I. Thyroïdectomies totales pour asystolie non Basedowienne
a. Contre-indications.
Observation 1
Mlle Geneviève Fr., 23 ans, est adressée au Docteur Velti par le Docteur Ascher pour une asystolie en rapport avec une cardiopathie rhumatismale.
Histoire de la maladie. — En juillet 1927 : une crise de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite. Cette crise dure un mois. La malade est soignée à l’hôpital Tenon : salicylate de soude, digitaline.
La malade reprend ses occupations mais elle constate une augmentation légère de la taille de son cou avec saillie des yeux et tremblement. Ces signes cèdent rapidement à l’hématoéthyroïdine.
En août 1933, nouvelle crise rhumatismale au genou gauche, et à l’épaule gauche. Douleur hépatique. Ces accidents arrètent pendant quelques temps la malade qui avait repris normalement ses occupations depuis la première crise.
En novembre 1933, grippe avec palpitations anormales. Un examen radiologique montre un gros cœur et des ombres sur le poumon droit. Par ailleurs, crachats hémoptoïques ; mise au repos complet pendant six mois. D’avril 1934 à juillet 1934, séjour à la campagne.
En juillet 1934, la malade tousse à nouveau, crache et devient oppressée. Une homogénéisation des crachats montre l'absence de bacilles de Koch. Les troubles respiratoires sont la conséquence de l’asystolie. A partir de cette date, l’état devient mauvais. La malade ne peut plus se livrer à aucun exercice, ni même marcher. Il existe une dyspnée
permanente et une toux rebelle, au moindre mouvement. Cyanose de la face, vomissements alimentaires, douleurs au niveau du foie, œdème des chevilles.
En août 1934, le Docteur Ascher institue un traitement digitalique et adresse la malade au Docteur Welti, dans le service du Professeur agrégé Lardennois.
Antécédents : rougeole en 1932. Abcès fréquents de l'amygdale. Deux sœurs décédées de maladies du cœur : l’une à 23 ans, l’autre à 30 ans.
Le 24 août 1934 : asystolie avec corps thyroïde normal. Le corps thyroïde n’est pas accessible à la palpation. Faciès : pommettes et lèvres violacées avec cyanose. Les régions sousonguéales des doigts sont également cyanosées. La malade ne peut se tenir debout longtemps et la marche réveille une dyspnée avec petite toux. Légère oppression avec voix voilée. Tout effort provoque la dyspnée, à des degrés divers.
Examen du cœur : Maladie mitrale ; souffle systolique se propageant à l’aisselle. Cœur rapide et irrégulier. La pointe bat très en dehors dans le cinquième espace. Elargissement de la matité transversale. Foie sensible : il déborde de 3 travers de doigt le rebord costal ; œdème des chevilles ; pas d’ascite. Poumons : à gauche, submatité à la base; à droite, matité remontant à 2 cm. sous l’omoplate avec abolition du murmure vésiculaire. Urines : pas d’albumine.
Orthocardiogramme : aspect typique de maladie mitrale avec asystolie. Diamètre longitudinal : 15 em. 5; diamètre transversal : 22 cm. GG’ 10 cm.
Epanchement pleural droit.
M.B. : 16%, le 5 septembre 1934.
Sous l'influence du repos au lit, le cœur se régularise un peu. Urines plus abondantes : 1 litre 200; disparition des œdèmes mais la dyspnée persiste et l’état fonctionnel de la malade ne s’améliore pas sensiblement.
Le Docteur Welti déconseille la thyroïdectomie qui a été envisagée. En effet, l’asystolie a évolué rapidement vers l’état grave actuel et le repos au lit, les tonicardiaques n’ont pas procuré d'amélioration appréciable. La dernière crise rhumatismale est d’ailleurs relativement récente, ce qui laisse supposer que la maladie causale évolue encore. De toute façon, il faudrait attendre la disparition de l’hydrothorax pour inter-
venir. Le Docteur Blondel, appelé en consultation, déconseille également l'opération.
Il fait remarquer qu’en plus des notions précédentes, le MB. étant déjà au-dessous de la normale, une thyroïdectomie totale ne modifierait pas d’une manière appréciable les conditions circulatoires.
Le 8 septembre 1934. La malade étant encore en observation à l'hôpital Laennec, une nouvelle crise rhumatismale survient avec tuméfaction du genou droit et de la cheville. Température : 3805. Ce réveil du rhumatisme confirme la décision prise.
Observation 2
Mlle Claire Ga., âgée de 20 ans est adressée au Docteur Welti par le Docteur Levens pour cardiopathie rhumatismale avec asystolie.
Histoire de la maladie. — En 1922, à l’âge de 7 ans crise de rhumatisme articulaire aigu. Le Docteur Vaquez trouve une lésion cardiaque. À partir de cette époque jusqu’en 1929, plusieurs crises rhumatismales, en particulier une forte crise à l’âge de 12 ans.
La dernière crise est survenue en 1929 et a duré six mois. Les genoux puis les articulations tibio-tarsiennes ont été prises au début pendant plus de deux mois, alternativement.
Puis, atteinte des coudes et des poignets. Température : 40° aux moments des poussées articulaires. Traitement : salicylate.
Depuis 1929, les troubles cardiaques se sont aggravés. Le Docteur Filderman a soigné la maladè avec de l’hématoéthyroïdine, et a obtenu quelques résultats.
MB, déterminé à deux reprises : à un premier examen : 20%, à un deuxième : 5%. 24 janvier 1931, orthocardiogramme (Docteur Cremer) cœur très augmenté de volume, diamètre longitudinal : 16,4; diamètre transversal : 15,3.
Le 2 octobre 1932 (examen du Docteur Leven) asystolie avec gros foie descendant à l’ombilic. Tachyarythmie. Aucun œdème des membres inférieurs. Vomissements incoercibles. Le 3 octobre, à 2 heures du matin, terrible douleur précordiale pendant 2 heures qui nécessite une piqûre de Sédol. Le 6 octobre,
anurie avec ballonnement abdominal. Température : 3805, Un peu d’urine le lendemain. Le 9 octobre, sous l’influence de la digitale, amélioration. Cœur plus régulier. Température normale. Traitement : salicylate.
En décembre 1932, nouvelle crise d’asystolie avec poussée fébrile. Au cours de cette crise, 10 embolie pulmonaire avec crachats hémoptoïques et foyers pulmonaires ; 2° embolie rénale, douleur vive avec hématurie. Le Docteur L. Ramond est appelé en consultation. Les semaines suivantes, foie énorme qui diminue peu à peu.
En 1933, pas de grande crise cardiaque. A certains moments, poussées fébriles à 38° qui coïncident quelques fois avec des angines ou des grippes. Les amygdales sont cryptiques et la malade est obligée d'enlever chaque matin un enduit grisâtre avec un tampon d’ouate. On se propose d'enlever les amygdales mais le Docteur Laurens qui a examiné la malade à plusieurs reprises n’est pas partisan de l’opération en raison de l’état du cœur.
20 mars 1933. Orthocardiogramme (Docteur Cremer) :
cœur volumineux : diamètre longitudinal : 16 cm. ; diamètre transversal 15 cm. 9.
En janvier 1934. Malaises intenses avec sensation de vertiges ; la malade se rend compte brusquement qu’elle voit moins de l’œil droit (embolie ou spasme).
En même temps, poussée fébrile légère. Acécholine. Retour de la vision après 10 jours mais, dans la suite, fatigue de l’œil à la lecture.
En juin 1934, vaccinothérapie qui améliore l'état de la gorge.
En janvier 1935, épisode fébrile considéré comme grippe à la suite d’une angine peuso-phlegmoneuse. La température oscille aux alentours de 380-3805 sans localisation précise. Aucune modification du cœur. Foie très légèrement augmenté de volume. A la suite, la malade ne quitte plus son lit : asthénie très importante surajoutée aux troubles cardiaques. Sur un tracé de température de deux mois, à cinq reprises, poussées thermiques à 380-3895.
Le 2 mai 1935, la malade est adressée au Docteur Welti en vue d’une thyroïdectomie totale. Elle est présentée comme une asystolique irréductible à la suite d’une endocardite rhumatsmale. L'intervention avait été envisagée car la dernière
crise de rhumatisme date de 1929, et la maladie cause de l'insuffisance cardiaque semblait être bien éteinte.
D'autre part l’asystolie, dans ce cas, avait résisté à tous les traitement médicaux; cependant depuis 2 ans, il n’y a pas eu de crise grave de défaillance cardiaque. Ainsi la lésion semble stabilisée.
Les poussées thermiques présentées par la malade semblaient à la rigueur pouvoir être attribuées à l’évolution de l’amygdalite.
Une observation de plusieurs jours permit cependant d’éviter une regrettable erreur thérapeutique.
A l’examen le 2 mai, à l'hôpital américain on trouve une jeune fille très amaigrie, cachectique ; poids : 36 kgr. Faciès mitral. Battements des jugulaires. Cœur : pointe dans le sixième espace sous le mamelon. Les battements soulèvent la paroi thoracique. La matité cardiaque très élargie déborde à droite du sternum. Arythmie et, à l’auscultation, souffle systolique de la pointe en jet de vapeur irradiant vers l’aisselle. tension artérielle : 10/7.
Poumon : submatité de la base droite. Absence d’ascite. Foie débordant deux travers de doigt le rebord costal. Un peu d’œdème malléolaire. Pas d’albumine dans les urines.
Orthocardiogramme : (Docteur Chéron) 3 mai 1935. Image cardioaortique très augmentée de volume et assez déformée. Les déformations du cœur sont caractéristiques de la maladie mitrale. Le bord droit dépasse largement l’ombre de la colonne et si la crosse aortique est régulièrement arrondie, elle est très saillante à gauche. Le bord du ventricule gauche atteint presque la paroi thoracique externe. La pointe est abaissée et se projette un peu au-dessus du diaphragme gauche, à moins de 15 mm. de la paroi thoracique externe. En oblique antérieure droite, le diamètre de l’aorte ascendante paraît normal. Les mensurations du cœur en position frontale donnent : diamètre transversal : 13 cm. 4; diamètre longitudinal : 15 em. 5.
Ces deux diamètres sont donc très supérieurs à la normale, mais le cœur serait un peu moins volumineux qu’aux examens de 1951%et 1933:
Le 4 mai 1935, MB + 38%.
Electrocardiogramme : arythmie complète. Accidents T négatif en dérivation 2. Légère dénivellation de ST au-dessous de la ligne iso-électrique en D2 et D3.
Le 4 mai dans l’après-midi, subitement la main droite devient glacée : à la suite, douleurs vives irradiées le long des doigts vers le dos de la main.
Le 5 mai, avant-bras et main droite plus froids et plus pâles qu’à gauche. Le pouls n’est pas perçu à la radiale. Il est perçu seulement au tiers supérieur de l’humérale. Examen oscillométrique : aucune oscillation à l’avant-bras ; tension artérielle (du côté opposé) : 10/6. Conclusion : embolie artérielle dont le siège est à l’humérale droite, à la jonction de son tiers supérieur et de son tiers moyen. Température : 3895.
Les jours suivants, état stationnaire, puis la température descend progressivement et le 8 mai elle est normale.
Par ailleurs, les pulsations sont à nouveau perçues à l’avantbras.
Cependant, cet accident nous a montré que l’asystolie était vraisemblablement en rapport avec une endocardite subaiguë type Osler et le Docteur Facquet confirme ce diagnostic. La thyroïdectomie totale est donc formellement contre-indiquée mais la malade a placé tout son espoir dans cette intervention et nous n’osons lui faire part d'emblée de notre décision
Toute la journée, elle est très gaie, heureuse de la rétrocession des accidents alarmants des jours précédents.
À 7 heures du soir, après avoir dîné avec appétit, cette jeune fille s’affaisse brusquement dans son lit, et meurt quelques heures plus tard des conséquences d’une embolie cérébrale.
b. Observalions de malades opérés.
Ces observations ont déjà fait l’objet, en avril 1935, d’un rapport de Lian, Welti et Facquet à la Société française de chirurgie.
Observation 1
M. Jud., homme de 37 ans, manœuvre, est adressé par le Professeur Lian au Docteur Welti. Il est soigné depuis 1929 dans le Service du Professeur Lian pour une cardiopathie rhumatismale décompensée (maladie mitrale et insuffisance aortique), consécutive à deux crises de rhumatisme articulaire aigu survenues en 1908 et en 1924.
Depuis 1924, la malade présente de la dyspnée d’effort, des palpitations, parfois de l’œdème des chevilles, mais il continue à travailler et ne prend pas de médicament tonicardiaque. Il est hospitalisé à plusieurs reprises depuis 1929 : du 17 juin au 22 août 1929, pour douleurs articulaires et insuffisance des palpitations ; du 30 novembre 1933 au 5 avril 1934 pour insuffisance cardiaque accentuée. Dans l’intervalle des séjours hospitaliers, le sujet continue à travailler et ne suit aucun traitement.
Le malade entre de nouveau à l'hôpital, le 11 septembre 1934, pour des palpitations et de la dyspnée d'effort. Nous pensons à ce moment que ce cas d'insuffisance cardiaque à rechutes pourrait être susceptible d’être amélioré par la thyroïdectomie totale.
Examen avant l'opération : la pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal très en dehors de la ligne mamelonnaire. On ne sent pas de frémissement cataire. Le cœur est rapide (108 battements par minute) et présente quelques extrasystoles. L’auscultation fait entendre à la pointe un souffle systolique et un petit roulement diastolique, à la base un souffle diastolique d'insuffisance aortique.
Le foie est gros, mesure 15 cm. sur la ligne mamelonnaire.
On perçoit aux bases pulmonaires quelques râles souscrépitants. La respiration est très accélérée (30 mouvements respiratoires par minute).
Il n’y a pas d’œdèmes.
La pression artérielle est : max. auscultatoire — 12 1/2; min. oscillométrique — 6 (phonosphygnomètre Lian relié à l'appareil Vaquez).
Signalons en outre une déformation des doigts en coup de vent par ankylose des articulations métacarpo-phalangiennes. Cette déformation s’est constituée en 1924, après la seconde crise de rhumatisme.
Divers examens complémentaires sont pratiqués. La pression veineuse mesurée avec l’appareil du Professeur Villaret, est de 14 cm. d’eau, donc très légèrement augmentée. La vitesse de circulation est de 33 secondes par la méthode à l’histamine, donc très ralentie.
L'examen radiologique montre une grande augmentation de volume des cavités droites et gauches. L’aorte et l'artère pulmonaire paraissent normales.
Barraya 13
L'électrocardiogramme révèle un léger allongement de l'intervalle auriculo-ventriculaire PR — 24/00 de seconde (au lieu de 18 au maximum à l’état physiologique). Il existe aussi une atypique ventriculaire ébauchée (léger épaississement au milieu de la branche descendante de l’accident initial R de la systole ventriculaire). Ces anomalies existent déjà sur les tracés pris en 1929. À noter qu’une fois, en novembre 1933, un électrocardiogramme montre que le malade a eu une crise passagère d’arythmie complète (fibrillation auriculaire).
La capacité respiratoire du sujet est diminuée (2 litres). L’air courant est sensiblement normal (11 litres par minute).
Le débit cardiaque est de 7 litres 700 par minute.
Le métabolisme basal et de + 14,5%.
La réserve alcaline est normale (63). Les fonctions rénales sont intactes, le Bordet-Wassermann négatif.
L'épreuve du traitement digitalique est suivie d’une notable amélioration : le cœur se ralentit (80 battements par minute), le foie diminue de volume (12 cm.), la pression veineuse revient à la normale (11 cm.).
Cependant la vitesse de circulation reste notablement ralentie (25 secondes).
Après quelques semaines de préparation, le malade est opéré le 26 octobre 1924 par le Docteur Welti, dans le Service du Professeur agrégé Lardennoiïis, à l'hôpital Laennec.
Compte-rendu opératoire : thyroïdectomie totale sous anesthésie. L’ablation totale du lobe droit est facile et une parathyroïde découverte au pôle inférieur du lobe est facilement ménagée. L’isthme est disséqué en totalité, ainsi que la pyramide de Lalouette qui remonte assez haut. On termine par l’'ablation complète du lobe gauche qui présente une disposition semblable à celle du lobe droit. Les nerfs récurrents n’ont été découverts à aucun moment de l'opération.
Le corps thyroïde pèse 12 gr. Il présente à la coupe un
aspect caverneux en rapport avec la distension des veines thyroïdiennes.
Examen histologique (Professeur Huguenin) : corps thyroïde présentant une certainehyperplasie, constituée par demoyennes et petites vésicules, parfois aussi de grandes, à cellules cubiques, très souvent légèrement cylindriques.
La colloïde est assez dense, rouge ou bleue. Il existe une
certaine sclérose des éléments nécrotiques à la périphérie Les vaisseaux et les capillaires sont gorgés de globules rouges. En somme, très légère hyperplasie du corps thyroïde.
Suites opératoires. — Les suites opératoires sont très simples, un petit mouvement fébrile se dessine dont le sommet atteint 3805, trois jours après l’opération. La voix reste normale, les cordes vocales ont une motilité normale à l’examen laryngoscopique (Docteur Le Jemble). On ne constate aucun signe clinique de tétanie.
Le rythme cardiaque est lent, aux environs de 60 battements par minute. Les extrasystoles sont disparues.
Le malade sort de l’hôpital Laennec le 10 octobre et il est resté depuis lors dans le service du Professeur Lian à l’hôpital Tenon.
Etat du malade au mois de mars 1935. — L'état du malade est très satisfaisant depuis l'opération. Les palpitations et l’essoufflement ont disparu. Le malade monte assez facilement les escaliers et fait sans effort divers petits travaux.
Le cœur est ralenti (65 à 75 battements par minute suivant les examens) et régulier. Cependant, dans le courant de janvier, le malade a eu quelques crises d’accélérations cardiaques au voisinage de 100 pulsations. Un électrocardiogramme recueilli pendant une de ces petites crises a présenté exactement les mêmes caractères que dans l'intervalle des crises. Le malade a été soulagé par la digitale et la quinidine. Depuis ce moment, on perçoit de temps en temps, à l'examen du cœur, quelques extrasystoles.
La respiration est calme, la capacité respiratoire augmentée (2 litres 700) ; l’air courant a diminué peu à peu : 8 litres 500 par minute, le 8 novembre 1934 ; puis, 7 litres par minute fin décembre ; enfin 6 litres 500 le 15 janvier 1935.
On ne constate pas de signes périphériques d'insuffisance cardiaque : pas d’œdème, pas de râles sous-crépitants des bases ; le foie est normal.
La pression veineuse prise plusieurs fois depuis l'opération est normale (12 cm. d’eau). Le débit cardiaque est diminué : 5 litres 500 par minute.
La vitesse circulatoire est plus ralentie qu'avant l'opération. Nous relevons les chiffres suivants : 31 secondes le 8 novembre,
38 secondes le 17 novembre, 44 secondes le 18 décembre 1934 ; 50 secondes le 25 janvier, 40 secondes le 19 février 1935.
Avant l'opération, on notait 18 respirations par minute, et un air courant de 11 litres à la minute, chiffre passant — après une minute de pas gymnastique — à 31 respirations et 26 litres. Actuellement les chiffres sont, au repos, 15 respirations et 6 litres 500 d’air courant par minute, passant après une minute de gymnastique à 24 respirations et 18 litres 500 d’air courant.
L'examen radiologique ne montre pas de modifications notables de l'ombre cardiaque qui semble cependant légèrement diminuée.
L’électrocardiogramme ne présente aucune modification par rapport à son aspect antérieur.
Fait remarquable : aucun signe clinique de myxœdème n’est apparu. Le malade est cependant un peu plus frileux qu'avant l’opération et son poids a augmenté de 3 kgr. Il n’a pas de modification”appréciable de la face. Pas de changement dans l’abondance et le caractère des poils. Il se rase aussi souvent qu'avant l'opération. Pas de modification des téguments. Le psychisme est tout à fait normal.
Cependant le MB s’est abaissé. De + 14,5% avant l’opération, il est passé à + 6,4% le 6 novembre 1934 et à — 13% le 28 décembre 1934.
Le taux du cholestérol sanguin est un peu fort (2 gr. p. 1.000 le 30 janvier 1935).
Le malade a été suivi depuis. Des examens complets ont pu être faits à nouveau le 20 octobre 1935, il se sent amélioré considérablement. Très peu essoufflé à la montée des escaliers. Plus de palpitations, sauf au moment des rapports sexuels. Pas de frilosité. A repris en tout 5 kgr. depuis l’opération.
La peau n’est pas sèche ; les ongles ne sont pas cassants ; les cheveux ne se sont pas modifiés. La barbe pousse comme auparavant ; le malade se fait toujours raser trois fois par semaine. Pas de frigidité ni d’impuissance. Pas de changement de caractère. MB = — 15% (le 24 septembre 1935).
A l'examen. — Visage pâle et traits moins marqués qu'il y a quelques années.
Cœur : rythme régulier ; on entend toujours un petit souffle systolique de la pointe et un souffle fonctionnel de la base.
Le foie ne dépasse pas le rebord costal.
Poumons normaux.
Pas d’œdèmes des membres inférieurs.
Pression artérielle : 11/7
Pouls plutôt lent: (66).
Respiration : 24.
Cholestérol : 2 gr. 30
Urée sanguine : 0 gr. 50.
A la radio : pas de modifications de volume du cœur depuis l’opération.
Electrocardiogramme : même aspect ; complexes normaux sauf accident «S » bifide en D3. — Extrasystoles auriculaires. Examen du sang : hémoglobine : 80% ; hématies : 4.230.000 ; leucocytes : 9.000. Equilibre leucocytaire normal.
Observation 2
Mme Mas., femme de 28 ans, sans profession, est adressée par le Professeur Lian au Docteur Welti. Elle est atteinte de maladie mitrale avec arythmie complète, lésion qui s’est constituée en 1932 à la suite d’une crise de rhumatisme articulaire aigu.
Depuis cette époque la malade est essoufflée à la montée des escaliers et lorsqu'elle gravit des rues escarpées. Elle a dû suspendre son travail qui l’obligeait à monter au septième étage. La dyspnée est seulement atténuée par la digitale, encore son action n'est-elle que passagère et le foie reste-t-il en permanence augmenté de volume. L’arythmie complète n’a pas cédé à la quinidine.
Examen avant l'opération. — Le 19 octobre 1934 l’examen donne les renseignements suivants : la pointe du cœur est dans le sixième espace à 2 travers de doigts en dehors de la ligne mamelonnaire. Le cœur est rapide et irrégulier (120 battements par minute). L’auscultation fait percevoir les signes d’une malaie mitrale (grande insuffisance mitrale, léger rétrécissement). Le foie atteint la ligne ombilicale sur la ligne du mamelon (projection : 16 cm.). On constate un léger retentissement abdomino-jugulaire.
Le murmure vésiculaire est diminué à la base droite. La
respiration n’est pas accélérée (20 mouvements respiratoires par minute).
Pression artérielle : max. : 13 1/2 ; moy. : 10 ; min.: 8; 10 : 6.
Examens complémentaires :
la pression veineuse est augmentée (20 cm. d’eau) ;
la vitesse circulatoire mesurée par la méthode à l’histamine est très ralentie (35 secondes) ;
l'examen radiologique révèle la dilatation des cavités droites et une exagération très marquée de la saillie de l’artère pulmonaire avec abaissement du point « G »;
l’électrocardiogramme montre de la fibrillation auriculaire et quelques rares extrasystoles ventriculaires. L'accident «R » est peu ample en dérivation « I »;
la capacité respiratoire est faible (2 litres 100) ;
l’air courant est à peu près normal (8 litres 500 par minute) ;
MB. : + 10%.
La malade est soumise au traitement digitalique qui la soulage modérément. Après deux mois d'observation elle est opérée le 14 décembre 1934 dans le Service du Professeur agrégé Lardennois, par le Docteur Welti.
Compte-rendu opératoire. — Thyroïdectomie totale sous anesthésie locale. Corps thyroïde petit, scléreux, avec périthyroïdite. Ablation totale du lobe gauche. Au cours de la libération on découvre une grosse parathyroïde située au pôle inférieur, en position assez antérieure. On dissèque la glandule en respectant à son niveau la capsule du corps thyroïde. Au cours de cette manœuvre la parathyroïde supérieure apparaît. Elle est très proche de l’inférieure. Ces deux parathyroïdes ne sont nullement traumatisées. Dissection et résection complètes de l’isthme et de la pyramide de Lalouette. La disposition des parathyroïdes du lobe droit est semblable à celle du lobe gauche. On respecte la capsule du corps thyroïde au niveau de la parathyroïde inférieure droite, mais la capsule est incisée un peu trop en arrière de sorte que l'opération terminée, la glandule est dénudée sur sa face interne. La parathyroïde supérieure droite est plus petite que l’inférieure. Le récurrent n’est vu à aucun moment.
Résection thyroïdienne absolument totale sans oublier quelques fragments de tissu qui adhèrent aux ligaments trachéo-thyroïdiens.
Examen histologique (Professeur Huguenin). — Tissu thyroïdien contenant beaucoup de vésicules de calibre sensiblement supérieur à la normale, mais aussi des moyennes et des petites. Les cellules sont cubiques, parfois aplaties, jamais cylindriques ; colloïde assez dense, rouge et bleue. Quelques bandes de sclérose interlobulaire, des plages de nécrose à la périphérie.
En somme, le corps thyroïde n’est pas hyperplasique mais il présente souvent des vésicules et une colloïde qui ne sont pas absolument normales.
Suites opéraloires. — Le soir de l'intervention, la température s’élève à 3809. En raison de l’abaissement de la pression artérielle (max. : 10 ; min. : 6) on prescrit un traitement digitalique qui est poursuivi pendant 4 jours.
Le 20 décembre, la mobilité des cordes vocales est normale. On constate seulement un peu d’œdème de l’arythénoïde droit (Docteur Le Jemble).
Aucun signe de tétanie.
Etat de la malade depuis l'opération. — Le cœur est resté rapide et irrégulier mais le foie a nettement diminué de volume et ne mesure plus que 12 à 13 cm. sur la ligne du mamelon 15 jours après l'intervention.
Le 27 décembre, la vitesse de circulation était de 27 secondes par la méthode à la décholine ; le 7 mars, elle est de 30 secondes donc un peu moins ralentie qu'avant l'opération où elle était de 35 secondes. La pression veineuse était sensiblement la même (23 cm. d’eau).
L’aspect du cœur à l'examen radiologique et l’électrocardiogramme sont restés inchangés.
Dans les premiers jours de janvier, la malade se plaignit de frilosité, de fatigue. Le visage était un peu boursouflé. Le métabolisme basal n’était cependant que peu abaissé. De + 10 10% avant l’opération, il était passé seulement à + 3,4%.
Depuis lors, la malade a remarqué une diminution nette de sa dyspnée d’effort. Avant l'opération, elle était très essoufflée après avoir monté les deux étages qui conduisent à son appartement et, si elle montait des provisions, elle arrivait absolument à bout de souffle. Actuellement elle n’est qu’unpeu essoufflée par ses deux étages. Toutefois, elle a enccre quelques palpitations comme avant l'opération.
Elle continue à noter qu’elle est plus frileuse. Son poids a augmenté de 2 kgr. Les saillies du visage sont un peu estompées sans que la face soit à proprement parler bouffie. Les paupières inférieures sont parfois un peu gonflées. Aucune modification des téguments, des cheveux, des poils.
Les règles qui étaient très diminuées ces dernières années (durée : quelques heures) durent depuis l’opération 5 à 8 jours et sont assez abondantes.
Le MB. s’est abaissé à — 6,8% le 7 mars 1935.
En avril 1935, l’état de la malade s’était un peu aggravé. Le foie était toujours gros et il est apparu de l’ascite. Elle a été traitée à ce moment par des injections intra-veineuses de neptal et de la digitaline.
Depuis le mois de juin elle se sent très bien. Cependant quelques palpitations ; un peu d’essoufflement à la montée des escaliers ; pas de dyspnée nocturne. Dort la tête basse.
De juin à octobre la malade n’a subi aucun traitement. Elle a pris seulement des gouttes de digitaline au mois de juillet et au mois de septembre.
Depuis l’opération, grande frilosité mais pas d’apathie, pas d'inertie intellectuelle. Elle à gardé un caractère enjoué. Pas de sécheresse des cheveux ; au contraire, des cheveux nouveaux ont poussé. Pas de modifications des pilosités pubiennes et axillaires. La malade a remarqué que ses ongles, qui étaient cassants, ne le sont plus.
Enfin, les règles qui étaient arrêtées depuis deux ans, sont maintenant absolument normales. La malade a une satisfaction sexuelle qu’elle n’avait pas avant l'opération.
Elle pèse 56 kgr. ; son poids antérieur était de 64 kgr. mais elle était alors une grande insuffisante cardiaque.
En juillet et en août, vie assez fatiguante. Elle dansait souvent le soir.
A l'examen. — Visage un peu atone, traits moins marqués, regard moins brillantt que normalement.
Le foie est encore gros : 13 cm. sur la ligne du mamelon. Il y a encore un peu d’ascite. Pas de râles aux bases.
Cœur irrégulier (80 par minute). Respiration : 20. Pression artérielle : max’ :"11;
MB. — 10%.
Electrocardiogramme : fibrillo-flutter. « ST » curviligne dans les trois dérivations.
Radio : pas de modifications des dimensions du cœur depuis janvier 1935. Il y aurait plutôt une très légère augmentation du ventricule gauche.
cholestérinémie : 1 gr. 60 ; urée sanguine 0 gr. 50.
Observation 3
Mme Man., femme de 38 ans, sans profession, est adressée par le Docteur Blondel au Docteur Welti. Elle est atteinte de maladie mitrale, lésion qui s’est constituée à la suite de deux crises de rhumatisme articulaire aigu (1909 et 1916).
La lésion est restée compensée jusqu’à l’été 1932. À ce moment survint une crise de tachycardie paroxystique à la suite de laquelle le cœur se mit à battre rapidement et irrégulièrement. Depuis l’été 1932, la malade souffre de palpitations, de dyspnée d'effort et, par moments, d’une grande pesanteur épigastrique douloureuse produite par l’augmentation de volume de foie, accompagnée de ballonnement abdominal. Malgré un traitement tonicardiaque (digitaline, digilanide et même ouabaïne intraveineuse) et diurétique correctement suivi, les troubles ont tendance à s’aggraver. La théobromine est très mal supportée, la malade est habituellement très oligurique et seul le neptal injecté environ tous les 5 à 6 jours permet d'obtenir une diurèse suffisante.
Examen avant l'opération. — Le 15 décembre 1934, l'examen donne les renseignements suivants
La pointe du cœur est dans le sixième espace intercostal, à un travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire. L’auscultation fait entendre les signes d’une maladie mitrale. Le cœur est rapide (130 battements par minute) et présente de l’arythmie complète.
Les poumons sont normaux, la respiration n’est pas accélérée.
Le foie est senti légèrement dans le creux épigastrique. Il est douloureux spontanément et à la pression. Retentissement abdomino-jugulaire léger. On ne constate pas d'œdème.
Pression artérielle : max. : 17 1/2 ; moy. : 11 ; min. :8. 10 :9.
Examens complémentaires :
Pression veineuse : 17 cc. d’eau, donc nettement augmentée.
Vitesse circulatoire (méthode à la décholine) : 34 secondes, donc très ralentie.
Capacité respiratoire faible (1 litre 500). Au repos : 18 respirations à la minute. Air courant un peu au-dessous de 7 litres par minute.
Examen radiologique: saillie marquée de l’artère pulmonaire et dilatation moyenne des cavités droites ; déformation plus marquée que lors des examens antérieurs.
Electrocardiogramme : tracé de fibrillation auriculaire. Petitesse de l’accident « R » en dérivation I.
Urée sanguine : 0 gr. 44.
La malade est soumise à un traitement tonicardiaque fort par la digilanide. Le cœurse ralentit (80 battements par minute) mais reste irrégulier. L'augmentation de volume dulobe gauche du foie est moins marquée.
La malade est opérée le 26 décembre 1934 dans le Service du Professeur agrégé Lardennois par le Docteur Welti.
Compte-rendu opératoire. — Thyroïdectomie totale sous anesthésie locale.
La malade est opérée en position demi-assise à cause de la dyspnée. On note une dilatation marquée des veines souscutanées et musculaires de la région sous-hyoïdienne. Le corps thyroïde est assez volumineux, d'apparence normale. On resèque d’abord le lobe gauche en enlevant soigneusement le tissu thyroïdien qui adhère à la trachée. On découvre au niveau du pôle inférieur un petit amas graisseux qui contient peut-être une parathyroïde.
L'isthme et le lobe droit sont réséqués facilement. Au cours de la résection du lobe droit, on perçoit une parathyroïde au voisinage du cricoïde. Il est aisé de la ménager.
Examen histologique (Professeur agrégé Huguenin). — Le corps thyroïde est manifestement hyperplasique mais cette hyperplasie est assez spéciale : elle est constituée par des vésicules de grande, moyenne et petite dimension. Leurs cellules sont le plus souvent cubiques ; la colloïde, dense, le plus souvent rouge, rarement bleue.
Suites opératoires. — Très simples ; aucun signe de tétanie. Larynx normal (Docteur Le Jemble).
Deux jours après l’opération la malade dit mieux respirer et n'éprouve plus les très fortes secousses précordiales qu’elle ressentait avant l'intervention.
Etat de la malade depuis l'opération. — Depuis sa sortie de l’hôpital Laënnec, Mme Man., a continué à être soignée par le Docteur Blondel et nous avons pu l’examiner seulement le 18 mars.
L’insuffisance cardiaque est améliorée dans ses deux principales manifestations : congestion hépatique douloureuse avec ballonnement abdominal, oligurie. En effet, le foie n’est plus senti par la palpation au creux épigastrique ; il n’est plus douloureux ; le ballonnement abdominal a disparu. De même l’oligurie est améliorée ; au lieu d’une injection de neptal par semaine, la malade n’en a reçu qu’une par mois. D'autre part, la dose de digilanide qu’elle a continué à prendre 3 jours par semaine est trois fois moins importante qu'avant l’intervention. De plus la malade n’a plus eu besoin d’ouabaïne intraveineuse. Toutefois l’arythmie complète et les palpitations persistent (ces dernières se sont plutôt accentuées). La malade dit être plus essoufflée dans les efforts, mais sa dépression générale est telle que la marche constitue actuellement pour elle un gros effort. En effet, la vitesse circulatoire est moins ralentie qu'avant l’opération : elle était de 34 secondes ; elle est actuellement de 25 secondes. Ce test indique l’amélioration de l'insuffisance cardiaque.
La malade a des phénomènes d'insuffisance thyroïdienne : elle a le visage un peu bouffi, se sent très déprimée, n’a plus de goût à la lecture. Les poils et les cheveux ne sont pas modifiés ; toutefois les petits cheveux de la nuque ne doivent plus être rasés aussi souvent qu'avant l'intervention.
A vrai dire, nous estimons qu'à l’insuffisance thyroïdienne certaine, se surajoutent des phénomènes de grande dépression nerveuse en rapport avec de gros ennuis moraux apparus récemment, et aussi avec le fait, que fin janvier et au début de mars, elle a subi deux graves tteintes de grippe, chaque fois une semaine avec 3809 ou 400 et une congestion pulmonaire. Cette interprétation semble d’autant plus judicieuse que le MB. est peu abaissé (— 9% le 16 février) et que la simple prescription de sulfate de strychnine a fait disparaître en une semaine la dépression de la malade.
Le 4 novembre 1935, grande amélioration qui a débuté 6 mois après l'opération. La malade se considère comme très améliorée et même comme transformée.
Au point de vue cardiaque : elle peut faire son marché, ce qui lui était devenu impossible depuis un an. La dyspnée est pratiquement inexistante. Elle sent moins ses palpitations bien qu’à certains moments elle sente son cœur irrégulier.
Elle urine mieux : 400 à 500 gr. par jour, et n’a plus besoin que d’une piqûre de neptal par mois.
Elle prend tous les mois un traitement de digitale.
A l'examen. — Respiration normale.
Le foie n’est plus douloureux ; on en palpe encore le bord inférieur sous le rebord costal. Aucun œdème.
Cœur encore irrégulier.
Orthocardiogramme : le cœur reste volumineux.
Aspect radiologique comparable à celui noté avant l’intervention.
Au point de vue endocrinien la malade a grossi ; les téguments sont un peu épaissis mais aucun signe de myxœdème important si ce n’est de la frilosité et une certaine constipation.
MB. : —10%.
Aucun signe de tétanie : signe de Schwosteck négatif.
Pas de paralysie récurrentielle (Docteur Le Jemble).
