I. Les difficultés techniques
Leur étude nous amène à considérer, sous l’angle de la thyroïdectomie totale, l’anatomie pathologique de la maladie de Basedow.
Notre Maître, le Professeur Charles Lenormant, donnait en 1910, au 23° Congrès de l’Association française de Chirurgie de Paris, la description suivante des lésions
« C’est surtout au cours de l’opération qu’on se rend « compte de la vascularité anormale du goître exophtal- « mique. Les veines sont nombreuses et énormes, les ar- « tères dilatées et flexueuses, tous ces vaisseaux sont fria- « bles, se déchirent facilement sous les pinces et les liga- «tures. La plupart des chirurgiens signalent des « difficultés opératoires qu’ils ont rencontrées de ce fait, «et qui rendent parfois l'intervention terriblement san- « glante ».
Certaines modifications de voisinage, méritent d’être | signalées. C’est tout d’abord l’épaississement inflammatoire, la condensation du tissu conjonctif péri-
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glandulaire, les adhérences de la capsule thyroïdienne ; il y a là une véritable péri-thyroïdite, sur laquelle ont particulièrement insisté Kocher et Landstrôm, qui rappellent ce qu’on trouve dans les lésions inflammatoires, « les thyroïdites » et qui peut être une cause de gêne lors de la thyroïdectomie.
Ces caractères s’appliquaient au corps thyroïde de Ja maladie de Basedow d’une façon générale.
Mais n'oublions pas que nous avons affaire ici à des malades très spéciaux parmi les basedowiens, à des asystoliques.
Nous rencontrons des lésions souvent aggravées par un certain nombre de facteurs que G. Ascher a mentionnés dans l’ordre suivant dans sa thèse :
a. la radiothérapie, b. l’ancienneté d’évolution, c. les traitements iodés trop intensifs.
Que l’on se rapporte au chapitre d’anatomie ; l’on y verra tout au long combien étroits sont les rapports d’un corps thyroïde normal avec les récurrents, les parathyroïdes et leurs vaisseaux.
Que la « péri-thyroïdite » intervienne et la distance de quelques millimètres qui faisait la sécurité de notre technique dans l’ablation d’une glande normale est bien souvent diminuée par l’augmentation de volume du corps thyroïde d’une part, et l’envahissement scléreux d’autre part.
Bien plus, ils peuvent disparaître dans beaucoup de cas.
Les parathyroïdes ou leurs vaisseaux adhèrent à la capsule épaissie, le récurrent est pris dans le tissu de néo-formation; à ce propos, la coupe histologique reproduite à la page 39 de la thèse d’Ascher, empruntée à une pièce opératoire de Welti, montre avec une netteté particulière, l’englobement de la glandule parathyroï-
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dienne dans la sclérose qui entoure le corps thyroïde après radiothérapie.
Chez une de nos malades, Mme G., Welti a eu de grosses difficultés à ménager les organes dans la zone dangereuse, par suite de lésions de ce genre. -
— Les modifications de rapports sont bien plus marquées lorsque le développement du goitre se fait d’une façon symétrique.
Borchers a bien dit que les parathyroïdes étaient déplacées dans le goitre, surtout les parathyroïdes inférieures.
Sur un cadavre de l’Ecole pratique, nous avons trouvé un corps thyroïde d’une dureté toute particulière chez un sujet présentant des lésions de péritonite. Il s’agissait donc vraisemblablement d’un goitre banal, qui déformait surtout le lobe droit.
Dans ces conditions, il a été impossible de trouver les parathyroïdes, et la zone d’adhérence à la trachée était particulièrement serrée.
Pour nous résumer, au cours de la thyroïdectomie totale chez les basedowiens :
— L'hémostase est plus difficile étant données l’hypervascularisation et la friabilité des vaisseaux.
— Elle est plus dangereuse pour les organes qu'il importe de ménager : le plan de clivage est altéré ; les rapports avec les parathyroïdes et les récurrents rendent plus aléatoire la dissection exacte de la face postérieure du corps thyroïde.
IT. Les troubles de la thyroprivation chez les basedowiens.
Si la thyroïdectomie est relativement bien supportée par des malades à corps thyroïde normal, il n’en est pas toujours ainsi lorsque cet organe est altéré.
N'existe-t-il pas des phénomènes de thyroprivation dans la maladie de Basedow après simple thyroïdectomie sub-totale ?
Cette remarque apparaît nettement en suivant dans une consultation, après opération, les malades qui ont subi une thyroïdectomie sub-totale d’une part, d’autre part ceux chez lesquels on a pratiqué une thyroïdectomie totale. Si les premiers ne présentent aucun trouble endocrinien, les seconds souffrent parfois de troubles plus ou moins gênants. Certes, pas de grand myxœdème, mais le résultat n’est jamais aussi satisfaisant.
C’est un fait bien établi aujourd’hui.
Voyons les deux cas rapportés ici.
Mme B., présente un myxœdème léger, ses troubles cardiaques sont améliorés, mais elle est gênée par un prurit intense. Celui-ci est-il d’origine thyroïdienne ? On l’a cru à un moment donné, et de l’extrait thyroïdien fut administré. Le prurit ne régressa point, alors que, fait intéressant, les troubles fonctionnels cardiaques réapparaissaient. Le Docteur Sézary, consulté porta le diagnostic de prurit sénile. Il ne s’agit donc pas de trouble nettement en rapport avec l’hypothyroïdisme.
— Mme M., accuse aussi une rétrocession des phénomènes cardiaques, mais un vertige persistant l'empêche d'apprécier cette amélioration. Aucune altération de l’appareil de l’équilibration.
Ces troubles sont-ils dus à une mauvaise tolérance de la thyroprivation ? L'absence d’autres troubles sérieux de myxœdème, la non amélioration par l’opothérapie, nous permettraient de ne pas le penser. Cependant, en nous proposant de suivre ces malades de très près, il faut formuler une réserve à cet égard.
Conclusion
Que l’on se place au point de vue des dangers techniques ou que l’on envisage les troubles endocriniens possibles, la thyroïdectomie totale est une opération nettement plus dangereuse que la sub-totale chez les basedowiens.
Elle n’est pas à conseiller systématiquement pour les cas courants de cette affection.
Deuxième point
La thyroïdectomie totale n’est pas nécessaire pour traiter l'asystolie basedowienne.
Le résultat favorable de la thyroïdectomie totale dans l’asystolie banale, ne doit pas entraîner à pratiquer des interventions aussi radicales dans tous les cas d’asystolie d’origine basedowienne. à ;
Au point de vue théorique, les indications sont toutes différentes.
En effet, dans le premier cas, il est nécessaire, pour obtenir un résultat, de provoquer une baisse du métabolisme au-dessous de la normale et de le maintenir à ce taux. L’ablation absolument complète du tissu thyroïdien est nécessaire, nous l’avons dit, pour rendre le résultat durable et éviter les phénomènes de compensation.
Dans le deuxième cas au contraire, le métabolisme basal est élevé par suite de l’hyperactivité pathologique du corps thyroïde.
L’ablation partielle de celui-ci permet d’en ramener le taux à la normale. C’est là un fait bien établi.
Il suffit de supprimer la cause de l’asystolie pour voir regresser les symptômes de celle-ci dans la majorité des cas.
Encore une raison pour condamner la thyroïdectomie totale dans ce cas, comme méthode a priori, alors qu’elle était absolument nécessaire dans le cas précédent.
Nous venons de dire : les résultats de la sub-totale dans l’asystolie basedowienne sont en général excellents.
De nombreux exemples en ont déjà été rapportés, en particulier, au cours de ces dernières années. |
Il nous a semblé utile de juxtaposer quelques obser-
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vations de thyroïdectomie sub-totale à nos observations de thyroïdectomie totale, afin de bien montrer quels bons résultats permet d’espérer la première de ces opérations. |
Que l’on étudie dans le détail ces documents, et l’on se rendra compte de l’amélioration obtenue dans tous les exemples que nous donnons. Cette chirurgie de l’asystolie basedowienne, hésitante et discutée il y a quelques années, est devenue l'indication «à succès » de la thyroïdectomie sub-totale.
Notre maître, le Docteur H. Welti, a publié une série de 24 cas de ce genre à la Société de thérapeutique. Il a opéré un nouveau malade depuis cette publication et à pu suivre à longue échéance 21 de ses opérés.
D'’excellents résultats ont été obtenus dans la majorité des cas, on peut même dire des résultats parfaits.
Six fois cependant, après une amélioration importante qui faisait présumer une guérison définitive, des accidents asystoliques se sont reproduits.
Pour deux de ces cas, une thyroïdectomie totale a été faite et a donné de bons résultats. Ainsi grâce à cette intervention, 17 malades ont eu un résultat favorable sur 21 malades suivis.
Pour les 4 autres cas, comme nous le verrons, il est logique de se demander si la thyroïdectomie totale n’eût pas permis d’enrayer et même de faire disparaître l’insuffisance cardiaque au moment de sa récidive.
Nous devons à l’obligeance du Professeur agrégé P. Moure, d’avoir pu examiner un cas d'amélioration d’une asystolie basedowienne.
L'opération, pratiquée en plusieurs temps, très largement, au bistouri électrique, a suffi à amener un résultat parfait.
De même, le Professeur agrégé D. Petit-Dutaillis, nous a permis de publier l’observation d’un malade
Barraya : 12
opéré par lui. Quatre temps successifs, dont deux temps pour la ligature des artères thyroïdiennes, ont également donné un résultat excellent et durable.
Ces faits viennent à l’appui de ce que nous avons déjà dit, et nous ne saurions trop insister encore sur le progrès considérable réalisé en chirurgie thyroïdienne par Reverdin, Kocher, Mikulicz, lorsqu'ils préconisérent la thyroïdectomie sub-totale. Dans la discussion qui s’élevait à propos de chaque congrès ayant trait au goitre, et où s’opposaient les partisans de la sub-totale et ceux de la totale systématique, nous prenons nettement parti contre ces derniers.
Il est possible que cette proposition doive un jour être inversée. Cependant, à considérer les résultats actuels et surtout ceux qu'il nous à été donné d’observer, il est impossible de conclure autrement, sous bénéfice d’observations ultérieures.
Il est un point capital que nos Maîtres nous ont ensei- DÉS
pour étre efficace, une thyroïdectomie sub-totale doit être large, d’autant plus que les troubles observés sont plus graves.
Mis à part l’avantage théorique de supprimer au maximum les tissus malades, la thyroïdectomie très large réduit les poussées d’hyperthyroïdisme post-opératoire.
Les opérations partielles ne permettent pas toujours de ramener le métabolisme à la normale ; en particulier, l’asystolie qui est une des manifestations les plus frappantes de ce trouble, persiste après l’opération.
En conclusion, l’asystolie, à elle seule, dans le traitement de la maladie de Basedow, constitue déjà une indication à la thyroïdectomie maxima, même si les signes d’hyperfonctionnement thyroïdien sont peu intenses.
En effet, l’on se trouve souvent en présence de basedowiens de longue date, chez qui les troubles cardiaques sont apparus alors que le syndrome basedcwien ne s’accentuait plus.
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À ce propos, nous pouvons conclure du chapitre d'anatomie une proposition élémentaire : il faut laisser le tissu thyroïdien dans les points particulièrement dangereux, c’est-à-dire :
— pour les parathyroïdes, au niveau des deux tiers inférieurs de la face postérieure ;
— pour le récurrent, à la hauteur du ligament de Grüber, au-dessous du cartilage cricoïde, sur les flancs de la trachée en avant de ses bords latéraux.
C’est ici que la thyroïdectomie sub-totale maxima doit surtout laisser une couche protectrice de tissu thyroïdien.
Troisième point
Il existe cependant des échecs de la thyroïdectomie subtotale, même large, dans les asystolies basedowiennes.
Ceci ressort de l’étude de statistiques importantes, comme celle de Welti.
I. 11 faut tout d'abord éliminer les cas où une récidive se produit après une thyroïdéctomie sub-totale où une trop grande quantité de tissu thyroïdien a élé laissée.
Nous avons déjà insisté sur ce point. Une démonstration peut en être trouvée dans des observations où les signes s’aggravent après le premier temps pratiqué.
Ainsi chez la malade de notre maître le Professeur agrégé P. Moure, les signes d’asystolie s'étaient développés entre le premier temps (résection d’un lobe) et le deuxième où l’on complète largement l’ablation.
C’est pourquoi, en présence d’un échec de thyroïdec-
tomie sub-totale, si l’on n’a aucun renseignement précis sur la modalité exacte de l’intervention qui a été pratiquée, il faut s'assurer, par une palpation attentive de la région cervicale, qu'il n’existe pas de masse palpable de tissu thyroïdien résiduel. D'ailleurs, à l'intervention, on s’en rendra compte de façon plus exacte.
Dans un cas semblable où l’on possède la notion d’une opération antérieure franchement incomplète, il faut en toute logique, croyons-nous, enlever plus largement le tissu thyroïdien plutôt que de se résoudre à une thyroï dectomie totale avec les aléas plus grands que présente cette intervention.
II. Si la thyroïdectomie a été large d’emblée, il faut envisager une autre thérapeutique.
Au point de vue théorique.
Nous avons vu que la sub-totale correctement effectuée faisait en règle générale disparaître les signes de la série basedowienne et l’état d'insuffisance cardiaque qui en dépendait.
Cependant, celui-ci persiste dans quelques cas, nous venons de le voir.
Il est alors logique de penser qu’il faut aller plus loin chez de tels malades, et abaisser le métabolisme dans un esprit analogue à celui qui guide les auteurs américains dans la thérapeutique de l’asystolie banale.
Dans d’autres cas, il persiste un certain degré d’intoxication concomittante. La «totalisation » répond alors à un double but : supprimer la cause de l’intoxication et diminuer au maximum les échanges tissulaires.
Au point de vue pratique.
Chez deux malades, Welti a vu l’asystolie se reproduire malgré l’ablation large pratiquée dans les premiers temps ct 1l lui semble logique de tenter la «totalisation », puisque la sub-totale s’avérait insuffisante.
Dans le premier cas, Mme B., la thyroïdectomie sub-
totale effectuée le 10 octobre 1933, avait fait apparaître une amélioration notable.
En décembre de la même année, une rechute se produisit cependant, avec essoufflement et tachyarythmie.
Ces troubles disparurent sous l'influence d’un traitement toni-cardiaque.
En février 1934, à la suite d’une grippe, la défaillance cardiaque se produisit à nouveau : dyspnée, palpitations, œdème des membres inférieurs. Ces derniers troubles s’accentuèrent au cours de l’été suivant.
En présence de ce résultat incomplet une thyroïdectomie totale fût envisagée par le Docteur Welti et la malade fut opérée le 5 octobre 1934.
Comme on le verra plus loin, le résultat fût satisfaisant.
Dans le deuxième cas, Mme Mu., une thyroïdectomie sub-totale avait été faite du côté droit le 23 mai 1933 ; les accidents basedowiens avaient disparu, mais, en novembre 1933, la défaillance cardiaque subit une poussée.
Le deuxième temps fut alors pratiqué, le 3 février 1954 et consista en une hémi-thyroïdectomie totale du côté opposé. Il restait donc en place un fragment de corps thyroïde très réduit, du côté droit.
Après une nouvelle amélioration des troubles basedowiens, qui disparaissent complètement, un certain degré d’asystolie persiste : tachy-arythmie permanente, foie gros et douloureux, léger œdème des chevilles.
On décide alors de faire l’ablation du moignon thyroïdien restant, le 19 février 1935, soit un an aprés le deuxième temps.
Le résultat ultérieur fut bon; si l’arythmie persiste avec un léger degré d’hypertrophie hépatique, les signes fonctionnels cardiaques ont disparu.
Tels sont les deux cas où l’on a eu à envisager la thyroïdectomie totale. j
En confrontant ces deux exemples, à ce qu’il nous a été donné de voir dans les asystolies thyroïdiennes, nous pouvons donner les indications suivantes de la thyroïdectomie totale dans ces cas :
Résumé des indications. — Cette opération est rarement pratiquée.
1. On ne doit y recourir d'emblée que chez des malades âgés, basedowiens de longue date, où les signes d’hyperthyroïdisme sont peu intenses vis-à-vis de l’asystolie. Le cœur est resté lésé alors que l’intoxication s’effaçait. C’est là une indication assez exceptionnelle.
2. En principe, en présence de l’asystolie basedowienne, il faut faire une exérèse sub-totale, à condition qu’elle soit large.
Si dans les mois qui suivent, malgré un traitement précis, au double point de vue cardiaque et basedowien, les troubles ne se sont pas amendés, il faut se résoudre à faire l’ablation du parenchyme restant.
Une contre-indication malgré tout : les cas rares, il est vrai, Où des phénomènes nets d’hypothyroïdisme ont suivi l’ablation sub-totale.
Une question se pose alors :
Faut-il modifier la technique de la thyroïdectomie subtotale dans la maladie de Basedow, en prévision d’une totalisation possible, si un échec se produisait ?
— Chez Mme Mu., et Mme Go., Welti avait fait, dans cet esprit une ablation totale du lobe gauche et une exérêse sub-totale du côté droit. Ainsi se trouvait facilité le temps ultérieur de totalisation ; il était sûr d’avoir ménagé au moins le récurrent du côté de l’ablation totale. En effet, l'examen laryngoscopique montrait un état normal des cordes vocales.
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— Les auteurs allemands font volontiers l’ablation totale des deux lobes en laissant l’isthme.
Celui-ci, comme l’anatomie nous l’a enseigné, peut garder, dans ces conditions, une irrigation suffisante. Il est alors facile de réintervenir sans danger à son niveau.
Il nous semble malgré tout très dangereux de faire systématiquement une telle opération.
Elle présente en somme tous les dangers techniques de la thyroïdectomie totale sans utilité particulière a priori.
Il nous semble plus judicieux d'employer dès que la gravité de l’évolution clinique d’une maladie de Basedow laisse prévoir la possibilité d’un résultat incomplet, la tactique opératoire employée chez nos malades :
— ablation sub-totale d’un lobe,
— ablation totale du lobe opposé.
Préparation des malades
Il n’y a ici rien de particulier à signaler ; l’esprit qui préside à la préparation des malades est le même dans toute la chirurgie de la maladie de Basedow, il faut opérer un malade dans les meilleures conditions possibles, après une amélioration maxima obtenue par des moyens médicaux.
Ceux-ci s'adressent à deux facteurs :
— l’état cardiaque,
— Jes troubles de la série basedowienne.
Nous n’avons pas à détailler ici le traitement médical dans son application même.
Rappelons que souvent ces malades ont déjà subi une thyroïdectomie sub-totale. Il faut s'attendre alors à trouver en eux des cardiaques plus que des basedowiens. Ceci diminue done l’importance des précautions classiques de la chirurgie des hyperthyroïdiens.
Il reste entendu que nous n’envisageons pas ici le problème d’une thyroïdectomie complémentaire, lorsque la première intervention a été manifestement incomplète. Nous avons déjà envisagé la conduite qui nous paraissait la plus logique en pareil cas.
Technique
Deux cas peuvent se présenter : TU
1° La thyroïdectomie totale d'emblée.
Dans les cas exceptionnels où une totale doit être faite d'emblée, ou bien si, plus fréquemment, l’on se résout à faire une ablation totale d'emblée d’un côté, la technique reste la même que dans l’asystolie banale. Ceci est vrai dans les grandes lignes de l’intervention.
Le grand principe de la thyroïdectomie totale demeure : il faut lier les vaisseaux au plus près, au ras du parenchyme, en les poursuivant au besoin à travers la capsule ou même en passant momentanément à la face antérieure de celle-ci.
Mais les difficultés sont accrues par une multitude de facteurs envisagés plus haut. Nous citerons de nouveau, Comme particulièrement dangereux pour les parathyroïdes et le récurrent :
— la vascularisation plus abondante,
— la friabilité du parenchyme et des vaisseaux,
— la «périthyroïdite ».
Ces éléments nous font perdre en partie, la sécurité que l’on pouvait attendre d’une technique minutieuse quand on s’adressait à un corps thyroïde normal.
2° La «totalisation » après thyroïdectomie sub-totale.
Ici deux facteurs suppiémentaires augmentent la difficulté.
A. Le moignon est petit, puisque nous avons admis en principe que la première intervention était large.
Il faut donc retrouver cet îlot de corps joie dans le tissu cicatriciel qui l’entoure.
Ce doit être la première préoccupation de l'opérateur. Plus que jamais, la sécurité n’est acquise que si l’on ne quitte à aucun moment le contact du parenchyme luimême.
B. On dissèque au milieu de tissu cicatriciel.
— Celui-ci enserre le parenchÿyme restant et rend difficile le passage à sa périphérie.
— La sclérose a peut-être oblitéré une artère parathyroïdienne et tout se passe, a priori, comme si le nombre de ces glandules, au départ de la totalisation, était déjà diminué d’une unité ou deux.
— Elle a pu, en constituant un noyau fibreux, changer les rapports du récurrent et l’exposer dangereusement en un point où sa présence n’était pas escomptée.
— Enfin, le clivage est altéré.
Les organes qui entourent la loge, ne courant aucun risque lorsque le corps thyroïde est normal, sont ici mis en jeu. Il faut se méfier particulièrement dans la zone dangereuse ; c’est là ne l’oublions pas, que siège le moignon restant d’une thyroïdectomie sub-totale large.
Il ne faut pas blesser la trachée ; la jugulaire ellemême peut être dangereusement attirée vers la cicatrice.
Telles sont les difficultés capitales qui séparent cette technique de l’opération «idéale » que nous avons décrite complètement dans un autre chapitre.
Elles rendent l'opération plus difficile.
Nous ne reviendrons pas sur les autres temps de l’intervention. Ils restent les mêmes, à ceci près que l’on traverse du tissu cicatriciel.
Soins post-opératoires. Résultats
Après l'opération, il est entendu que la surveillance médicale demeure stricte et nous retrouvons les indications déjà détaillées à propos des soins préliminaires à l'intervention.
Quant aux résultats, nous voyons dans les deux cas une amélioration sensible, mis à part les vertiges présentés par une malade, le prurit qui gène l’autre ; nous en avons vu l’origine probable.
Mme B., après avoir présenté les troubles considérables d'insuffisance cardiaque que nous avons envisagé a été réopérée le 20 octobre 1934 (thyroïdectomie totale).
Revue en octobre 1935, elle présente un très bon état au point de vue cardiaque. Aucun signe fonctionnel,
aucun œdème, foie normal, pouls à 67, régulier, tension artérielle à 17-12.
La malade a repris ses préoccupations.
Mme M., opérée en février 1935, pour subir une thyroïdectomie totale complémentaire, présente une très grande amélioration des signes fonctionnels cardiaques, bien que les signes objectifs ne soient pas tous revenus à la normale : si le souffle d'insuffisance mitrale fonctionnel a disparu, de même que les œdèmes, le cœur et le foie ont gardé un volume sensiblement égal à ce qu’ils
étaient auparavant.
En somme, nos conclusions ne sont pas du tout celles des chirurgiens qui, avec Sudeck, proposaient autrefois La thyroïdectomie totale systématique dans la maladie de Basedow.
Nous limitons les indications de la thyroïdectomie totale à des cas bien spéciaux, dont nous avons précisé les modalités dans la mesure où cela nous est actuellement possible.
. Ceci mis à part, la thyroïdectomie totale semble pouvoir élargir des possibilités de la thérapeutique chirurgicale dans les cas de maladie de Basedow compliqués d’asystolie.
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