EAT

2. L'examen clinique sera extrêmement complet, cherchant à évaluer à chaque instant :

— les manifestations cliniques de l'insuffisance cardiaque ; |

— la capacité fonctionnelle du malade ; celle-ci sera appréciée grâce aux tests habituellement employés par les cardiologues, la dyspnée d’effort en particulier ;

— l’état du myocarde.

On réunira en outre un certain nombre de documents indispensables pour poser l'indication à bon escient et pour apprécier ultérieurement la valeur du résultat obtenu :

la tension artérielle ;

la pression veineuse ;

la vitesse circulatoire ;

la capacité respiratoire et les différents coefficients qui en sont dérivés ;

une téléradiographie du cœur ou un orthodiagramme ;

un électrocardiogramme ;

un dosage du cholestérol sanguin ;

une formule des éléments figurés du sang.

3. Il faut ajouter à cet examen un élément absolument capital : il ne suffit pas d’avoir examiné le malade, il faut l’avoir vu évoluer pendant un certain temps. Cette notion est primordiale : il est nécessaire que le malade soit suivi médicalement depuis longtemps.

Après avoir étudié les indications et la façon d’examiner de tels malades, nous pouvons, à titre de repères, donner les caractéristiques du cas idéal (Blumgart).

C’est un asystolique de 30 à 50 ans dont l'insuffisance relève d’une lésion cardiaque ancienne, actuellement fixée (lésion valvulaire consécutive à un rhumatisme articulaire aigu, par exemple) et d'évolution très lente.

Depuis plusieurs années, ce malade a présenté des périodes d’aggravation et de rémission, où la prescription des toni-cardiaques et le repos au lit, soulagaient les troubles apparus. La nécessité de ce traitement empêchait toute activité, faisait de ce malade un « incapable social ».

Mais l'amélioration des signes par le décubitus et les toni-cardiaques montraient une certaine « réserve cardiaque », ainsi que nous l’avons déjà établi.

Le métabolisme ne doit pas être inférieur à moins 10 4.

Notons que ce chiffre, pour avoir de la valeur, doit être cherché dans une période d’amélioration relative, après repos prolongé et traitement adéquat.

Tel est le malade chez lequel la thyroïdectomie totale pourra être envisagée sans danger d’après les Américains ; elle est susceptible de lui redonner une activité dont il lui fallait abandonner l'espoir. |

Nous basant sur les données précédentes, nous avons écarté de l'intervention plusieurs cas qui nous furent présentés, et les deux observations suivantes sont partilièrement instructives à cet égard.

Observation 1

Mlle Geneviève Fr., 23 ans, a présenté en juillet 1927 une crise de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite. Cette crise dure un mois. La malade est soignée à l’hôpital Tenon : salicylate de soude, digitaline.

Ensuite la malade reprend ses occupations mais elle constate une augmentation légère de la taille de son cou avec yeux saillants et tremblement. Ces signes cèdent rapidement à l'hématoéthyroïdine.

En août 1933, nouvelle crise rhumatismale au genou gauche et à l'épaule gauche. Douleur hépatique. Ces accidents s’arrétent quelque temps, la malade avait repris normalement ses occupations depuis sa première crise.

En novembre 1933, grippe avec palpitations anormales. Un examen radiologique montre un gros cœur et des ombres anormales au niveau du poumon droit. Par ailleurs, crachats hémoptoïques ; mise au repos complet pendant six mois. D'avril 1934 à juillet 1934, séjour à la campagne.

En juillet 1934, la malade tousse à nouveau, crache et devient oppressée. Une homogénéisation des crachats montre l'absence de bacilles de Koch. Les troubles respiratoires sont la conséquence de l’asystolie. A partir de cette date, l’état devient mauvais. La malade ne peut plus se livrer à aucun exercice, ni même marcher. La voix se voile. Dyspnée permanente, toux rebelle au moindre mouvement. Cyanose de la face, vomissements alimentaires, douleurs au niveau du foie, œdème des chevilles.

En août 1934, le Docteur Ascher institue un traitement digitalique et adresse la malade au Docteur Welti dans le service du Professeur agrégé Lardennois.

Antécédents : rougeole en 1932, abcès fréquents de l’amygdale. Deux sœurs décédées de maladie de cœur : l’une à 23 ans, l’autre à 30 ans.

Le 24 août 1934 : asystolie avec corps thyroïde normal. Le corps thyroïde n’est pas perceptible à la palpation. Faciès : pommettes et lèvres violacées avec cyanose. Les régions sousonguéales des doigts sont également cyanosées. La malade ne peut se tenir debout longtemps et la marche réveille une dyspnée avec petite toux. Légère oppression avec voix altérée. Tout effort réveille la dyspnée à des degrés divers.

Examen du cœur. Maladie mitrale ; souffle systolique se propageant à l’aisselle. Cœur rapide et irrégulier. La pointe bat très en dehors dans le cinquième espace. Elargissement de la matité transversale. Foie sensible, débordant de 3 travers de doigt le rebord costal. Œdème des chevilles ; pas d’ascite. Poumons : à gauche submatité à la base ; à droite : matité remontant à 2 cm. au-dessous de l’omoplate avec abolition du murmure vésiculaire. Urines : pas d’albumine.

Orthocardiogramme : aspect typique de maladie mitrale avec asystolie. Diamètre longitudinal : 15 cm. 5, diamètre transversal : 22 cm. GG 10 cm.

Epanchement pleural droit.

MB. : 16%, le 5 septembre 1934. Sous l'influence du repos au lit, le cœur se régularise un peu. Urines plus abondantes :

1 litre 200 et disparition des œdèmes mais la dyspnée persiste et l’état fonctionnel de la malade ne s’améliore pas sensiblement.

Le Docteur Welti déconseille la thyroïdectomie qui a été envisagée. En effet, l’asystolie a évolué rapidement vers l’état grave actuel et le repos au lit, les tonicardiaques n’ont pas procuré d'amélioration appréciable. La dernière crise rhumatismale est d’ailleurs relativement récente, ce qui laisse supposer que la maladie causale évolue encore. De toutes façons, il faudrait attendre la disparition de l’hydrothorax.pour intervenir. Le Docteur Blondel appelé en consultation, déconseille également l’opération.

Il fait remarquer qu’en plus des notions précédentes, le MB. étant déjà au-dessous de la normale, une thyroïdectomie totale ne modifierait pas d’une manière sensible les conditions circulatoires.

Le 8 septembre 1934. La malade étant encore en observation à l’hôpital Laënnec, une nouvelle crise rhumatismale survient avec tuméfaction du genou droit et de la cheville. Température : 3895. Ce réveil du rhumatisme nous confirme dans notre décision.

Chez cette jeune malade, l'intervention avait été envisagée car, à un moment donné, elle avait présenté une amélioration. La mise en observation a montré une évolution nouvelle de la maladie rhumatismale. C’est pourquoi on avait jugé bon de ne pas intervenir.

Observation 2

Mille Claire Ga., âgée de 20 ans a présenté à l’âge de 7 ans une crise de rhumatisme articulaire aigu. Le Docteur Vaquez trouve une lésion cardiaque. A partir de cette époque jusqu’en 1929, plusieurs crises rhumatismales, en particulier une forte crise à l’âge de 12 ans.

La dernière crise est survenue en 1929 et a duré six mois. Les genoux puis les articulations tibio-tarsiennes ont été prises au début pendant plus de deux mois, alternativement, ‘pour chaque articulation.

DE

Pendant les deux derniers mois, atteinte des coudes et des poignets. Température : 400 au moment des poussées articulaires. Traitement : salicylate.

Depuis 1929, les troubles cardiaques se sont aggravés. Le Docteur Filderman a soigné la malade avec de l’hématoéthyroïdine, et a obtenu quelques résultats.

MB : déterminé à deux reprises : à un premier examen : 20%, à un deuxième 5%. Le 24 janvier 1931, orthocardiogramme (Docteur Cremer) cœur très augmenté de volume, diamètre longitudinal : 16,4, diamètre transversal : 15,3.

Le 2 octobre 1932 (examen du Docteur Leven) asystolie avec gros foie descendant à l’ombilic. Tachyarythmie : maladie mitrale. Aucun œdème des membres inférieurs. Vomissements incoercibles. Le 3 octobre, à 2 heures du matin, terrible douleur précordiale pendant 2 heures qui nécessite une piqûre de Sédol. Le 6 octobre, anurie avec ballonnement abdominal. température : 3805. Un peu d'urine le lendemain. Le 9 octobre, sous l'influence de la digitale, amélioration. Cœur plus régulier. Température normale. Traitement : salicylate.

En décembre 1932, nouvelle crise d’asystolie avec poussée fébrile. Au cours de cette crise, 19 embolie pulmonaire avec crachats hémoptoïques et foyers pulmonaires ; 20 embolie rénale, douleur vive avec hématurie. Le Docteur L. Ramond est appelé en consultation. Les semaines suivantes foie énorme qui diminue peu à peu.

En 1933, pas de grande crise cardiaque. A certains moments, poussées fébriles à 38° qui coïncident quelques fois avec des angines ou des grippes. Les amygdales sont cryptiques et la malade est obligée d’enlever chaque matin un enduit grisâtre avec un tampon d’ouate. On se propose d'enlever les amygdales mais le Docteur Laurens qui a examiné la malade à plusieurs reprises n’est pas partisan de l'opération en raison de l’état du cœur.

20 mars 1933. Orthocardiogramme (Docteur Cremer) :

cœur volumineux : diamètre longitudinal : 16 cm. ; diamètre transversal : 15 cm. 9.

En janvier 1934. Malaises intenses avec sensation de vertiges ; la malade se rend compte brusquement qu’elle voit moins de l’œil droit (embolie ou spasme).

En même temps, poussée fébrile légère. Acécholine. Retour

de la vision après 10 jours mais, dans la suite, fatigue de l’œil à la lecture.

En juin 1934, vaccinothérapie qui améliore l’état de la gorge.

En janvier 1935, épisode fébrile considéré comme grippe à la suite d’une angine. La température oscille aux alentours de 380-3805 sans localisation précise. Aucune modification du cœur. Foie très légèrement augmenté de volume. A la suite, la malade ne quitte plus son lit : asthénie très importante surajoutée aux troubles cardiaques. Sur un tracé de température de deux mois, à cinq reprises, poussées thermiques à 389-38950.

Le 2 mai 1935, la malade est adressée au Docteur Welti en vue d’une thyroïdectomie totale. Elle est présentée comme une asystolique irréductible à la suite d’une endocardite rhumatismale. L'intervention avait été envisagé car la dernière crise de rhumatisme datait de 1929, et la maladie cause de l'insuffisance cardiaque semblait être bien éteinte.

D'autre part l’asystolie, dans ce cas, avait résisté à tous les traitement médicaux ; enfin depuis 2 ans, il n’y a pas eu de crise grave de défaillance cardiaque. Aïnsi la lésion semble stabilisée.

Les poussées thermiques présentées par la malade semblaient à la rigueur pouvoir être attribuées à l’évolution de l’amygdalite.

Une observation de plusieurs jours permit cependant d’éviter une regrettable erreur thérapeutique.

A l’exameh, le 2 mai, à l'hôpital américain on trouve une jeune fille très amaïigrie, cachectique ; poids : 36 kgr. Faciès mitral. Battements des jugulaires. Cœur : pointe dans le sixième espace, sous le mamelon. Les battements soulèvent la paroi thoracique. La matité cardiaque très élargie déborde à droite le sternum. Arythmie et, à l’auscultation, souffle systolique de la pointe en jet de vapeurirradiant vers l’aisselle. température artérielle : 10/7.

Poumon : submatité de la base droite. Absence d’ascite. Foie débordant deux travers de doigt le rebord costal. Un peu d’œædème malléolaire. Pas d’albumine dans les urines.

Orthocardiogramme : (Docteur Chéron) 3 mai 1935. Image cardioaortique très augmentée de volume et assez déformée. Les déformations du cœur sont caractéristiques d’une maladie mitrale. Le bord droit dépasse largement l’ombre de la colonne et, si la crosse aortique est régulièrement arrondie, elle est

très saillante à gauche. Le bord du ventricule gauche atteint presque la paroi thoracique externe. La pointe est abaissée et se projette un peu au-dessus du diaphragme gauche, à moins de 15 mm. dela paroi thoracique externe. En oblique antérieure droite, le diamètre de l’aorte ascendante paraît normal. Les mensurations du cœur en position frontale donnent : diamètre transversal : 13 cm. 4; diamètre longitudinal : 15 em. 5.

Ces deux diamètres sont donc très supérieurs à la normale, mais le cœur serait un peu moins volumineux qu'aux examens den19518ete1953:

Le 4 mai 1935, MB + 38%.

Electrocardiogramme : arythmie complète. Accidents T négatif en dérivation 2. Légère dénivellation de ST au-dessous de la ligne iso-électrique en D2 et D3.

Le 4 mai dans l’après-midi, subitement la main droite devient glacée : à la suite, douleurs vives irradiées le long des doigts vers le dos de la main.

Le 5 mai, avant-bras et main droite plus froids et plus pâles qu'à gauche. Le pouls n’est pas perçu à la radiale. Il est perçu seulement au tiers supérieur de l’humérale. Examen oscillométrique : aucune oscillation à l’avant-bras, tension artérielle (du côté opposé) : 10/6. Température : 3805. Conclusion : embolie artérielle dont le siège est à l’humérale droite, à la jonction de son tiers supérieur et de son tiers moyen.

Les jours suivants, état stationnaire, puis la température descend progressivement et le 8 mai elle est normale.

Par ailleurs, les pulsations sont à nouveau perçues à l’avantbras.

Cependant, cet accident nous a montré que l’asystolie était vraisemblablement en rapport avec une endocardite subaiguë, type Osler et le Docteur Facquet confirme ce diagnostic. La thyroïdectomie totale est donc formellement contre-indiquée mais la malade a placé tout son espoir dans cette intervention et nous n’osons lui faire part d'emblée de notre décision.

Toute la journée, elle est très gaie, heureuse de la rétrocession des accidents alarmants des jours précédents.

A 7 heures du soir, après avoir dîné avec appétit, cette jeune fille s’affaisse brusquement dans son lit, et meurt quelques heures plus tard des conséquences d’une embolie cérébrale.

Dans cette observation, l’asystolie persistait depuis trois ans avec des périodes d’amélioration.

Le métabolisme basal élevé, la lenteur de l’évolution, le jeune âge de la maladé et les rémissions semblaient une indication favorable.

Mais cette asystolie relevait d’une endocardite évolutive.

La thyroïdectomie totale n’aurait certainement amené aucune amélioration, mis à part le danger considérable qu’elle eût présenté en elle-même. Ho

Noter ici que le métabolisme élevé était peut-être en rapport avec l’état dyspnéique considérable au moment où cet examen fut pratiqué.

Nous revenons sur cette nécessité d’étudier le métabolisme dans de bonnes conditions, fait que nous avons déjà développé plus haut.

L'intervention a été au contraire conseillée dans les observations suivantes dont nous nous bornerons à rappeler ici les antécédents cliniques. Les observations complètes sont rapportées par ailleurs.

Obs. M. Jud., 37 ans, est atteint d’une maladie mitrale et d’une insuffisance aortique à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu survenu en 1908 et 1924.

Depuis cette dernière date, insuffisance cardiaque progressisive, dyspnée d'effort, palpitations, parfois œdème malléolaire. Depuis 1929 plusieurs hospitalisations ont été nécessaires pour le traitement de l’asystolie, et après chaque crise de défaillance le malade reprenait son travail. En 1934, nouvelle hospitalisation, son état s'étant encore aggravé.

À l'examen : dyspnée considérable, cœur volumineux, tachycardie, bases pulmonaires encombrées, foie volumineux, mesurant 15 cm. sur la ligne mamelonnaire.

Dans ce cas, il s'agissait d’un malade jeune, avec asystolie récidivant à plusieurs reprises depuis 5 ans et nécessitant des hospitalisations répétées avec, sous l’influence

du traitement, des rémissions. Il lui était impossible de se livrer à un travail continu, mais le repos au lit et les médications administrées amélioraient son état.

La maladie causale était ancienne, les crises de rhumatisme articulaire aigu remontant respectivement à 1908 et 1924. Le métabolisme était de plus 14,5%.

Obs. Mme Mas., 28 ans, présentait une maladie mitrale avec arythmie complète. La lésion causale est une crise de rhumatisme articulaire aigu remontant à 1932.

Depuis cette époque, la malade est essoufflée à la montée des escaliers et lorsqu'elle gravit des rues escarpées.

Elle a dû suspendre son travail qui l’obligeait à monter au 7e étage. La dyspnée est seulement atténuée par la digitaline, encore son action n'est-elle que passagère et le foie reste-t-il en permanence augmenté de volume.

Au moment où elle fut examinée, cette malade présentait tous les signes d’asystolie classique de moyenne importance. Après deux mois d'observation au cours desquels elle a été modérément soulagée par un traitement digitalique, on lui propose l'intervention.

Ici, la dernière crise de rhumatisme articulaire aigu remontait à 1932.

La malade présentait, à l’analyse, un cas clinique très voisin du « cas idéal » envisagé plus haut.

Obs. Mme. Man., 38 ans, était atteinte de maladie mitrale, depuis des crises de rhumatisme articulaire aigu remontant à 1909 et 1916.

Au cours de l’été 1932, palpitations et dyspnée d'effort apparurent, un état asystolique s'installa progressivement. Les signes présentaient une tendance nette à une aggravation progressive mais lente, et obéissaient mal aux tonicardiaques.

A l'examen, cœur rapide, arythmique, foie perceptible et douloureux.

Amélioration par un traitement à la digitaline.

Mais un élément défavorable : l’importance de l’altération du fonctionnement rénal; la malade, dès l'installation des

premiers signes d’asystolie, était oligurique, et il était nécessaire d’injecter du neptal tous les 5 ou 6 jours.

Mis à part ce symptôme défavorable, cette malade entrait dans le cadre de l’opérabilité. C’est pourquoi on avait proposé l'intervention dont les résultats se sont avérés utiles par la suite.

Préparation des malades

Nous avons dénombré les examens qu’il faut faire subir aux malades avant l’intervention.

Voyons maintenant comment doit être choisi le moment opportun.

— En principe, il faut que le malade soit conduit à l’opération dans les meilleures conditions possible. La détermination sera d’ailleurs prise d’autant mieux que le malade est suivi depuis un certain temps. C’est là une raison de plus à cette longue observation si nécessaire par ailleurs, comme nous l’avons dit.

Un traitement toni-cardiaque suivi et intense soulagera au maximum les troubles accusés par le malade.

La période d'attente place le malade dans des conditions meilleures pour supporter l'intervention. Mais aussi, par suite de l’amélioration des troubles respiratoires, il sera possible de l’opérer sinon dans le décubitus plaçant la tête en hyperextension, du moins dans une position se rapprochant de cette attitude idéale.

— Dans les jours qui précèdent l'intervention, on administre d’une façon continue des sédatifs courants (gardénal, bromures) ; une heure avant l’opération une piqûre de morphine complètera l’action ainsi obtenue.

— Afin de réduire au maximum la nervosité des malades, en aucun casils ne furent prévenus à l’avance de la date de l'opération. Celle-ci leur était annoncée simplement la veille ou le matin même.

Le.

Technique

Nous trouvons ici dans sa pureté « anatomique » la technique de la thyroïdectomie totale telle que nous l’avons décrite. En effet, il s’agit de corps thyroïdes normaux.

Nous verrons combien les modifications apportées à la région thyroïdienne par le développement d’une maladie de Basedow changent les difficultés et le pronostic opératoire.

Insistons encore sur la nécessité d’une hémostase parfaite en cours d'intervention, en plaçant autant de ligatures qu'il est nécessaire. Malgré ces précautions, malgré la vérification de l’hémostase en fin d’opération, on laissera toujours un petit drainage pendant 24 heures.

Soins post-opératoires

Du sérum physiologique sous-cutané, des sédatifs sont administrés pendant la première journée, comme d'habitude.

Le malade est laissé au repos complet pendant quelques semaines, au cours desquelles la médication tonicardiaque est maintenue. Après cette période, le métabolisme s’abaisse progressivement. Il est en effet bien connu que les signes de myxædème après thyroïdectomie apparaissent lentement.

Il est indispensable que la surveillance médicale postopératoire reste extrémement étroite, en particulier au point de vue cardiaque.

Nous parlerons longuement du développement de l'insuffisance thyroïdienne qui est en somme le but de

l’opération.

Voyons d’abord les complications plus immédiates :

19 La mortalité a été nulle dans les cas que nous rapportons ici. Tous les malades ont eu des suites opératoires extrêmement simples. Si nous consultons des statistiques plus importantes, nous trouvons une mortalité de 8% chez les Américains, dont 6% pendant la première semaine qui suivait l’opération. Toutes ces morts sont survenues dans des cas d’asystolie avancée et ont été dues à des complications pulmonaires. Il faut noter l’absence de décès sur les 30 derniers malades.

Cutler et Levine ont une mortalité de 6,7% sur la totalité des thyroïdectomies totales pour asystolie et pour angine de poitrine, aucun décès sur les 7 asystoliques qui faisaient partie de leur statistique. Means accuse une mortalité plus grande. Sur 11 malades, deux morts immédiatement après l’opération, deux autres après quelques mois.

Curtis, sur 6 malades, n’a eu aucune complication post-opératoire.

Bankoff, sur 20 cas, a d’aussi bons résultats.

20 Le danger de tétanie. — Pour y pallier, et prévenir de petits troubles, toujours possibles, nous avons systématiquement donné du chlorure de calcium à la dose de 4 ou 5 gr. penant les premiers jours, surtout si les parathyroïdes avaient été dénudées en cours d’intervention.

Si le moindre signe net d’insuffisance parathyroïdienne aiguë apparaissait, au cours de la première semaine après l’opération, sous forme de paresthésie, de contractures localisées à la face surtout, si l’on constatait un signe de Chvosteck ou de Trousseau, il faudrait immédiatement intensifier la thérapeutique.

Le chlorure de calcium doit être donné à des doses plus fortes, de 6 à 8 gr. par jour par voie buccale. On y adjoindra des injections intraveineuses de ce même sel.

Le lactate de calcium peut être employé par voie buccale (1 cuillerée à café tous les 1 /4 d’heure (Boothby), ou par injections intra-veineuses de 10 ce d’une solution HA AVAR

La vitamine D. sous forme d’ergostérine irradiée surtout a été conseillée par Eppinger et Levine. Il faut, si une forme grave survenait, compléter cette médication par l’administration de parathormone de Collip en injections sous-cutanées de 10 unités deux ou trois fois par jour, ou davantage.

Tout récemment enfin Holz préparait un dérivé antitétanique (A.T. 10), dérivé irradié d’ergostérine dont l’action semble extrêmement puissante, mais dont le maniement est délicat et encore peu connu en France.

Il faut, une fois de plus, insister sur un fait : la tétanie parathyreoprive est tout à fait exceptionnelle, après thyroïdectomie totale, si l’on s’en rapporte aux cas publiés et à ceux que nous avons pu suivre.

Tout au plus signale-t-on, et encore est-ce rare, la nécessité toute temporaire d'administration de sels de calcium: aucun cas n’a nécessité de traitement prolongé.

Comme le fait remarquer Blumgart, il est probable qu'il s’agit dans ces cas d’une lésion temporaire de la parathyroïde, de ses nerfs, de son alimentation sanguine ou lymphatique et une suppléance s’établit par la suite.

Nous répétons encore : il s’agit ici de corps thyroïdes normaux et, sauf accident, une technique minutieuse doit ménager un nombre suffisant de parathyroïdes.

30 Le récurrent. — Nous avons vu les inconvénients qui pouvaient résulter de la lésion de ce nerf et comment l’on devait conduire l'intervention pour l'éviter.

Ici encore, à condition de se conformer aux directives énoncées plus haut, les lésions graves sont exceptionnelles.. Cependant, si des accidents post-opératoires

Barraya 11

sérieux survenaient, s’il existait du tirage, il ne faudrait pas hésiter à faire d'urgence une trachéotomie.

Cette éventualité n’a jamais été signalée jusqu'ici.

40 Les complications pulmonaires. — À consulter les résultats des différents auteurs, ce sont en pratique les complications les plus à craindre.

La congestion pulmonaire des cardiaques y prédispose certainement, et l’on doit s’en préoccuper au moment où l’on pose l'indication opératoire.

D'autre part, la lésion opératoire des branches trachéales du récurrent peut entraver le rôle de « gardien

des voies respiratoires » dévolu à la muqueuse de la trachée, et favoriser cette sorte de complication.

Elles seront à craindre surtout dans le cas où le malade présente une importante sécrétion muqueuse.

S'il apparaît un certain degré de dyspnée, il faut d’abord s’assurer que la plaie ne retient pas une petite quantité de liquide séro-hématique, parfois même derrière le drain obturé.

La complication une fois déclarée, on lui opposera tous les moyens thérapeutiques médicaux, au milieu duquel la codéine semble avoir une action particulièrement favorable sur les troubles qui suivent la thyroïdectomie.

Evidemment, pendant qu’évolue l’état pulmonaire, la médication tonicardiaque sera maintenue et surveillée de près.

9° Parmi les complications tardives, citons la tétanie chronique à poussée aiguë.

Celles-ci peuvent survenir à l’occasion d’une infection intercurrente, d’une grossesse, d’un simple état de fatigue accentué ; il faut toujours craindre une telle éventualité au cours de la surveillance médicale à laquelle ces malades doivent rester soumis ultérieurement.

Cette complication sera traitée par les médications classiques ; nous les avons déjà détaillées ; on y joindra

des précautions de diététique : régime riche en calcium et en vitamine D., où le lait occupera une place de choix.

- 60 J1 faut surtout nous occuper du myræœdème, puisque l'objectif que l'opération se propose est précisément l'obtention d’un certain état d’hypothyroïdisme.

D’emblée, nous avons été surpris par le peu d’intensité des manifestations cliniques observées.

Au Congrès annuel de l’Association Américaine pour

l’étude du goître, Davis et Blumgart ont montré qu’il était facile de contrôler l’hypothyroïdisme consécutif à la thyroïdectomie totale. L’opothérapie donne des résultats bien supérieurs à ceux obtenus dans la thérapeutique du myxœdème spontané.

- La thyroïdectomie totale, exécutée dans de bonnes conditions, n'entraîne pas chez les malades correctement suivis les troubles que cette opération fait apparaître chez les sujets jeunes et dont les expérimentateurs ont surtout tenu compte jusqu'ici. C’est pourquoi l’on emploie plus volontiers le terme d’'hypothyroïdisme pour désigner ces troubles ; le vocable du myxædème évoque un tableau beaucoup trop sombre et jamais réalisé dans ces conditions.

Dès les premiers pas de la chirurgie thyroïdienne cette question s'était posée. Après les descriptions de Kocher père à une époque où l’opothérapie thyroïdienne n’existait pas, on se rappelle les discussions qui opposèrent Kocher fils et Sudeck à ce propos.

Rosander, Krœnlein, et beaucoup d’auteurs plus récemment montrèrent le peu de gravité des syndromes observés. Peut-être, disait Kocher, faut-il craindre davantage le myxœdème dans des régions où le crétinisme est endémique.

Ceci établi, et toujours avec les réserves que l’on doit formuler à cet égard, voyons comment il faut diriger l’évolution de cet hypothyroïdisme. Il faut, disent les au-

bi ee

teurs, maintenir le taux du métabolisme de base entre moins 25 et moins 30%.

S'il atteignait un chiffre inférieur il faudrait instaurer une opothérapie et, après quelques tâtonnements, arriver à trouver la dose d’extrait thyroïdien capable de maintenir ce taux. se DR

En général, il suffit de petites doses d'extrait, « un quart de grain » dit Blumgart, ce qui équivaut à 16 mgr. d'extrait par jour. Epinger et Levine donnent des chiffres équivalents, prescrivant de 15 à 30 mgr. par jour.

Les malades s’accommodent très bien de cette obligation journalière.

Chez des malades ainsi traités, quels sont les troubles d'hypothyroïdisme observés ?

Dans nos observations, nous n’avons relevé aucun trouble suffisamment sérieux pour nécessiter l’administration d’extraits thyroïdiens.

Dans ces conditions, l’évolution de la thyroprivation était livrée à elle-même.

Nous avons relevé : chez M. Jud., 37 ans, une très légère frilosité, une augmentation de poids de 3 kgr. Les poils sont demeurés ce qu'ils étaient, le malade se rase aussi souvent qu’autrefois ; aucun trouble psychique malgré un métabolisme de moins 15 %.

Chez Mme Mas., 28 ans, également de la frilosité, une augmentation de poids de 2 kgr. sans modification de l’appareil pileux. Les saillies du visage sont un peu estompées, le regard moins brillant, les paupières parfois un peu gonflées le soir, mais ces modifications sont minimes.

Pas de troubles psychique.

Les règles, diminuées ces dernières années, sont redevenues normales.

Le métabolisme est à moins 10%.

Chez Mme Man., femme de 38 ans, le visage est un peu

te

bouffi, les poils et cheveux sont peu modifiés ; cependant, les petits cheveux de la nuque ne doivent plus être rasés aussi souvent qu'avant l'opération. La malade se sent déprimée, n’a plus de goût à la lecture, mais elle a toujours présenté une grande dépression nerveuse et de plus a subi en janvier et mars deux atteintes de grippe assez sérieuses avec congestion pulmonaire aiguë. Il est remarquable qu'elle aït supporté ces infections ; de plus, son état d’asthénie à été amélioré par la prescription de sulfate de strychnine et, en novembre 1930, ces phénomènes nerveux ont disparu.

Le métabolisme basal est à moins 10%.

Si nous considérons maintenant les résultats rapportés par les chirurgiens étrangers, nous voyons des résultats analogues aux nôtres.

Blumgart ne relève aucune modification psychique chez les malades dont le métabolisme oscille entre moins 25 et moins 30%.

Les tests psychologiques n’ont montré aucune modification appréciable, l’acuité mentale demeure la même ; elle est souvent améliorée par la disparition des phénomènes asystoliques.

Si le métabolisme devient inférieur à moins 30%, un ralentissement des facultés intellectuelles apparaît, mais il est rapidement amélioré par l’opothérapie.

De même, l’étude de la cholestérinémie n’a montré aucune modification importante, l'examen clinique n’a décelé aucun signe d’une artériosclérose progressive.

Aucune modification urinaire n’a été notée par Derow.

Au point de vue sanguin, les malades ont souvent présenté une diminution de la quantité des globules rouges, de un demi à un million par millimètre cube, avec une diminution du même ordre de la concentration en hémoglobine.

Mais aucune modification ultérieure ne s’est manifestée

et aucune thérapeutique spéciale n’a dû être envisagée, cette anémie étant parfaitement tolérée.

Alexander a examiné le chimisme gastrique. Il a remarqué une diminution de la quantité d’acide chlorhydrique libre, mais dans aucun cas cette diminution ne fut importante.

Curtis a noté une chute des deux tiers de l’iode sanguin.

ra En somme, on relève relativement peu de troubles dans les cas de thyroïdectomie totale chez l’aduite. Cependant, c’est là un inconvénient non négligeable de l'opération ; c’est pourquoi il faut à l'heure actuelle réser-

ver cette thérapeutique à des cas bien définis, que nous avons éludiés plus haut.

ne

Une question se pose encore : que penser de la valeur du myocarde d’un malade thyroprivé sur la conservation ‘fonctionnelle duquel est basée la théorie de la thyroïdectomie totale dans l’asystolie ?

On connaît les altérations classiques du cœur des myxædémateux spontanés. Doit-on prévoir une altération analogue ici ? Nos malades n’ont présenté aucune altération homologable au « cœur myxœdémateux ».

D. Davis, Weinstein, Riseman et Blumgart, ont étudié les malades opérés dans un article sur « Le cœur dans le myxæœdème artificiel. Ils ont parfois noté une légère augmentation de volume du cœur et une diminution du voltage de l’électrocardiogramme mais, disent-ils, ces faits évoluaient parallèlement à l’amélioration de l’état d'insuffisance cardiaque.

Le Professeur Lian, à propos de la communication

faite à la Société de Chirurgie le 27 mars 1935 avec Welti et Facquet donne son opinion à ce sujet :

« À vrai dire, ces observations d'insuffisance cardiaque d’origine hypothyroïdienne sont des curiosités cliniques. Nous faisions remarquer récemment, à propos du cas de M. Cathala, que les troubles cardiaques cliniques ou électrocardiographiques étaient très inconstants dans l'insuffisance thyroïdienne et qu'ils manquaient chez certains grands myxœdémateux. Dans le même sens plaident les constatations de Means, White et Krantz, qui ne relèvent aucun cas d’insuffisance cardiaque chez 48 myxæœdémateux, et celles de Willius et Haines, qui n’ont observé aucun signe d'insuffisance cardiaque chez 162 myxæœdémateux. Bien plus, l’administration d'extrait thyroïdien chez les myxœdémateux est susceptible de déterminer de la fibrillation auriculaire (Swan) ou des signes d’insuffisance cardiaque (Sturgis et Whiting, Pratt et Morton). Dans cet ordre d'idées, nous avons rapporté un cas d’asystolie, survenu chez un myxœdémateux traité par de fortes doses d’extrait thyroïdien ; le cœur de ce malade n'avait pas pu fournir immédiatement l’augmentation d'activité rendue nécessaire par l’élévation du métabolisme basal due à l’opothérapie thyroïdienne.

« Nous pensons que, comme nous le disions plus haut, il faut compter dans la genèse des accidents causés par le goitre, non seulement avec l’hyper et l’hypothyroïdie, mais encore avec la dysthyroïdie. Il est séduisant d'admettre que les troubles cardiaques de certains hypothyroïdiens sont plutôt fonction de La dysthyroïdie concomitante que de l’hypothyroïdie à proprement parler.

« Ceci explique la contingence et la rareté relative de l'insuffisance cardiaque chez les hypothyroï-

diens ».

Résultats

Dans les trois cas opérés que nous rapportons par ailleurs, nous avons noté une amélioration, et nous pouvons résumer les résultats obtenus à ce point de vue :

Obs. 1. M. Jud. — A vu son état devenir meilleur au bout de quelques mois. Les examens pratiqués ont objectivé cette mélioration. |

Un an après l'intervention, l’état est considérablement modifié. Le malade est très peu essouflé à la montée des escaliers. Pratiquement, plus de palpitations.

Le cœur est régulier, les poumons et le foie normaux. Seuls ont persisté, comme on l’a noté dans la plupart des observations étrangères, l’augmentation de volume du cœur et les grands caractères du tracé électrocardiographique.

Obs. 2. Mme. Mas. — Présente une amélioration moins nette des phénomènes objectifs. Le foie est resté gros (13 cm. sur la verticale du mamelon) et une légère ascite persiste.

Mais elle n’avait suivi jusqu’au mois de juin aucun traitement tonicardiaque.

Par contre le résultat fonctionnel est bon : en juillet et août derniers, en particulier, la malade menaït une vie assez fatiguante, elle dansait assez souvent le soir.

Obs. 3. Mme Man. — A présenté une amélioration six mois après l’opération seulement, ce qui est classique, mais depuis elle se considère comme très améliorée et même transformée.

Elle peut faire son marché, ce qui lui était impossible depuis un an, et ressent moins de palpitations.

Le traitement toni-cardiaque, de moindre intensité qu'auparavant, permet une vie presque normale, alors

qu'autrefois il ne parvenait pas à soulager suffisamment la malade.

Tels sont les résultats obtenus sur cette série relativement petite.

Nous croyons devoir rapporter. ici pour une documentation complète, les résultats donnés par les auteurs américains dont l’expérience remonte à deux ans.

Dans la dernière statistique publiée, Blumgart, Berlin, Davis, Riseman et Weinstein présentent 50 cas d’asystolie traités par la thyroïdectomie totale. Les malades avaient de 18 à 69 ans ; il s’agissait de 24 hommes et de 26 femmes. Dans tous les cas sans exception de petits signes d’hypothyroïdisme furent observés et le chiffre du métabolisme s’abaissa.

24 malades furent améliorés et maintiennent à l’heure actuelle la compensation de leur cardiopathie, de 2 à 18 mois après l’opération. Ils travaillent tous, ou sont capables de travailler à condition qu'il ne s’agisse pas d’un travail pénible.

Le malade donné comme type représentatif de ce groupe travaille dans un laboratoire de recherches 8 heures par jour et 6 jours par semaine, depuis un an et demi, après être resté alité pendant 9 mois avant l’opération.

Six malades ont vu réapparaître les signes d’asystolie, mais ceux-ci ont rapidement cédé à un traitement tonicardiaque bien conduit.

On relève 6 morts opératoires et 6 décès dans les mois qui ont suivi. Ceux-ci ont été dus : à un œdème pulmonaire développé trois semaines après l'opération, à une embolie cérébrale, un anévrisme de l’aorte, une sténose accentuée de l’orifice mitral ou des excès de boissons alcoolisées.

Deux malades n’ont absolument pas été améliorés et

six offrent des résultats trop peu éloignés, pour que l’on puisse en tenir compte.

Les auteurs insistent sur ce fait : « Les mauvais résul- « tats ont été obtenus chez des malades où, en dépit des « moyens médicaux et du repos au lit, l’œdème progres- «sait cependant ».

Cutler et Levine ont opéré une quantité moindre d’asystolies ; leurs résultats comme ceux de tous les auteurs cités plus haut sont analogues aux résultats publiés par Blumgart. Nous n’en relèverons pas le détail.

Nous venons d’envisager les différentes statistiques concernant cette thérapeutique nouvelle. Nous avons pu, à une échelle plus réduite, suivre trois malades opérés par Welti après des indications particulièrement prudentes. |

Que faut-il en conclure ?

— Tout d’abord, il faut attendre qu’un éloignement plus grand nous permette avec un recul suffisant d’apprécier à leur juste valeur les résultats obtenus.

— À envisager simplement ce qui a été fait jusqu'ici, on peut malgré tout, jusqu’à nouvel ordre, considérer cette thérapeutique comme un palliatif intéressant des états d'insuffisance cardiaque.

Elle vaut, semble-t-il, la peine d’être tentée, à condition d'être conduite avec une prudence extrême et employée après une étude prolongée et minutieuse de chaque malade.

INDICATIONS, TECHNIQUE, RÉSULTATS DE LA THYROIDECTOMIE TOTALE DANS LE TRAITEMENT DE L'ASYSTOLIE BASE- DOWIENNE

Disons-le d'emblée pour y insister, c’est là une indication relativement rare; pratiquer une thyroïdectomie totale d'emblée, dans une maladie de Basedow, même compliquée d'asystolie serait, à l'heure actuelle, manquer de bon sens, puisque la sub-totale donne avec une grande sécurité des résultats parfaits dans la majorité des cas, à condition de faire une ablation très large et de ne pas la pratiquer trop tardivement.

Indications

Afin de rendre plus claire la discussion qui va suivre, indiquons-en les idées directrices.

A. Dans un premier chapitre, nous dirons les raisons qui font de la thyroïdectomie totale chez les Basedowiens, une opération quelquefois délicate.

B. Dans un deuxième développement, nous verrons la contre partie : une opération bénigne, la thyroïdectomie subtotale donne des résultats excellents dans un grand nombre de cas.

C. En dernier lieu, nous étudierons les échecs de la sub-totale. Ils constituent, à notre avis, une indication particulièrement intéressante de la thyroïdectomie totale.

Elle a été croyons-nous proposée et réalisée pour la

première fois par Welti chez un malade dont nous rapportons l’observation.

Premier point

Le problème de la thyroïdectomie totale dans la maladie de Basedow classique, aussi bien que dans les « goitres basedowifiés » est bien différent de ce que nous avons vu chez les cardiaques à corps thyroïde normal.. |

Deux points séparent le Basedow des cas précédemment envisagés :

— Jlesdifficultés techniques sont souvent plus grandes ;

-— la thyro-privation est quelquefois moins bien supportée.