S1ON

Fig. XIII. — Jnc

Fig. XIV. — Libération du lobe latéral.

Les pinces sont posées sur les vaisseaux au ras du parenchyme, suivant le grand principe de la technique de thyroïdectomie totale.

Une flèche en pointillé indique la section. de l’isthme de bas en haut ; cette manœuvre permet d’aborder par en dedans la zone dangereuse.

Avant de décrire les différents temps de l’intervention, insistons sur la minutie extrême avec laquelle elle doit être conduite, en particulier dans la «zone dangereuse ».

C’est une chirurgie « de dissection », chacun des vaisseaux rencontrés devant être pincé avant d’être sectionné. Ne pas se conformer à ce principe, c’est s’exposer à placer une pince dans une région où une différence de quelques millimètres peut amener la lésion d’un organe important.

C’est en somme, une ultra-ligature comme celle conseillée par Halsted en 1907, mais deux différences fondamentales nous séparent de sa technique :

Ici l’ablation est totale, et elle est effectuée, dans lasystolie au moins, sur des corps thyroïdes normaux

Le chirurgien qui aborde la thyroïdectomie totale doit Sépénétrerwde l'espritispécial a ncette#technique ul doit se montrer à chaque instant patient et précis. Cette opération qui doit être longue ne s’apparente en aucune façon aux techniques de chirurgie courante.

Anesthésie

On a beaucoup écrit sur l’anesthésie dans la chirurgie du corps thyroïde. Les méthodes employées se ramènent ANETOISE

— anesthésie locale,

— anesthésie régionale,

— anesthésie générale.

Cette dernière est écartée par la plupart des opérateurs car elle ne permet pas de garder le contrôle du fonctionnement laryngé à tout moment de l'intervention.

L’anesthésie locale nous paraît la plus simple. Il suffit en général, d’infiltrer de la novocaïne à 1 % ou à 1 pour 150

dans le tissu cellulaire sous-cutané et d’anesthésier ainsi les téguments.

Quatre boutons dermiques (fig. 12) le permettent aisément. On peut encore infiltrer les plans musculaires sous-jacents avant de les sectionner mais ce n’est pas toujours nécessaire.

Pour cheminer plus profondément, il n’est pas utile de faire de nouvelles injections dans la plupart des cas. Jamais, en particulier, il n’a été nécessaire de pratiquer une injection nouvelle au voisinage de la zone dangereuse. D'ailleurs, la proximité du récurrent et son anesthésie possible serait déjà un inconvénient majeur au cours de l’opération.

Le seul point un peu douloureux est la ligature des vaisseaux du pôle supérieur. On pourra infiltrer le pédicule sous le contrôle de la vue, si besoin en est, au moment voulu.

L’éclairage doit être parfait afin de pouvoir déceler les moindres différences de coloration susceptibles de faire soupçonner la présence d’une parathyroïde, et, à chaque instant, d’avoir la notion complète des éléments en présence dans la zone dangereuse.

Les différents temps de l'intervention

Il est inutile d’insister sur la position à donner au malade : dans le décubitus.dorsal, la tête en hypertension grâce à un coussin glissé sous la partie supérieure du thorax, comme pour toutes les interventions sur le corps thyroïde.

Premier temps de l'intervention (fig. XIT) :

Incision des téguments : au décollement des lambeaux cutanés. La classique incision transversale, curviligne, parallèle à un pli cutané ou suivant l’un de ceux-ci convient parfaitement.

Pratiquée à deux bons travers de doigts au-dessus de la fourchette sternale, suffisamment prolongée latéralement où elle empiète sur le chef sternal du sternocléido-mastoïdien, elle convient parfaitement ici, car nous avons affaire à une glande de volume normal.

Les lambeaux sont relevés chacun dans un sens, et le pointillé de la figure indique les dimensions que doit atteindre le décollement

— en bas, jusqu’au voisinage de la fourchette sternale,

— enhaut, jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde. On laisse le peaucier appliqué sur les plans profonds. Ce premier temps est facilité d’ailleurs par l’infiltration anesthésique.

Deuxième temps (fig. -XIIT) :

Section longitudinale des muscles sous-hyoïdiens.

On incisera sur la ligne médiane le raphé qui sépare les muscles sterno-cleïdo-hyoïdiens superficiellement, sterno-thyroïdiens au-dessous des précédents.

Cette incision sera suffisamment longue, menée en bas jusqu’au bord supérieur du sternum, où l’on aura souvent à lier une veine transversale, et, en haut, elle sera poursuivie le plus haut possible.

Ceci répond à un double but : ouvrir la région thyroïdienne de façon suffisante, et permettre l’examen de deux zones où peuvent se trouver les thyroïdes aberrantes : le long de la pyramide de Lalouette, en haut, au-dessous du corps thyroïde en bas.

Il peut être utile de pratiquer une section transversale des muscles. Les auteurs américains le font systématiquement, après avoir pris le muscle sur toute sa longueur entre deux pinces supérieure et inférieure. Ils laissent ces pinces sur les muscles et s’en servent comme de tracteurs. C’est là une manœuvre inutile dans la majorité des cas. Tout au plus peut-on être amené à le faire aux dépens du sterno-thyroïdien, pour dégager en particulier

le pôle supérieur de la glande. Il est en effet souvent maintenu de très près par le muscle au voisinage de son insertion sur le cartilage thyroïde.

Un autre détail : lorsque la pyramide de Lalouette est longue, elle monte vers l’os hyoïde et, au passage, glisse entre les deux muscles sterno-thyroïdiens, puis sterno-ciéïdo-hyoïdiens. Quelques fibres musculaires peuvent même venir se perdre sur la pyramide. En libérant ces muscles pour les écarter, on veillera à ne pas entraîner avec eux une portion, même minime, de cet appendice thyroïdien.

Troisième temps (fig. XIV).

Libération et ablation du lobe latéral :

Nous sommes dés lors sur le corps thyroïde.

D'’emblée le passage à la face profonde du sternothyroïdien nous a placé dans le bon plan de clivage périthyroïdien, que nous allons parcourir pour libérer le lobe. Il est indifférent de commencer à droite ou à gauche. La zone dangereuse, nous l’avons vu, est la face postérieure. Nous ferons de sa dissection la dernière manœuvre de ce temps opératoire.

Nous mobiliserons d’abord le lobe latéral par quatre temps successifs :

— libération de la face antérieure et externe,

— libération du pôle inférieur,

— libération du pôle supérieur,

— libération de l’isthme.

Ces quatre temps sont évidemment interchangeables suivant la disposition anatomique rencontrée. Ils ont été employés dans cet ordre par Welti en opérant les cas rapportés ici et ils ont semblé commodes.

Deux avantages à cette libération préliminaire, quel que soit l’ordre adopté : elle mobilise le lobe latéral et la face dangereuse se trouvera particulièrement bien

exposée.

Elle permet de lier tous les vaisseaux sauf la thyroïdienne inférieure. L'opérateur, aux prises avec cette artère dans la région dangereuse, est alors moins gêné pour l’hémostase ; toutes les autres grandes voies vasculaires de la glande, étant supprimées, il sera souvent inutile de placer une pince sur les vaisseaux du côté de la glande.

a. Libération de la face antérieure et externe. — Le sterno-thyroïdien doit être séparé prudemment de la glande, bien que le clivage soit facile.

Nous connaissons en effet la possiblité de localisation anormale de parathyroïdes sur cette face.

On les laissera soigneusement adhérentes à la face profonde du muscle en liant les vaisseaux au ras du corps thyroïde. Au cours des manœuvres ultérieures, il faudra se rappeler sa présence pour ne point la traumatiser en écartant les muscles.

Plus en dehors, il faudra, avant d’aborder la zone dangereuse, sectionner entre deux ligatures la veine thyroïdienne moyenne ou les veines qui la représentent.

b. Libération du pôle inférieur. — Pendant que quelques pinces placées sur la face antérieure attirent le lobe vers le haut, un écarteur expose bien le bord inférieur du pôle.

Ici, il faut lier les veines au ras du parenchyme, car la vascularisation veineuse des parathyroïdes inférieures est souvent branchée sur ces veines.

Bien plus, il faut tâcher de dégager les vaisseaux des sillons qui les reçoivent pour faire porter la ligature le plus haut possible. Cette dissection doit être très prudente, afin de ne pas léser la veine parathyroïdienne, ce qui ferait perdre le bénéfice de la ligature haute.

c. Libération du pôle supérieur. — Etant donné ce que nous savons de ses rapports avec le nerf laryngé externe, nous amorcerons le décollement d’avec le tissu sous-

jacent à la hauteur du bord antérieur du lobe, assez bas pour que le nerf ne puisse être atteint.

On isolera le pôle « en remontant » et de dedans en dehors en s’assurant au fur et à mesure qu'il n’existe là aucune parathyroïde susceptible d’être malencontreusement lésée.

C’est au cours de ce temps qu’il peut être utile de faire le débridement transversal du sterno-thyroïdien, si le lobe remonte haut sous le muscle.

Le pôle une fois isolé, on liera non pas le tronc des vaisseaux, mais chacune de leurs branches quelques millimètres après la division, comme il est représenté sur la fig. XIV, afin de ménager au maximum leurs coliatérales extra-thyroïdiennes et le cas échéant, l’artère d’une parathyroïde.

d. Libération de l’isthme (fig. XIV). — La section de l’isthme peut avantageusement être faite avant d’attaquer la face postérieure, pour des raisons d’hémostase que nous avons exposées plus haut, et d’autre part pour permettre d’attaquer par tous les côtés la fameuse zone adhérente.

C’est une technique préconisée par le Professeur P. Duval qui l’emploie dans la plupart de ses thyroïdectomies.

Il faut pénétrer sous l’isthme de bas en haut. On trouve plus facilement ainsi le clivage qui le sépare de la trachée. On poursuit latéralement la dissection, sous l’isthme jusqu’à ce que le clivage devienne moins net. On est alors au voisinage de la zone adhérente.

Pour appliquer ce que nous a appris l'étude des branches trachéales du récurrent, il faut prendre soin de ne pas dénuder de trop près la trachée. II faut respecter la lame fibreuse d’enveloppe de cet organe, sous laquelle nous avons vu cheminer les branches nerveuses.

Toutes les pinces placées sur la trachée seront diri-

gées presque parallèlement à cet organe, et de bas en haut, pour n'avoir pas tendance à mordre de façon excessive les tissus péritrachéaux.

A ce moment, le lobe est dégagé dans tous les sens où cela est possible sans gros dangers.

Restent la face postérieure et la partie adhérente de la face interne. Celle-ci est exposée grâce à une traction exercée sur le corps thyroïde par des pinces. Celles-ci saisissent solidement la glande et sont en nombre suffisant pour que la traction, répartie sur plusieurs points,. ne risque pas de déchirer le tissu thyroïdien.

Le principe est ici de faire l'hémostase au plus près du parenchyme.

Lorsque c’est possible, on poursuit chaque artère dans le sillon qui la reçoit et avec la plus grande délicatesse ; la ligature ou la pince seront placées le plus loin possible. C’est en somme une technique basée sur le même principe que celle décrite par Baudelot à propos du cancer thyroïdien.

On emploiera des pinces de Kocher, mais leur extrémité un peu large n’est pas satisfaisante pour pincer les fines branches. On aura souvent avantage à employer comme dans les interventions rapportées ici la pince que Welti a fait construire, dont la pointe très effilée et conique permet de pincer finement et de serrer automatiquement le nœud au ras des mors. Au besoin, devant une difficulté particulière, on peut passer un fil sous l’artère à l’aiguille mousse, et serrer le nœud avant de sectionner la branche artérielle.

En se conformant à cette règle générale, on chemine peu à peu à la face postérieure de la glande, tantôt de dehors en dedans, tantôt de haut en bas ou encore de bas en haut, afin de progresser de façon homogène.

Le premier danger que l’on veut éviter ici c’est la lésion des parathyroïdes et de leurs vaisseaux.

En aucun cas, étant donnée la fragilité spéciale de ces organes, on ne cherchera à les découvrir pour les ménager ou s’assurer de leur présence. Ce serait une faute lourde.

Le répère doit être exclusivement la face postérieure du lobe dont on ne doit quitter le contact à aucun prix.

Cependant, il peut arriver qu'une parathyroïde, proche de la capsule, soit en vue à un moment donné. Il faut, alors pour l’éviter plus sûrement, pénétrer dans la capsule propre du corps thyroïde et essayer de franchir cet obstacle en restant à la face profonde de celle-ci, dans la mesure où cela est possible. C’est une manœuvre qui exige beaucoup d'attention, car la capsule contient des veines qu'il faut lier et elle adhère souvent au parenchyme thyroïdien qu'il ne faut pas laisser.

Le récurrent est de plus en plus exposé à mesure que la dissection se poursuit.

La technique la meilleur consiste aussi à éviter de l’apercevoir, à le laisser recouvert d’une zone de tissu cellulaire qui, même étroite, le séparera malgré tout du tissu cicatriciel. |

On connaît le siège approximatif du nerf grâce aux notions anatomiques développées plus haut ; en particulier, on se rappelle qu’il vise le versant postérieur de la saillie de l’articulation thyro-cricoïdienne facilement perceptible au doigt.

Il ne faut pas exercer une traction trop forte sur le lobe latéral, pour ne pas faire subir de tiraillement au nerf et surtout pour ne point changer ses rapports. Il faut à chaque instant «savoir où l’on est » en profondeur.

Il arrive cependant que le nerf apparaisse en cours de route. On se garde alors de le dénuder. Il ne faut absolument pas le dégager, l’isoler, ce qui non seulement le traumatiserait mais encore léserait immanquablement les branches trachéales et œsophagiennes.

Nous avons vu quels inconvénients il en résulterait.

Barraya 8

On garde pour un dernier temps la zone la plus dansereuse, celle du ligament latéral doublé de l’adhérence trachéo-thyroïdienne.

Nous en avons détaillé les rapports à propos de l’anatomie. Nous savons que le danger encouru par les parathyroïdes et le récurrent est ici maximum.

Il faut redoubler de précautions, en cheminant tantôt par la face postérieure, tantôt par la face interne en rabattant l’isthme en dehors.

Au besoin, si l’adhérence est trop serrée, il peut être prudent de laisser d’abord une petite quantité de tissu thyroïdien, dans la zone adhérente, en enlevant tout le reste du lobe.

Il est plus facile ensuite de revenir en ce point pour enlever prudemment le parenchyme ainsi laissé en place, car, le lobe étant enlevé, les organes ont repris leur place et le danger est certainement moindre.

Attirons encore une fois l’attention sur les difficultés rencontrées ici dans certains cas où le tissu thyroïdien, particulièrement adhérent à la trachée, oblige à « éplucher » véritablement celle-ci.

Pendant que l’opérateur longe la face postérieure, il peut se trouver en présence d’un lobe adjacent. L'étude “anatomique de ces lobes, sur lesquels Benjamins a insisté, nous à permis de voir quelles difficultés 1ls pouvaient faire naître.

Il faut veiller à ce qu'ils soient bien complètement enlevés.

La Jlobectomie effectuée, il faut soigneusement examiner la loge vidée pour voir si l’on n’a pas laissé un tel lobule, en sectionnant son pédicule sans s’en apercevoir.

Toutes les ligatures ont été faites au catgut fin.

Pour s’assurer de la perfection de l’hémostase, on fait tousser le malade. Mais, répétons-le, cette manœuvre

ne doit pas amener de suintement sanguin : l’hémostase a dû être faite complètement, pas à pas, et on comprend quel danger il y a à placer une pince sur un vaisseau difficile à repérer au milieu du tissu cellulo-graisseux, dans une zone où récurrents et parathyroïdes sont tellement exposés.

Si malgré tout, un suintement sanguin persistait, il faudrait s’en rendre maître par une compression de quelques minutes. En tous cas, cette précaution permet de bien voir ce qui saigne, et de pincer électivement le vaisseau sectionné.

Le lobe enlevé est alors examiné avec beaucoup de soins, afin d'y découvrir une parathyroïde accidentellement enlevée.

Il faut explorer chaque sillon, écarter les lobules les uns des autres comme Millzner le recommande dans les thyroïdectomies pour goitre.

Cette besogne pourra être confiée à un aide pendant que l’on poursuit l’intervention.

Toute parathyroïde ainsi découverte doit être immédiatement implantée dans le sterno-cléïdo-mastoïdien, accessible dans la plaie opératoire, suivant la technique de Lakhey, pour des raisons exposées plus loin.

A cet effet, une courte incision dégage la face externe du muscle. On écarte les fibres musculaires avec précaution, et on fait ainsi le «nid » de la greffe, qui doit être parfaitement exsanque, condition essentielle de réussite. Dans ce temps de préparation, aucun antiseptique ne doit être employé.

Certains auteurs craignant l’échec de la greffe au niveau de la plaie opératoire, proposent de l’inclure dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le muscle grand droit de l’abdomen (Burck). C’est la technique de Eiselberg préconisée par notre maître le Professeur agrégé Wilmoth en 1922 après examen des divers cas

publiés et par le Docteur Welti dans son Rapport au Congrès de Chirurgie de 1933.

La parathyroïde est mise en place et 1 ou 2 points de catgut fin ferment la logette.

On tire un autre renseignement de cette recherche : la découverte de parathyroïdes sur le lobe enlevé fait craindre l’ablation de celles du côté opposé au cours du temps suivant, il faut donc alors redoubler d’attention, en s’aidant de la notion de symétrie possible.

Quatrième temps :

Ablation du lobe opposé :

On suit la même technique, très exactement, en se rappelant la position un peu différente du récurrent à droite et à gauche. De même que de l’autre côté, on examinera le lobe à enlever et on greffera une parathyroïde le cas échéant.

Cinquième temps.

Ablation des portions restantes de tissu thyroïdien :

a. La pyramide de Lalouette. — Pendant l’ablation du lobe, une pince ou une ligature avaient été placées sur la base de la pyramide, et l’on avait continué d'opérer sans se préoccuper outre mesure de cet appendice du corps thyroïde.

Il faut donc revenir vers lui, le poursuivre vers le haut et le réséquer entièrement. Ici, aucune difficulté, aucun danger si ce n’est parfois le passage à la hauteur de l’espace thyro-cricoïdien. Quelques précautions suffiront pour éviter là le nerf laryngé supérieur près de sa terminaison.

Plus haut, on suit facilement la pyramide en liant au fur et à mesure les vaisseaux qu’elle reçoit par ses bords. et que nous avons détaillés par ailleurs.

Mais on ne doit pas se contenter de réséquer la partie parenchymateuse. Il faut suivre encore le ligament ou

le muscle qui en continuent la direction. On découvre parfois ainsi un petit nodule thyroïdien aberrant.

Il faut toujours explorer la région qui s'étend jusqu’à l’os hyoïde, ce qui est simple à réaliser en écartant vers le haut la lèvre supérieure de l’incision.

b. Les autres lobes aberrants. — Aïnsi que nous l’avons dit en conclusion de l’anatomie de ces lobes, il faut . d’abord examiner la loge thyroïdienne, siège le plus fréquent dés lobes aberrants situés presqu’au contact du corps thyroïde. Il faut ensuite vérifier la partie prévasculaire de la région carotidienne. Sans plus de délabrement, l'examen à travers le fascia péri-thyroïdien, la palpation attentive décèleront des thyroïdes aberrantes latérales éventuelles. Elles sont d’ailleurs extrêmement rares, nous l’avons vu, et rechercher davantage ce tissu atypique serait se livrer à des manœuvres disproportionnées vis-à-vis de leur fréquence.

Sixième temps.

Suture des muscles sous-hyoidiens

Aux points séparés de catgut, on répare la brèche transversale du sterno-thyroïdien si elle a été pratiquée. On suture ensuite de la même façon les muscles sur la ligne médiane en faisant deux plans si c’est possible.

Il est préférable de laisser un drainage capable d’évacuer d'emblée un hématome afin que récurrents ou parathyroïdes ne risquent pas d’en souffrir. Mieux qu’une mèche traumatisante, il faut employer un petit drain de chaque côté, dans chaque moitié de la loge évidée.

Ce drain sera retiré au bout de 24 heures.

Septième temps.

Suture des plans superficiels.

Elle est faite aux agrafes de Michel.

— On fait ensuite un pansement aseptique.

— On enlèvera les agrafes au troisième jour.

Incidents opératoires

Ils sont de deux ordres — lésion du récurrent, — lésion des parathyroïdes.