IV. Groupe laléro-trachéal ou chaînes récurrentielles

Simulent particulièrement les parathyroïdes par leur siège du moins. En effet, « au voisinage immédiat du « corps thyroïde, la chaîne s’élargit transversalement «et comprend plusieurs nodules très petits, sous-jacents «à la face postérieure du lobe latéral thyroïdien, et « réunis entre eux, au corps thyroïde et à la trachée, par « de courts vaisseaux lymphatiques. Plus haut, cette

« chaîne, toujours formée de petits ganglions, se prolonge « d’une part entre le corps thyroïde et la partie latérale de « la trachée, jusqu’au point où le récurrent disparaît « sous le constricteur inférieur, d’autre part, sur la face « postérieure du pôle inférieur du lobe latéral du corps « thyroïde. Ces derniers ganglions rétro-glandulaires « manquent fréquemment » (Rouvière).

Il faut connaître la topographie de ces éléments, savoir les identifier à leur consistance plus ferme que celle des parathyroïdes ; de même, il s’en échappe une quantité de petits troncs lymphatiques.

Pour Welti (rapport au Congrès de chirurgie), certains nodules Iymphatiques simulent à s’y méprendre une parathyroïde. Ils pourraient donner au chirurgien qui les ménage la fausse impression d’avoir laissé en place une parathyroïde.

En cours de thyroïdectomie, il ne faut jamais essayer une identification de ce genre, dilacérer un lobule graisseux pour reconnaître s’il entoure une glandule ou un ganglion. Se livrer à une telle manœuvre, c’est risquer de compromettre la vie d’une parathyroïde.

Quant à la confusion entre un ganglion et un lobe thyroïdien aberrant, elle semble possible uniquement sur le cadavre. Sur le vivant, la coloration et l’aspect du tissu thyroïdien permettent en général d’éviter une erreur.

Dans le doute, 1l faudrait admettre le schéma suivant : respecter tout nodule suspect, de petite taille, enlever tout élément plus volumineux, dont la dimension dépasse nettement l’ordre de grandeur des parathyroïdes.

D. LES PARATHYROIDES (fig. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Nous abordons ici l'étude d’organes d’une importance considérable pour la thyroïdectomie totale.

Les variations de leur siège, de leur aspect, de leur

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vascularisation sont telles qu’il ne suffit pas d’un geste de technique pour éviter leur lésion.

C’est pourquoi le chirurgien doit toujours avoir présente à l’esprit l'anatomie de ces glandules dans tous ses détails.

Loin d’opposer les différentes opinions émises, nous les juxtaposerons et, faisant confiance à leurs auteurs, nous essayerons de profiter de leur grand nombre pour avoir une idée générale.

Nos dissections portant sur 20 sujets adultes et 5 fœtus injectés, nous ont permis de vérifier la plupart de ces données classiques en les envisageant sous un angle opératoire spécial, celui de la thyroïdectomie totale. Nous avons été amené à préciser aussi certains points qui jusqu'ici n’ont pas préoccupé les chercheurs, comme les rapports des vaisseaux avec le parenchyme thyroïdien ou la vascularisation veineuse des parathyroïdes.

Deux questions primordiales doivent dominer l’étude de ce chapitre :

— Quand les parathyroïdes sont-elles en danger au cours de la thyroïdectomie ?

— Comment éviter ce danger ?

Tout d’abord, l’inconstance des glandules chez l’homme adulte, dans leur existence et dans leur siège, légitime un court rappel embryologique. Seul, il peut nous donner une idée générale satisfaisante sur la topographie possible des parathyroïdes.

Embryologie des parathyroïdes

Nous avons entrevu plus haut les discussions qui ont eu lieu à propos de l’origine du tissu thyroïdien. L’embryologie des parathyroïdes a donné lieu à moins de controverses dans ses grandes lignes.

On admet généralement une double origine (Prenant) :

10 Les parathyroïdes supérieures ou glandules thyroïdiennes.

Elles viennent de la portion dorsale de la 4e poche branchiale. C’est la parathyroïde IV de certains auteurs. A l’origine, ces glandes sont donc inférieures aux parathyroïdes III.

Elles entrent rapidement en rapport avec le corps thy- .roide, quelle que soit l’origine admise pour celui-ci. Elles restent à son voisinage, et même, chez la plupart des mammifères, sont incluses à son intérieur. D’où leur nom de parathyroïdes internes, inexact chez l’homme sauf exception.

20 Les parathyroïdes inférieures ou glandules thymiques ou encore parathyroïdes III, se développent aux dépens de la portion dorsale de la 3° poche branchiale.

Elles accompagnent le thymus dans sa descente. En général cependant, elles rompent leurs connexions avec cet organe et s’arrêtent en un point quelconque du trajet. Le plus souvent, chez l’homme, elles demeurent à la hauteur du pôle inférieur du lobe latéral.

Grosser a signalé l’origine de tissu parathyroïdien aux dépens de la 2e poche, Jetzowa aux dépens de la 5e.

Dans ces cas, la parathyroïde serait indépendante des glandes principales ; ceci explique le siège particulier de parathyroïdes accessoires, parfois très éloignées du corps thyroïde.

De toutes façons, notons le développement des parathyroïdes aux dépens de poches branchiales, diverticules de la paroi antérieure du pharynx, et nous trouverons logique la localisation de certaines d’entre elles au voisinage du conduit digestif.

Barraya 5

noie

Planches V, VI, VII

La face dangereuse du corps thyroïde

Nons avons représenté au point de vue anatomique trois dispositions des parathyroïdes par rapport au corps thyroïde

1° une disposition moyenne, celle rencontrée le plus fréquemment ;

20 une disposition dangereuse pour les deux parathyroïdes ;

3° une disposition particulièrement favorable. On notera aussi la position des nerfs laryngés.

Fig. V. — Une disposilion moyenne.

Cette figure représente une de nos dissections, nous l’avons choisie comme type représentatif de la situation moyenne du récurrent et des parathyroïdes, ainsi que du laryngé supérieur :

— Le sterno-cléîfdo-mastoïdien est maintenu par deux écarteurs.

Les muscles sous-hyoïdiens superficiels sont sectionnés transversalement et reclinés en haut et en bas.

De même, le sterno-thyroïdien, sectionné puis écarté, ouvre «la bourse séreuse péri-thyroïdienne ».

On remarquera :

— les lobes adjacents de la face postérieure du lobe latéral;

— le ligament de Grüber, qui s’étend ici jusqu’à l’œsophage ;

— l’artère thyroïdienne inférieure, ses branches, les veines.

Noter que en plaçant la pince au niveau où chaque rameau artériel ou veineux disparaît dans le corps thyroïde, on ménage la vascularisation des parathyroïdes. La paratyroïde supérieure est la plus dangereusement exposée.

— Le récurrent donne des rameaux trachéaux et œsophagiens. Il disparaît sous le constricteur inférieur en visant le versant postérieur de la saillie que représente l’articulation thyrocricoïdienne (v. les figures suivantes).

— On voit le nerf laryngé supérieur et ses rapports avec le pédicule supérieur d’une part, et, d’autre part, avec les fibres les plus antérieures du constricteur inférieur.

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