DIAGNOSTIC

Le diagnostic offre en général assez peu de difficultés. Il est aisé de reconnaitre une thrombose, il est facile de diagnostiquer une embolie dans leurs formes ordinaires. Cependant, en pratique, des difficultés de divers ordres se peuvent présenter.

1° Y a-t-il thrombose ?

Le diagnostic de thrombose se base sur les signes cardinaux de cette lésion : douleur, impotence fonetionnelle, ædème, cordon veineux. Il est rare que le cordon veineux puisse être confondu avec un cordon Iymphangitique : la lymphangite ne s'observe pas après les opérations sur le bassin; elle produit un œdème plus localisé, le cordon est plus nettement inflammatoire ; il est visible plus que palpable. Donc quand on observe ce signe local, palpable et facile à mettre en évidence, aucune

hésitation ne saurait subsister. Malheureusement, il manque souvent.

Douleur, impotence fonetionnelle et ædème des membres inférieurs peuvent relever de causes multiples. Toutes les cachexies, les affections du foie, du cœur, du rein peuvent faire des œdèmes localisés au train postérieur ; on les distinguera aisément d’une phlébite bilatérale, à cause de leur. origine, en général décelable, de l’ascite qui les accompagne, de leur début par les malléoles, de l'absence de douleur qui, il est vrai, peut manquer aussi dans la thrombo-phlébite.

Plus difficile à distinguer sont les œdèmes unilatéraux, dus à des compressions intrapelviennes par des masses néoplasiques ou inflammatoires. Nous observions, ces jours derniers, une malade qui, opérée pour une péritonite bacillaire, présentait un œdème dur, blanc, lisse, légèrement douloureux de tout le membre inférieur gauche. Si nous n'avions su que cet œdème avait préexisté à l'opération, qu'il avait commencé par les malléoles, où il prédominait encore, que nous avions trouvé, au cours de l'intervention, une volumineuse tumeur annexielle plaquée contre le détroit supérieur du même côté, nous aurions sûrement porté le diagnostic de thrombose de liliaque.

Dans d’autres cas, par contre, des symptômes surajoutés viennent égarer le diagnostic. Nous résumons à ce sujet l'observation de Hanns et Fayrise dont le malade présentait une phlébite des deux veines fémorales vérifiée à l'autopsie et simulant une paraplégie médullaire. Au 45° jour, le malade, obèse et albuminurique, présentait une impotence absolue des deux membres inférieurs, avec œdème remontant jusqu'aux bourses,

hydrothorax bilatéral, incontinence des urines et des matières par insuffisance sphinctérienne et diminution de la sensibilité vésicale. Pouls petit à 140, urines rares, congestion des bases. Les troubles trophiques, absents alors, firent leur apparition plus tard, sous forme d’'escarres au sacrum et au talon.

À la suite de la cure radicale de hernie, il peut être délicat de diagnostiquer une thrombose spermatique. L’hématome des bourses, l’æœdème inflammatoire consécutif à un abcès de la ligne de suture peuvent égarer le diagnostic.

Enfin se pose une question particulièrement intéressante au point de vue du traitement et que nous avons déjà traitée à propos des symptômes : Existe-t-il des symptômes prémonitoires de l'embolie? en d’autres termes : Pouvons-nous diagnostiquer la thrombose pro- ‘onde du bassin ? Nous avons déjà vu le peu de valeur les signes de Mahler, de Michaëlis, de Pinard. Tout au lus peuvent-ils faire soupçonner la lésion, quand ils xistent; et nous ne saurions ici mieux faire qu’en citant Sonnenburg :

« Le diagnostic des thromboses, possible toutes les ois que la lésion intéresse les membres inférieurs, est mpossible dès qu'il s’agit des veines abdominales.-J’ai ou me rendre compte que ces thromboses, précédant les mbolies pulmonaires, ne s’annonçaient généralement ni ar une élévation de température, ni par une fréquence normale du pouls, ni par des symptômes douloureux. »

2° Y a-t-il erbolie ?

La réponse est en général facile à donner. Douleur ive, dyspnée, pouls rapide, syncope ou asphyxie, appaaissant brusquement chez une opérée, alors qu'une

thrombose avait été déjà diagnostiquée, imposent le diagnostic. Même en l’absence de toute thrombose constatée, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, quand les accidents se déroulent avec leur aspect caractéristique, la situation est assez nette. Il n’en est pas toujours ainsi. |

Dans les formes dyspnéiques, où la douleur est peu. marquée, où les hémoptysiés font défaut, on peut songer aux dyspnées d’origine nerveuse qui cependant ne s’accompagnent pas de troubles cardiaques ; à une rupture du cœur dans laquelle la syncope est prédominante ; à un accès d'asthme qui s'accompagne des signes physiques de l’emphysème et qui est reconnu par le malade lui-même, sujet à de semblables crises ; à la dyspnée des cardiaques ou des rénaux dont les signes spéciaux imposent le diagnostic.

Dans les formes douloureuses, on aura À éliminer l’angine de poitrine et les affections aortiques: ces affections ont cependant une physionomie propre qui les fait assez aisément reconnaître. Dans l’angine de poitrine, les battements du cœur sont peu modifiés, sauf lésion cardiaque coexistante. Les mouvements respiratoires s'effectuent sans difficulté.

Quézac insiste sur la difficulté de diagnostic que peuvent créer les polypes fibrineux du cœur et les caillots autochtones de Ta pulmonaire. Dans les cas de polypes fibrineux, cependant, dont la formation est lente, l’évolution des symptômes est progressive, elle s'accompagne d’anxiélé précordiale. Les bruits du cœur sont affaiblis et l’on entend souvent un piaulement plus ou moins aigu. Les caillots autochtones de la pulmonaire, dont le développement est progressif aussi, pourraient cependant rester latents jusqu'au momentoù le malade, ayant

| 137 — besoin d’une plus grande quantité d'air, ils se révèlent « avec une soudaineté qui rappelle en tous points celle des accidents de l’embolie. »

L'infarctus, dont la netteté des signes physiques semblerait devoir imposer le diagnostic aux eliniciens, peut cependant lui aussi créer des difficultés. Il peut passer inaperçu quand il est central. Nous avons déjà vu qu'il pouvait produire des pleurésies sèches ou avec épanchement dont la soudaineté de début ne vient pas toujours indiquer la nature. L'aspect séro-sanguinolent du liquide est une meilleure indication. Enfin Delbet disait, ily a 3 ans, à la Société de chirurgie: « Je ne suis pas éloigné de croire que la plupart des prétendues congestions pulmonaires que nous observons chez nos opérés sont des accidents d’origine embolique ».

I n'est pas jusqu'à la mort subite, à la «mort sans phrase», qui paraissait caractéristique de la seule embolie, dont la vraie nature ne soit ces temps-ci mise en doute.

Tuffier croit que la mort immédiate est moins souvent qu'on ne l’a dit le fait d’une embolie. « On a abusé de ce processus pathologique, et, pour ma part, je crois que dans l'immense majorité des cas la mort immédiate est provoquée par une lésion bulbaire. » Il reconnaît cependant que l’on n’a jamais pu résoudre expérimentalement la question en lançant dans la veine cave des billes de lièges ou des bourdonnets de crins.

Delbet insiste sur la fréquence des morts subites par insuffisance surrénale aiguë. «On a coutume de les attribuer (les morts subites) à des embolies ; mais quand on cherche l’embolus, en général on ne le trouve pas. Il faut un caillot d'un certain volume pour tuer brusque-.

| — 138 — ment. Ce caillot, si on ne le trouve pas, c’est qu'il n'existe pas.» Dans ces cas, les capsules surrénales seraient en cause. «Je suis convaincu que ces altérations des capsules surrénales sont une des causes de mort post-opératoire. »

Mais ce sont là accidents rares, dont il est impossible de rechercher systématiquement les signes précurseurs, d’ailleurs encore hypothétiques. L'accident survenu, comme 1l est par définition mortel, le diagnostic qui se pose sera en général éclairé par l’autopsie.