I. La capsule propre

Au point de vue de la terminologie, on a pu se demander à quelle formation il fallait rattacher la capsule propre : aponévroses cervicales, gaine vasculaire des vaisseaux thyroïdiens (Sébileau), simple tassement autonome du tissu conjonctif.

Ceci a peu d'importance. L'essentiel est qu’il existe, autour du corps thyroïde, une condensation fibreuse : la capsule propre. Il faut en préciser la forme, de toute façon.

Ce n’est pas une capsule parfaite, homologable par exemple à la capsule propre du rein, qui est mince mais séparable du parenchyme rénal en un feuillet homogène, d'épaisseur égale et bien individualisé.

Ici, nous avons à faire à uné capsule non homogène:

En effet, mince et fragile sur la face antérieure du corps thyroïde, elle est souvent épaisse à sa face postérieure.

Elle n’est pas partout clivable du parenchyme. Comme la capsule de Glisson du foie, à laquelle Bérard l’a comparée, elle lui adhère intimement. Lorsqu'on essaie de la cliver, on en entraîne toujours un peu.

Cependant, à la face postérieure, il est en général possible de passer en avant d’elle, ce qui nous sera particulièrement utile dans cette zone dangereuse. :

Elle envoie par sa face profonde de multiples expansions qui se ramifient et séparent les amas glandulaires juxtaposés, et encore ces cloisons ne sont-elles pas toujours très visibles sur la coupe. |

Wolfler, considérant la zone sous-corticale, constate que l’on peut pourtant presque constamment reconnaître les cloisons de premier ordre ; elles convergent comme autant de rayons vers le centre de la glande (Bérard); ceci est facilement vérifiable.

Wolfler distinguait de ces cloisons de premier ordre les axes conjonctifs qui accompagnent les vaisseaux à travers la glande. Issus d’un véritable « centre conjonctif »situé au point d’arrivée du vaisseau, ils rejoindraient plus loin, dans la zone médullaire, les cloisons capsulaires proprement dites.

Au point de vue descriptif, on pourrait plus simplement conclure : la capsule émet des prolongements les uns avasculaires, les autres porte-vaisseaux.

Une notion importante : ces prolongements, comme la capsule elle-même, ne sont que du tissu conjonctif plus ou moins tassé. En règle générale, le vaisseau peut être suivi sur quelques millimètres en cours d’intervention, au delà de la surface apparente du corps thyroïde, dans l'épaisseur même de la glande, en le séparant du prolongement conjonctif qui l’accompagne. Nous avons déjà insisté sur cette notion à propos des sillons qui parcourent le corps thyroïde.

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Pour terminer, quel sont les rapports entre les veines thyroïdiennes et la capsule ?

À la surface du corps thyroïde court un lacis veineux, à mailles plus ou moins épaisses, plus ou moins serrées ; il draîne les veines issues du parenchyme avant leur évacuation par les vaisseaux qui, de ce réseau, gagnent jugulaires ou tronc innominé. Ce lacis veineux est en rapport étroit avec la capsule, qui l’applique contre le parenchyme. Qu'il soit en avant de la capsule ou dans son épaisseur, comme on l’a dit tour à tour, il n’en est pas moins pratiquement inséparable du corps thyroïde. Au cours de la thyroïdectomie, nous sommes obligé de le sacrifier.

Les lymphatiques eux-mêmes présentent des rapports importants avec la capsule propre : les réseaux péri-vésiculaires où la lymphe thyroïdienne prend origine, se déversent dans un réseau superficiel. Celui-ci s’étend sur toute la surface du corps thyroïde au contact de la capsule avant d’être drainé par les troncs collecteurs.

Ces notions, admises depuis longtemps, expliquent le rapide envahissement de la capsule par le cancer thyroïdien. Toutes les manœuvres dangereuses de la thyroïdectomie se passant au contact de la capsule, il est facile de comprendre combien leur difficulté est accrue dans la plupart des cas de cancer.

Ce point constitue un fait primordial séparant la technique de la thyroïdectomie telle que nous l'envisageons de la thyroïdectomie pour cancer.

Pour ce qui nous intéresse, nous pouvons conclure de l’étude de la capsule propre;

I. Les vaisseaux qui longent la surface du corps thyroïde (veines pour la plupart) sont inséparables de cet organe.

II. Ceux qui pénètrent la glande (artères en particulier) peuvent en général être poursuivis sur quelques millimètres au delà de leur point de pénétration apparente.

III. La capsule n’est pas clivable du parenchyme, sauf en certains points de la face postérieure. En cet endroit seulement on peut parler de thyroïdectomie souscapsulaire, au sens strict du mot.

II. Les plans de clivage péri-thyroïdiens et les obstacles qui en interrompent la continuité.

A. Les obstacles. AA

Les obstacles sont évidemment constitués par les ligaments et les muscles qui unissent le corps thyroïde aux organes voisins.

1° Les ligaments. — Nous n’insistons pas sur les ligaments qui accompagnent les pédicules vasculaires. Le point de de vue opératoire doit les confondre avec ces derniers.

Au milieu de la multitude des ligaments décrits par Hüter, Sappey, Grüber, Zoja, G. Marchand, Sébileau, etc., retenons ceux qui sont bien individualisés et constituent un véritable obstacle.

1. Le ligament médian de Grüber : appelé un peu abusivement «ligament suspenseur du corps thyroïde » par Wolfler, il s'étend du bord inférieur du cartilage cricoïde et parfois du premier anneau de la trachée au bord supérieur de l’isthme. Il est court mais résistant. Léon Bérard le décrit aussi comme un ligament constant et dit que l’on est obligé de recourir à une dissection serrée aux Ciseaux ou au bistouri pour détacher le corps thyroïde des organes voisins à ce niveau. Cet auteur ne précise pas exactement la zone d’adhérence. Au cours de nos dissections, il nous a semblé remarquer très nettement, et toujours, une disposition un peu spéciale.

— Sur la ligne médiane, le ligament ne s’attathe vraiment qu’au bord supérieur de l’isthme. À la face

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postérieure de celui-ci, on trouve toujours un plan de clivage praticable sous lequel on pénètre assez facilement en l’abordant par le bord inférieur de l’isthme. À ce niveau, le ligament médian forme donc la limite supérieure d’une zone que l’on peut appeler un clivage, en négligeant quelques adhérences qui s’y trouvent. En effet, aucun organe dangereux au voisinage. Quelques précautions permettront d'éviter toujours la trachée.

— La zone d’adhérence signalée par Bérard est plus latérale, et nous la décrirons avec le ligament latéral. Les deux doivent en effet être attaquées ensemble, dans un temps spécial de la thyroïdectomie totale.

2. Le ligament latéral, crico-trachéo-glandulaire de Grüber, ligament latéral interne de Sébileau (fig. 2, 3, 4). — Détaché du bord postéro-interne du bord latéral, ce ligament gagne les premiers anneaux trachéaux. Sa puissance est variable. Tantôt adhérence serrée, tantôt ligament bien individualisé, il présente un aspect fibreux caractérisé dans tous les cas. Il est surtout visible si on le met en tension, en relevant le lobe latéral de dehors en dedans, manœuvre qui précisément est l’un des temps de la thyroïdectomie totale. Sur le corps thyroïde, il fixe le 1/3 moyen du bord postéro-interne et la partie voisine de la face postérieure, où il se continue insensiblement avec la capsule propre, à tel point que nous avons divisé ce bord par rapport à l’adhérence ainsi constituée. Sur la trachée, il s’attache à la hauteur des 1er, 2e et parfois 3° anneaux. Peu souvent, il s'étend au cricoïde. Une fois sur deux environ quelques fibres moins fortes peuvent être suivies jusqu’à l’œsophage qui est ainsi également amarré de court au corps thyroïde.

Si nous sectionnons maintenant ce ligament, nous ne tombons pas directement dans le clivage qui sépare la trachée de l’isthme thyroïdien, dont nous avons déjà parlé. Il existe en effet là une zone d’adhérence parfois serrée entre le corps thyroïde et la trachée.

CON ATMES

La dissection doit être poursuivie avec beaucoup d'attention si l’on veut extraire tout le parenchyme glandulaire. C’est probablement la zone d’adhérence désignée par Bérard qui la rattache au ligament moyen, médian. (

Cette « zone adhérente » (fig. 2) peut s'étendre sur une surface de 2 cm ? environ, sensiblement circulaire, remontant à 1, 2 ou 3 mm. au-dessous du bord inférieur du cricoïde, affleurant en arrière le bord postéro-latéral de la trachée. L’adhérence permet peu souvent un passage facile. En règle, elle est telle que le bistouri doit véritablement couper au ras du tissu d’enveloppe de la trachée. Une dissection peu poussée laisse parfois à cette dernière un aspect velouté, mat, dû au parenchyme véritablement incrusté dans le tissu péri-trachéal.

Les rapports de ce ligament peuvent avoir de l'intérêt.

Presque constamment, des veines reliées plus ou moins directement au réseau péri-thyroïdien ou aux veines œsophago-trachéales, courent à la face superficielle ou à la face profonde du ligament. Elles peuvent le perforer ; souvent, nous avons vu des branches de la thyroïdienne inférieure, de calibre parfois important (1 mm. ou 2) s'engager sous le bord inférieur du ligament ou le traverser avant de se rendre au corps thyroïde.

— Cependant, le ligament latéral tel que nous l’avons décrit est indépendant des formations qui accompagnent les vaisseaux vers le corps thyroïde. Il ne saurait être confondu avec elles.

— Le récurrent longe le ligament chaque fois que celui-ci est suffisamment étendu vers l’arrière et nous avons vu Combien c'était chose fréquente.

Parfois quelques fibres maintiennent le nerf contre la face externe du ligament.

Nous avons vu trois fois le nerf passer à travers la partie supérieure de ce dernier et se trouver alors au

ASE

contact du parenchyme, dangereusement retenu à son voisinage (fig. 1).

. Une fois, le nerf passait tout au long à la face interne du ligament. ne

Berlin a trouvé dans 25% des cas le nerf en rapport avec la zone adhérente, mais il ne précise pas davantage les rapports.

— Une parathyroïde peut se trouver aussi au contact de cette zone. Une fois sur deux, nous avons vu la glandule appliquée à la face externe du ligament, de même que ses vaisseaux. Il s’agissait en général de la parathyroïde supérieure. Cette contiguïté s’adressait à un point

quelconque du ligament, sans nécessiter d’attention

spéciale à ce point de vue en ce qui concerne la thyroïdectomie. La disposition en est symétrique dans la mesure où les parathyroïdes le sont elles-mêmes.

Dans un cas, la parathyroïde occupait une situation assez curieuse : elle était au contact même du bord supérieur du ligament, mais elle se développait surtout en dedans de lui, entre la formation fibreuse en dehors, la trachée en dedans, le corps thyroïde en avant. Son artère enjambaïit le bord supérieur du ligament.

En somme, ce ligament présente pour nous un intérêt considérable

a. il est constant, sous une forme ou sous une autre,

b. il est en quelque sorte doublé en avant et en dedans par une zone d’adhérence du corps thyroïde à la trachée et par conséquent l’opérateur devra passer à son contact immédiat,

c. or, des difficultés et des dangers relèvent de sa disposition anatomique. En effet :

— il est très fréquemment entouré de vaisseaux, et les difficultés de l’hémostase se joindront à celles de la dissection ;

— il amarre parfois des organes dangereux en parti-