimement liée à la douleur qu'exagèrent loutes les tentatives de mobi-

lisation. Elle serait, d'après les auteurs, complète et absolue. Elle semble cependant ne pas être aussi constante qu'on le dit: Nous avons vu une malade qui s’obstinait, malgré nos observations, à mouvoir son membre œdématié pour nous montrer qu'il n'était pas malade. C'est [à cependant une exception rare.

Les signes physiques sont des plus importants au point de vue diagnostic. On les observe quand le siège de la veine intéressée est accessible à l'examen. Ce sont l’œdème, la position vicieuse du membre, le cordon veineux.

. L'œdème est dur, blanc, lisse et douloureux: Phlegmatia alba dolens. Quelquefois léger, souvent très intense, il débute au niveau de la racine du membré pour, de là, s'étendre jusqu'à l'extrémité. La stase se manifestant au maximum immédiatement au-dessous du thrombus explique cette localisation du début de l’œdème. Au niveau de la cuisse, les voies veineuses sont nombreuses et se suppléent aisément. Les thromboses à ce niveau provoquent un œdème peu marqué, souvent localisé ; il s’agit plutôt, dans certains cas, d’un œdème réactionnel que d'un œdème de stase. Au niveau du bassin, au contraire, les veines iliaques, d’ailleurs plus volumineuses, sont très difficilement suppléées leur obstruction s’accompagnera d’un œdème beaucoup plus important généralisé à tout le membre du côté lésé.

Le cordon veineux doit être cherché avec précaution. Il est plus ou moins net suivant le siège plus ou moins profond de la veine. Quelquefois irrégulier et bosselé, très rarement marqué par un empâtement inflammatoire de la peau, 1l est dur et douloureux.

Enfin Pinard, après Troisier et Damaschino, à

insisté sur l'élévation de la température locale du membre. Ce signe précoce constituerait le véritable «signal symptôme » de la phlegmatia.

Telles sont les quelques particularités que présente la thrombose post-opératoire. Nous n'insisterons pas sur son évolulion : elle est ici la même que dans toutes les thromboses. En 5-6 jours, la fièvre tombe; le pouls se ralentit plus lentement. La douleur disparaît en un temps variable, l’œdème est le symptôme le plus tenace; et la malade, après un repos au lit de ! à 2 mois, peut voir son membre enfler encore aux premiers essais de marche.

Dans des cas, rares d’ailleurs, des complications infectieuses se produisent: le caillot suppure. Cette complication est fréquente surtout dans les thromboses obstétricales ; elle est rare après les opérations chirurgicales ; il est vrai qu'entre les deux la transition est insensible, par la délivrance artificielle et le curettage.

On pourrait décrire des formes cliniques d'après le siège : Thrombose fémorale avec prédominance des signes physiques locaux. Thrombose pelvienne de l'iliaque avec prédominance de l’œdème. Thrombose de l'hypogastrique avec prédominance de signes généraux. Thromboses plus rares de l’épigastrique, de l’obturatrice, des veines spermatiques, etc.

On pourrait, d’après l'aspect clinique, décrire des formes fébriles, apyréliques (Robert), douloureuses, insidieuses et latentes. Cette dernière seule mérite -une descriplion à cause des nombreux travaux qu'elle a suscités et de l'importance de son diagnostic précoce dans la

prophylaxie de l'embolie.

La trombose latente. — Signes prémonitoires de l’embolie

L'embolie peut succéder à une thrombose diagnostiquée; elle peut survenir à limproviste, sans que rien ni pour le malade, ni pour le praticien, aient pu faire prévoir cet accident. Les eliniciens se sont efforcés de chercher à ces thromboses latentes des signes cliniques qui en permettent le diagnostic. [ls ne semblent point encore y avoir pleinement réussi.

Mahler a remarqué la fréquence de la céphalalgie qui serait, pour Lotheissen, un signe précoce ; les auteurs ont peu insisté sur ce signe et nous ne l'avons personnellement jamais observé.

Le pouls a fourni matière à des études nombreuses, surtout en Allemagne, et nombreux sont encore les auteurs qui attribuent à son étude attentive une grande valeur diagnostique : l’accélération du pouls serait Île vrai symptôme prémonitoire, le « Frûühsymptome » par excellence.

Mahler a décrit, en 1895, ces modificalions du pouls au cours de la thrombose (pouls phlébitique!. Pour lui, la pouls s'accélère dès que commence à se constituer le thrombus ; son accélération s'accentue progressivement au fur et à mesure que s'étend la thrombose. D'abord normal, il s'élève à 90, 100, 110, 120, son ascension est progressive et régulière ; c’est le pouls en escalier, le Kletterpuls ou pouls grimpant de Mahler. Singer et Wyder, Richler ont confirmé la valeur diagnostique de ce signe à la fois simple et caractéristique.

Le signe de Malher serait fonction de la gène circu-

Lee

latoire apportée au retour du sang veineux; 1l s'acen- | tuerait à mesure qu'augmenterait cette gêne par! l'extension du thrombus ; il baisserait, d’après Vaney,

à mesure que se développeraient les voies de dérivation collatérales. Trendelenburg cependant a montré que cette

- accélération du pouls ne se produit pas par la ligature

des gros troncs veineux; la physiologie d’ailleurs nous

apprend, ainsi que le fait remarquer Barbier, que le

cœur bat d'autant moins vite qu'il a à fournir un effort

plus grand. Ce n'est donc pas à une gêne circulatoire qu'il faut imputer les troubles du pouls signalés par

Mahler. Peut-être s'agit-il d'une manifestation infec-

tieuse, comme le pense Breuer. Mais nous avons vu que

l'infection ne peut être mise en cause dans tous les cas

de thrombose post-opératoire. Si donc le signe de

Mahler traduit une atteinte infectieuse, nous devons

penser qu'il sera inconstant.

Schachtler et Wyder insistent sur la dissociation entre les deux courbes du pouls et de la température. La température étant à 57°-37°5, par exemple, le pouls se maintiendrait pendant quelques jours à 100-120 pulsations. Ce n’est qu'une variante du signe de Mahler.

Michaëlis s'adresse à l'exploration thermométrique pour dépister les thromboses latentes.- Volkmann et Genzmer attribuaient déjà à des thromboses profondes l'élévation de température consécutive à des fractures profondes. Widal a soutenu que dans la phlegmatia alba dolens, si lous signes manquent immédiatement avant l'apparition de la thrombose, on n'en devait pas moins trouver toujours une élévation lhermique immédiatement après l'intervention, De nombreuses observations cliniques infirment cette proposition.

Michaëlis précise: La thrombose, d'après lui, se

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manifesterait toujours par des fempératures subfébriles ; l'embolie, si l’on examine les malades avec assez de soin, ne doit Jamais survenir à l'iraproviste. Mais il faut, pour déceler ces élévations légères de la—température qui souvent ne dépassent pas 37°4-37%5, une thermométrie rigoureuse et fréquente; il faut prendre la température des malades 4 fois par jour et laisser le thermomètre en place un quart d'heure. Dans ces conditions, si les températures subfébriles manquent, il n’y a, d'après l’auteur, aucune raison de redouter une complication.

Que valent ces divers signes? possèdent-ils la valeur pathognomonique que leur ont attribuée leurs auteurs ? Nous ne le croyons pas. Mahler attribuait à son signe une pathogénie qui le rendait spécifique ; nous avons vu qu'elle était inacceptable. Trop de causes diverses peuvent provoquer cette accélération du pouls plus ou moins régulièrement progressive; trop d'observations cliniques où ce signe fut négalif s'opposent à ce qu'on le considère comme constant. Pour ce qui est du signe de Michaëlis, l’auteur lui-même avoue qu’ «il n'est pas toujours très précis ni très exact. »

Des températures subfébriles peuvent provenir d’origines très diverses, et si l'on peut admettre que le signe de Michaëlis soit toujours présent quand il y a embolie imminente, il est inadmissible à priori qu'il y ait thrombose latente toutes les fois qu'il y a des températures subfébriles. Les faits ne nous permettent même pas cette concession. AE

Goldmann, sur 18 thromboses, n'a jamais observé le signe de Mahler. Klein, sur 72 thromboses et 2? embolies, ne l’a observé que deux fois.

Küster pendant 5 ans a pris, selon les préceptes mème

de Michaëlis, les températures de ses opérés 4 fois par jour ; il a pris en même temps le pouls des malades, et ses résultals, portant sur D1 cas, lui ont donné le tableau

Signe de Mahler Signe de Michaëlis POSER è 4.

DonEUSE RCA 8 8 NéDalt rer ha 41 40

Ces 51 cas comprennent :

a) 19 thromboses pures.

b) 9 thromboses avec embolie.

c) 23 embolies pures.

Le signe manqua dans :

a) 16 cas 13 cas biere 8 Cle LEO

« Le signe de Mahler et celui de Michaëlis ne se présentent donc pas avec une régularité suffisante. Je ne peux pas dire si ces signes, dans les cas où on les a observés, reconnaissaient réellement pour cause la thrombose ou l’'embolie qui les suivaient. En tout cas les deux signes n'ont aucune importance prémonitoire, surtout en ce sens que des modifications semblables du pouls et de la température se produisent sans que la thrombose ou lembolie surviennent. » (Küster.)

On peut donc retenir les signes de Mahler et de Michaëlis, à titre d'indication ; on doitse méfier quand on les observe; mais ils n’ont pas la valeur pathognomonique que veulent leur attribuer certains. Nous devons nous

CEE 19: er

attendre encore à voir l'embolie frapper «comme la foudre dans un ciel serein ».

Le signe de Pinard aurait une plus grande valeur diagnostique : « La phlegmatia alba dolens peut être annoncée par l'apparition de signes précurseurs constituant une scène se déroulant ainsi: point de côté ou douleur au niveau du thorax et de l'épaule, dypsnée, quelquefois orthopnée; phénomènes de percussion et d’auscultation excessivement fugaces et variables ; crachats hémoptoïques, et finalement phlegmatia. » Mais il ne s'agit ici même que de petites embolies pulmonaires capillaires, répétées, et dire que ce tableau est le début de la scène, cela revient à dire que l’embolie débute d'emblée.

L’Embolie

Combien de temps après l'intervention l’embolie survient-elle? Cette question est assez importante, puisque certains auteurs font de l'apparition tardive de l'embolie une caractéristique de cette complication post-opératoire. Rappelons la définition de Moty: « On est donc amené à définir la thrombo-phlébite post-opératoire : thrombose à distance... etc., ayant en outre ce caractère essentiel d’être tardive ».

Nous ne concevons pas très bien pourquoi on excluerait du cadre des thrombo-phlébites post-opératoires celles qui sont d'apparition précoce. Nous avons observé une femme de 58 ans, opérée pour cancer du-col el qui, sans avoir présenté aucun symptôme prémonitoire, n1 aucun signe pathologique autre qu'une accélération assez grande du pouls, mourut brusquement d’embolie le surlende-

main de l'intervention. Ne s'agit-il pas là d’embolie postopératoire parce que cette embolie fut précoce ?

Nous nous croyons donc autorisé à éliminer ce caractère de précocité de la définition de l’embolie post-opératoire. Si cette complication survient avec un maximum de fréquence vers le 10° jour, elle peut cependant survenir le lendemain même de l opération, comme aussi quelquefois beaucoup plus tard.

Prallet, pour les traumatismes en général, fixe. aux environs du 20° jour la période critique. Carlo observe Je maximum de cas la 4° semaine; Lotkeissenentrele 11° et le 20° jour.

Sur 46 cas rapportés dans les ihèses françaises que nous nous sommes procurées, nous trouvons l’embolie :

Duteau 10 ours 20 fois Fran 20 ours 18 fois 21 au 30 )our 27 6 fois JE au A40Sjourre ee l fois AFFau 0 Iour. 22, l fois

Les chiffres de Zurhelle sont concordants, qui sur 21 cas d'embolie l’observe:

Diifu bourse" fois Grau lOr- oué 8 fois laure TOUTES ) fois Fort au 02 jours sex 3 fois

On voit donc que le maximum de fréquence correspond aux dixpremiers jours. La fin de cette période est le plus souvent en cause et les environs du 10° jour paraissent être particulièrement dangereux. Les limites extrémes que nous ayons trouvées signalées sont la 11° heure dans un cas de Fraikin (Bull. de la Soc. anat. de Bor-

deaux, 1898) etle 48° jour dans un cas de Legueu (thèse Bordesoule).

L'embolie elle-même peut se faire en un point quelconque de l'organisme. Nous avons déjà signalé le cas de Krünig dont la malade fit au 6° jour une embolie cérébrale. Nous ne décrirons pas ici les symptômes de cette forme, médicale comme symptômes, comme traitement et même comme origine, car, dans ce seul cas que nous ayons trouvé, il s'agissait d'un caillot formé au niveau des ‘valvules cardiaques sur des lésions de sclérose grave.

Gottstein signale une embolie infectieuse d’une artère digitale consécutive à une intervention pour cancer du pharynx. Schwartz et Borie, une embolie de la poplitée au 6° jour après une opération dé fibrome. [ci encore symptomatologie spéciale : douleur très vive en coup de fouet au niveau de l'obstruction artérielle, au-dessous de laquelle le membre pâlit, se refroiduit, se gangrène.

Krônig signale la possibilité d'embolies rétrogrades dans les veines rénales et sus-hépatique. Nous n'en avons trouvé aucun cas publié à la suite de l’intervention chirurgicale.

Dans l'immense majorité des cas, le caillot formé dans une veine périphérique arrive, comme nous l'avons décrit, au cœur, d’où 1} est envoyé dans le poumon. L'embolie pulmonaire constitue la complication la plus redoutable comme aussi la plus fréquente de la thrombose postopératoire. Celle-ci d’ailleurs peut elle-même se présenter sous des formes fort différentes, tant au point de vue des symplômes que du pronostic. On décrit d'habitude deux formes cliniques principales: la forme embolique pro-

prement dite ou forme grave, dans laquelle la mort se produit rapidement; l’infarctus hémoptoïque de Laënnee, dans lequel une lésion propre du poumon a le temps de se créer et d'évoluer pour son propre compte vers la guérison où la mort.

Fabricius distingue l’embolie précoce bénigne et l’embolie tardive ou grave. Dans la première, toux, dyspnée, expectoration muco-sanguinolente évolueraient rapidement vers la guérison; la seconde serait plus dramatique, aboutissant en général à une mort rapide, mais pouvant présenter une évolution plus longue ou même guérir. Ceci revient à considérer l'infarctus comme précoce, l’embolie comme tardive. Rien ne nous paraît justifier cette conception. Dans le cas de Fraikin, l’embolie survenue à la onzième heure est mortelle. Dans le cas de Legueu, l’embolie du quarante-huitième jour guérit.

Riefel, dans le Traité de Le Dentu et Delbet, distingue trois formes : mort subite, mort plus lente, guérison. Cette classification basée sur un aspect clinique vrai est déjà meilleure.

Nous suivrons la classification de Barbier qui a l’avantage de superposer à la forme clinique un mécanisme pathogénique spécial.

Cet auteur distingue :

1° Une forme syncopale ;

2° Une forme suffocante suraiguë ;

3 Une forme asphyxique rapide ;

4 Une forme subaiguë bénigne correspondant à l'infarctus de Laënnec ;

»° Des formes frustes.

1° La forme syncopale est la plus dramatique; elle est aussi une des plus rares: D’apparition en général tardive, elle est un véritable accident de la convalescence. Elle apparaît le plus souvent sans prodromes, sans aucun signe précurseur, chez un malade qui portait une thrombose absolument latente. Les causes de cette embolie sont en général si minimes que l’on peut la décrire comme spontanée.

Ces formes syncopales sont des formes foudroyantes. La malade, qui en général se trouvait dans un état de parfaite convalescence, tombe brusquement, sidérée à l'improviste ; et la mort est souvent si rapide que lon n'a pas le temps d'observer des symptômes. Notre maître, le professeur Forgue, cite le cas d’une opérée de fibrome qui, avant de quitter sa clinique privée, venait prendre congé de lui, lorsque brusquement elle s’affaissa. Quana on se pencha sur elle, elle était morte.

Cette forme dont la gravité est extrême n'est point toujours aussi immédiatement mortelle.

Nous avons observé une malade qui, le onzième jour après l’extirpation d’un volumineux fibrome, se dresse sur son lit, voulant appeler l'infirmière ; mais elle tombe à la renverse sans avoir pu atteindrela sonnette, sans pousser un cri. Sa voisine appelle, et l’infirmier qui se trouvait dans la chambre voisine, en train de faire une piqûre, arrivant aussitôt, ne trouve plus de pouls radial. Uneinjection d'éther ne la ranime que pour quelques minutes.

Cette forme est relativement rare. C’est celle qui correspondrait réellement soit à l'anémie bulbaire suraiguë, soit au réflexe inhibitoire parti de l'endartère. Nous inclinerions plutôt vers cette dernière hypothèse. Dans le cas

me que nous signalons, un caillot pelotonné et dense obstruait tout le tronc de la pulmonaire.

Dans certains cas, on peut voir se produire des séries de syncopes survenant coup sur coup ou à intervalles plus ou moins éloignés. La malade du professeur Estor, déposée du braneard sur la table d'opérations, tombe brusquement en syncope. En l’espace de 26 minutes, elle fit 5 ou 6 syncopes accompagnées de toux el la dernière se termina par la mort {in thèse Quézac).

2 La forme suffocante suraiquë est la forme classique de l’embolie post-opératoire; c’est de beaucoup la plus fréquente, c’est aussi la plus dramatique. Brusquement, à l'occasion d’un mouvement, d’un effort, quelquefois mêmé au milieu du sommeil, la malade pousse un cri de lerreur; elle est en proie à une dyspnée extrême, elle éprouve une douleur horrible dans le thorax; les quelques mots qu'elle prononce expriment cette double sensation: « J’étouffe, j'ai quelque chose qui serre là», dit-elle en portant sa main au point douloureux; ou encore: «]'étouffe, de l'air... de l'air». La face est pâle, puis bleue ; les yeux sont saillants, les pupilles dilatées. Le cœur d’abord rapide et tumultueux, se ralentit bientôt. Le psychisme est normal et la malade, en proe à une angoisse indescriptible, assiste à son asphyxie progressive. Ferrier a signalé, à la fin de ces formes, la possibilité de convulsions générales pouvant s'accompagner d'écume aux lèvres.

Barbier insiste sur l'intensité de la douleur thoracique et de l’angoisse « donnantau visage du patient un masque d'atroce souffrance, et par beaucoup de points comparable au dramatique tableau de l’angine de poitrine, avec laquelle, d’ailleurs, on pourrait les confondre, et qui

permettrait de donner à cette variété le nom de forme angineuse ». z Cette forme d’ailleurs n’est point loujours aussi cliniquement distincte : sa, prolongation progressive nous fait passer insensiblement à la forme suivante : elle peut, dans quelques cas, succéder à la forme syncopale, la malade que nous signalions plus haut, ranimée de sa syncope par une injection d’éther, ne peut dire que quelques mots et meurt rapidement avec un violent point de côté. |

La rapidité de la mort, dans ces cas, plus grande que dans lasphyxie expérimentale, permet d'adjoindre aux phénomènes d’asphyxie pure que révèle la convulsion, le rôle de l'anémie bulbaire ou des réflexes inhibiteurs.

3° Forme asphyxique aiguë. — Nous retrouvons ici à peu près l’aspect chinique de la forme précédente; la durée seule les disuüngue, et aussi la division plus nette des symplômes en deux périodes, division sur laquelle insiste Barbier, et que Liégeois àavait mise en évidence. Le début est souvent aussi brusque avec des symptômes semblables : point de côté violent, striction thoracique, angoisse, dyspnée intense. Le malade a des palpitations « à rompre la poitrine », le pouls est fréquent el tumultueux, le visage est pâie, hagard, couvert de sucurs ÉLoides. en

« L’auscultation du cœur, pratiquée à ce moment, peut déceler parfois, au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire, un souffle systolique rude, de rétrécissement pulmonaire; la main appuyée en ce point perçoit un frémissement systolique plus ou moins net. »

Cette première période, temps cardiaque, dure de

quelques secondes à quelques minutes, puis les sym-

ptômes s’atténuent pour faire place aux symptômes d'asphysie du temps pulmonaire : la face est cyanosée, couverte de sueurs froides, les yeux sont saillants, injectés, les jugulaires tendues et saillantes. La dyspnée est extrême, la malade s’assied sur son lit, soutenue par des coussins, cramponnée à ses couvertures, la tête penchée ; elle est muette ou prononce de rares paroles, porte souvent ses mains à sa poitrine comme pour arracher un poids qui l’oppresse.

L'examen, à cette période, peut montrer, au poumon, les signes de l’infarctus ; au cœur, les signes de dilatation aiguë.

La durée de cette forme est extrêmement variable. Elle succède, sans démarcation tranchée, à la forme précédente qui, elle, peut ne durer que quelques secondes ; elle se prolonge, lorsqu'elle évolue vers la guérison, par les signes de l’infarctus pulmonaire.

. Ici encore, comme on le voit, pas d'individualité clinique absolue. La forme syncopale même peut s’adjoindre à cette forme asphyxique aiguë, soit au début, soit pour la terminer. Wyder {Obs. II]) nous ‘dit : « Le huitième jour au matin, le pouls est faible et irrégulier, la malade a de la dyspnée, elle est pâle, livide, on lui fait une injection. Cinq minutes après, le pouls est à 160. On lui fait deux nouvelles injections. La malade revient un peu à elle, se plaint de douleur dans l'abdomen et veut se retourner; quelques minutes après, elle meurt par arrêl du cœur. »

Dans sa forme typique, cet aspect clinique correspond à une obstruction d'une grosse branche pulmonaire et tue par le mécanisme de l’asphyxie.

4 Forme subaiquë. — Infarctus hémoploique. — Le malade qui souvent, dans ces formes, présentait déjà les signes d'une thrombose avérée, ressent brusquement un point de côté violent de siège variable. Il souffre tantôt au sommel, au niveau de l'épaule ou de la clavicule, tantôt à la base. La partie moyenne du poumon paraît rarement intéressée. En même temps, la dyspnée se manifeste: dépendant en partie de la douleur thoracique, en- partie aussi de la gêne apportée à l'hématose, elle est fort variable suivant le volume de l’embolie, L'hémoptysie est, dans ces formes, assez typique : pelits crachats visqueux, muco-sanguinolents ou sanglants, mais noirâtres, peu abondants, dégageant une odeur « aigrelette » et contenant de grandes cellules chargées de pigments sanguins et que l’on a nommées cellules cardiaques.

Les signes physiques sont en général assez nets quand le foyer n'est pas trop central. A la palpation, augmentation des vibrations. À la percussion, matité. À l’auscultation, obscurité respiratoire, râles sous-crépitants. Si le foyer est volumieux, souffle tubaire ; s’il est superficiel, frottements.

La fièvre est fréquente (Penzold, Jurgensen), même en dehors de toute origine septique de lembolie.

En général tout rentre dans l’ordre en quelques jours. Mais d’autres fois de nouveaux infarctus succèdent au premier, en une série qui peut se prolonger pendant un temps plus ou moins long. Quand le caillot est septique, linfarctus peut devenir purulent et s'évacuer en laissant entendre des signes cavitaires (Gendrin). Il peut enfin se compliquer de pneumonie, de pleurésie, de pyothorax. |

L'infaretus, qui est cependant la forme clinique la plus individualisée de l’embolie, peut cependant se présenter unie à l’une quelconque des autres. Tantôt le début est syncopal, puis la malade se remet et présente le signe d'infarctus ; tantôt, au contraire, l'infarctus débute, puis brusquement survient l’embolie massive. mortelle, comme dans le cas de Follet. La succession d'une série de pelits infarctus, précédant les symptômes graves, constitue le signe de Pinard.

Au point de vue mécanisme, l'infaretus correspond à un caillot de volume moyen ou petit, arrêté dans une branche d'importance variable, mais toujours secondaire.

5° Formes frustes. — Nous en retrouverons la plupart à propos du diagnostic. L'infarctus peut quelquefois donner le tableau clinique typique de la pneumonie, quand il est massif, superficiel et localisé à la base. Il est probable, ainsi que le disait Strauss, que bien des accidents pulmonaires, considérés comme des pneumonies ou des bronchopneumonies chez des traumatisés ou des opérés, sont en ‘réalité d’origine embolique.

Un infarclus superficiel, de petit volume, ne donnera ni râles, ni matité, ni souffle, ni crachats, mais seulement une réaction pleurale plus ou moins vive. Pleurésie sèche le plus souvent, comme dans le premier cas de Moty; pleurésie avec épanchement, parfois abondant, même bilatéral, comme dans le cas de Mollard.