Topographie des thyroïdes aberrantes chez l'adulte

À. Thyroïides aberrantes situées sur la ligne médiane en relation évidente avec le tractus thyréoglosse. — Chemin, dans sa thèse (Bordeaux 1895) en donne une classification restée très satisfaisante .

1) Un groupe sus-hyoïidien qu'il trouve 5 fois sur 40. sujets et que Streckeisen considère comme peu fréquent également (27 4).

Parmi ces îlots glandulaires, le plus connu est la glande de Zuckerkandl appelée « hyoïdienne » à cause de son voisinage avec l’os hyoïde auquel elle est souvent rattachée par un véritable pédicule. Au cours de nos dissections, malgré un examen macroscopique soigneux de coupes en série de la base de la langue, nous n’avons pas trouvé d'’îlots aberrants à ce niveau.

2) Un groupe péri-hyoidien, où l’on a pu trouver des glandes pré ou rétro-hyoïdiennes. Elles sont très rares. Streckeinsen décrit même un groupe intra-hyoïdien. Mais il s’agit le plus souvent d’éléments kystiques.

3) Un groupe sous-hyoidien, issu d’une sorte de fragmentation de la pyramide de Lalouette.

Certains auteurs (Streckeisen) signalent la possibilité d’une fragmentation « acquise » de la pyramide de Lalouette sur les arêtes des cartilages qu’elle croise, chez des sujets âgés. Cette disposition semble peu fréquente si nous en jugeons de par notre expérience de l’amphithéâtre.

Le groupe sous-thyroïidien, que beaucoup d’auteurs ne rattachent pas aux dérivés directs du tractus thyréoglosse, peut comprendre des éléments disséminés à la partie inférieure du cou ou dans le médiastin.

Wolfler a décrit dans ce groupe une «glande aortique » siégeant au-dessus de la crosse de l’aorte, citée dans la plupart des traités d’anatomie. Il ne faut pas oublier cependant que sa description avait trait aux chiens.

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Certaines thyroïdes aberrantes peuvent être à distance du tractus thyréoglosse. Qu’elles soient ou non reliées à celui-ci par des vestiges fibreux, on peut les considérer comme faisant partie de l’ébauche médiane. Nous voulons parler des glandules intra-linguales.

En somme, deux localisations principales aux thyroïdes aberrantes médianes : l’une peu fréquente, accessible cliniquement dans une certaine mesure : la base de la langue ; l’autre, plus habituelle et facile à explorer pendant la thyroïdectomie : c’est la région sous-hyoïdienne.

B. Thyroïdes aberrantes latérales. — Moins bien connues que les thyroïdes médianes jusqu’à ces dernières années, elles donnent lieu à des travaux de plus en plus nombreux.

En 1888, Hinterstoisser publie 3 observations.

En 1906, Schraeger rassemble 16 cas ; Venot, Parcelier et Bonnin, en 1923, en réunissent 95,

Un travail récent, de Richards Moritz et F. Bayliss comprend 109 cas trouvés dans la littérature.

Les caractéristiques de ces glandes sont donc plus précises.

Elles seraient plus fréquentes chez la femme (3 ou 4 fois). |

Leur volume est variable, de celui d’une noisette à celui d’un poing d’adulte ou plus (même sans présenter de lésion particulière).

Leur nombre peut être multiple, allant de 1, chiffre habituel, à 5 ou 6 et rarement davantage.

Leur siège paraît « remarquablement fixe » (Venot, Parcelier et Bonnin). Il se fait très fréquemment, dans la moitié des cas, pour Moritz et Bayliss, sous le sternocléido-mastoïdien, au dessous de l’os hyoïde, entre le muscle, l’axe viscéral du cou et le paquet vasculonerveux Carotidien.

D’autres sièges sont beaucoup moins fréquents : sur

les parties latérales de l’œsophage ou du pharynx, en arrière de la trachée.

Les glandes aberrantes de ce type sont entourées d’une capsule, très vasculaire en général et ne présentant pas d’adhérences avec les organes voisins.

En somme, il est facile d'explorer la région où ces éléments sont situés dans la majorité des cas ; la gouttière carotidienne, dans sa portion prévasculaire, est accessible à peu de frais au cours de la thyroïdectomie.

Nous venons d'envisager longuement les données topographiques qui concernent les thyroïdes aberrantes. Il faut encore considérer d'une façon plus générale deux points importants 7

19 Comment reconnaître macroscopiquement les éléments aberrants ?

— Dans bien des cas, c’est chose facile, car l’aspect est celui du tissu thyroïdien banal dont on a l’exemple immédiat sous les yeux au cours de la thyroïdectomie.

— Il n’en est cependant pas toujours ainsi, et la question peut se poser dans les cas suivants :

a. Un fragment aberrant peut avoir un aspect atypique. Les auteurs s’accordent pour exiger la vérification histologique des cas décrits et, qui plus est, demandent l’examen microscopique de toutes les tumeurs cervicales latérales, quelque soit leur aspect. Bien des surprises sont ainsi réservées aux opérateurs. Telle tumeur. prise pour un ganglion lymphatique, un lipome, un fibrome, une tumeur du corpuscule carotidien ou une tumeur d'origine nerveuse se révèle parfois comme constituée, en partie du moins, par du tissu thyroïdien.

Ainsi dans notre septième dissection, un fragment de la taille d’une amande situé à 4 cm. du corps thyroïde avait été pris pour un ganglion. L’histologie révéla une thyroïde aberrante.

b. Une réponse vient rapidement à l'esprit : dans les

cas douteux, mieux vaut enlever la tumeur suspecte. Il se présente alors un inconvénient : bien que rarement une telle masse peut contenir du tissu parathyroïdien ainsi que l’embryologie nous l’a fait entrevoir. Ce cas semble tout à fait exceptionnel. Il y aurait un plus grand inconvénient à laisser un fragment de parenchyme thyroïdien qu’à sacrifier une bribe de tissu parathyroïdien aberrant, souvent supplémentaire et non sûrement fonctionnel. Ces débris sont en effet généralement kystiques ou altérés d’une façon quelconque. |

c. Dans certains cas, la taille du lobe aberrant est de l’ordre de grandeur d’une parathyroïde. La question est plus délicate à résoudre. On se basera sur la coloration plus vineuse du corps thyroïde, sa consistance plus ferme.

Dans trois dissections, nous avons rencontré une difficulté d'identification. Le sujet n° 13 présentait, émergeant entre deux lobes adjacents, deux masses de la taille des parathyroïdes. La dissection nous a montré un fin pédicule qui s’engageait entre les deux lobes adjacents et reliait les deux masses au parenchyme thyroïdien. La question était résolue ; elle fut confirmée par l'examen histologique, mais encore avait-il fallu disséquer de près cet élément douteux ; cela eut été préjudiciable s’il s’était agi d’une parathyroïde.

La dissection n° 9 nous a montré à 1 cm. au-dessous du pôle inférieur droit de la thyroïde une glandule dont le siège répondait donc parfaitement au siège habituel d’une parathyroïde. Cet élément était irrigué par une branche venue du tronc artériel brachio-céphalique droit, qui par ailleurs, donnait au muscle sous-hyoïdien et à la graisse rétro-sternale. La veine se jetait de court dans une thyroïdienne inférieure. Un seul fait nous avait porté à émettre un doute : la consistance ferme et la forme presque sphérique. Il s’agissait histologiquement de parenchyme thyroïdien.

me

Nous avons rencontré sur le sujet n° 17 un lobule thyroïdien situé à quelques millimètres seulement d’une parathyroïde Supérieure de type compact, présentant un aspect et une irrigation tout à fait semblables à ceux de la parathyroïde voisine. L'examen histologique a seul montré qu'il s'agissait de tissu thyroïdien. Un seul fait aurait pu permettre de douter : la présence de trois parathyroïdes du même côté.

En pratique, si une telle occurence se produisait, il faudrait soigneusement noter le siège exact de l’élément douteux. On pourrait ainsi devant un résultat incomplet expliquer sa genèse et le cas échéant, y porter remède.

20 Les thyroides aberrantes sont-elles toujours capables d’avoir un rôle physiologique actif et de suppléer la fonction thyroïdienne après thyroïdectomie ?

Quelquefois la structure est celle de la thyroïde normale, mais souvent elle est modifiée.

Ces tumeurs tendent à devenir kystiques. Certains auteurs (Cattel, Van den Wildenberg) prétendent que le tissu thyroïdien n’est jamais normal dans ces cas, mais qu'il s’agit en général de cystadénomes souvent papillifères.

Cette question en soulève une autre, celle de la fréquence des thyroïdes aberrantes.

Sur 25 dissections, nous avons trouvé 4 localisations anormales. Welti a trouvé deux lobes de ce genre sur 50 cadavres, l’un au niveau du pôle inférieur du lobe latéral, l’autre à la hauteur de la division de la thyroïdienne inférieure dans la loge thyroïdienne.

On peut faire au sujet de ces lobes aberrants, deux raisonnements inverses :

— Jes cas publiés montraient, pour la plupart, des lésions histologiques des thyroïdes aberrantes. On peut se demander s’il n’existe pas en plus grand nombre des thyroïdes aberrantes normalement constituées mais ne

possédant pas un volume suffisant pour être cliniquement perceptibles.

— on peut aussi dire : les flots aberrants étant des résidus branchiaux atypiques sont logiquement altérés dans la plupart des cas.

Il serait difficile de conclure a priori, mais nous pouvons tenir compte de l'expérience déjà longue des chirurgiens américains à propos de la thyroïdectomie totale. Ils n’ont jamais recherché systématiquement les thyroïdes aberrantes, et l’examen post-opératoire des malades leur a montré dans la plupart des cas, des signes nets d’abolition de la fonction thyroïdienne.

A l'heure actuelle, il nous semble logique de retenir seulement la nécessité de deux explorations au cours de la thyroïdectomie totale, dans le but de rechercher les éléments aberrants les plus courants =

— dans la région sus-hyoïdienne, le long de la pyramide de Lalouette ou de ses résidus,

—- dans la gouttière carotidienne en avant des vaisseaux. Il est inutile de se livrer à une manœuvre spéciale -pour cette dernière recherche. L’examen attentif de la gouttière carotidienne à travers le fascia péri-thyroïdien doit suffire à renseigner l’opérateur.

Pour être complet, il nous faut dire un mot des tRyroides eclopiques qui accompagnent l’aplasie de la glande normale.

Pour Wegelin, elles sont fréquemment localisées à la base de la langue. Encore cette glande à localisation anormale est-elle en général fonctionnellement diminuée. Il est tout à fait exceptionnel qu’un sujet absolument sain ne présente pas de corps thyroïde en son siège habituel.

ART st IL. Les éléments qui entourent le corps thyroïdien

Nous allons étudier sous ce nom des éléments dont le chirurgien doit tenir compte dans la thyroïdectomie puisqu'il doit nécessairement longer le corps thyroïde.

Trois subdivisions doivent sérier ces éléments :