INTRODUCTION

Lorsqu'un corps étranger quelconque, d’origine opératoire ou accidentelle demeure inclus dans les tissus sans provoquer de troubles apparents, on dit généralement qu’il est «toléré ». Le choix même de ce mot implique des réserves quant à la possibilité d'accidents ultérieurs.

L’exemple des suppurations secondaires du matériel d’ostéosynthèse justifie ces conclusions prudentes. Au ‘niveau de plaques ou de lames « tolérées », depuis longtemps, on voit parfois survenir des réactions à allure inflammatoire, déconcertantes tant par la date que par les circonstances de leur apparition. Aucune technique ne s’en est affranchie complètement ; aussi ce risque, imprévisible semble-t-il, d'accidents tardifs a conduit beaucoup de chirurgiens à pratiquer systématiquement l’ablation secondaire du matériel inclus. On ne demande, somme toute, à celui-ci qu’un rôle temporaire de contention.

Toute une chirugie nouvelle exige, au contraire, de corps étrangers inclus opératoirement une fonction permanente : prothèse osseuse massive, plombage de cavités d’apicolyse, renforcement de parois dans

la cure de hernies ou d’éventrations, drainage lymphatique des œdèmes (éléphantiasis), ete. Là encore, la tolérance des tissus pour les C. E. est irrégulière. L'’élimination du matériel inclus représente alors un échec total, voire une catastrophe : ceci rend très discutées les indications de cette chirurgie, dite de prothèse.

Des accidents ‘analogues ont été signalés dans beaucoup d’autres circonstances : paraflinomes et vaselinomes tardifs, suppurations imprévues au niveau d’injections de sels insolubles, C. E. traumatiques des tissus (éclats d’obus, par exemple) ou C. E. intra-oculaires, tantôt tolérés, tantôt mal tolérés, etc.

Chirurgiens, médecins, spécialistes, chacun dans son domaine a tenté d'expliquer l'allure capricieuse en apparence des réactions des tissus aux C. E.

Nous avons pensé qu'il pouvait être intéressant de grouper ces travaux. Le sort d’un C. E. inclus dans les tissus dépend de lois qui sont les mêmes quel que soit le C. E. et quel que soit le tissu. Elles apparaissent mieux, sont plus faciles à étudier, ou restent au contraire obscures selon les cas que l’on envisage. Il y a donc intérêt, croyons-nous, à multiplier les circonstances d'observation. L'ensemble de ces lois que, sans prétendre faire toujours œuvre originale, nous nous efforcerons de préciser, forme

un chapitre de pathologie générale ; la tolérance des C. E. chirugicaux n’est qu'un cas particulier qui peut bénéficier d’une étude d’ensemble,

Tout en nous attachant spécialement à ceux qui présentent un intérêt chirurgical, nous étudierons donc des C. E. très divers inclus dans des tissus variés. Nous limiterons seulement notre définition des C. E. aux substances étrangères à l’organisme par leur composition, solides, et enclavées dans les tissus, à l’exclusion des C. E. intra-cavitaires (vessie, bronches).

Nous désirons rechercher si l’on peut conclure des réactions des tissus au contact d’un C. E. que celui-ci est «accepté » par l’organisme, ou « sous menace », ou encore « en voie d'élimination » ; celle-ci pouvant n’être flagrante qu'après des mois ou des années.

Nous avons basé cette étude sur des travaux expérimentaux publiés surtout à l'étranger et sur des constatations opératoires ou cliniques relevées dans la littérature. Nous y avons ajouté un certain nombre d’expériences personnelles qui, nous l’avouons, sont trop peu nombreuses.

Ce travail est très incomplet. Il n’a d’autre prétention, que de présenter en les classant les données du problème et de servir de cadre à des travaux ultérieurs.

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On a depuis longtemps soupçonné que les réactions des tissus au contact des corps étrangers étaient conditionnées par un certain nombre de facteurs d'importance inégale.

Nous décrirons, ceci n’est pas nouveau, trois facteurs principaux dont dépend le sort d’un C. E.

a) Facteur chimique : nature même du C. E., son altérabilité.

b) Facteur bactériologique : caractère plus ou moins septique du C. E.

c) l'acteur mécanique : traumatismes qu’exerce le C. E. sur les tissus voisins.

À ces trois facteurs principaux nous en ajouterons d’autres que nous dirons accessoires parce qu'ils dépendent étroitement de l’un des facteurs précédents :

Volume et surface du C. E.

Sa situation superficielle ou profonde.

Phénomènes électriques à son niveau.

Facteur personnel (âge, tares, etc.).

Nous discuterons quelle est l’importance relative de ces facteurs, dans quelle mesure ils se chevauchent et réagissent les uns sur les autres.

’étude de ces facteurs nous montrera comment les tissus subissent les C. E. Nous aurons alors à

Se

discuter si, indépendamment de cette réaction passive, l'organisme a une tendance propre à éliminer toute substance non vivante incluse dans ses tissus, ou si, certaines conditions remplies, 1l les accepte.

Nous rappellerons brièvement comment a été conçu dans ces cinquante dernières années le problème de la tolérance des C. E., particulièrement du point de vue chirurgical. :

Après la thèse de Weiss (1880) classique et bien lointaine, les anatomo-pathologistes étudient seuls pendant longtemps des C. E. divers, soit au point de vue de la résorption du matériel de suture chirurgical, soit surtout pour vérifier les phénomènes de phagocytoses à l’occasion de C. E. pulvérulents (Cassaet 1892).

En chirugie, la notion d'infection a d’abord expliqué tous les phénomènes d’intolérance aux C. E. Chercher le microbe est le souci très à ordre du jour de cette époque (Thierry, 1893).

À la suite de premières ostéosynthèses apparaît la nécessité d’un matériel maltérable (aluminium, Doisy, 1894 ; nickel, Potarka, 1899 ; or, Lambotte).

Fieshi, pour le caoutchouc en 1913 ; Delbet, pour l’ébonite en 1914, montrent le parti que l’on peut türer de l’inertie chimique d’un €. E. vis-à-vis des humeurs. Cette « chirurgie du caoutchouc » brillera d’un éclat éphémère pendant la guerre (Mauclaire, Delbet, Platon ete.).

Les retards de consolidation de l’ostéosynthèse demandent bientôt que soit précisé le rôle de ce fac-

teur chimique de tolérance (Hey Groves, 1913 ; Trout, 1915 ; Leriche et Policard, 1918 ; Stanley et Gatelier, 1921, etc.). Cette recherche aboutira aux publications de Zierold 1924, et de Max Lange, 1926, qui sont le procès de l’emploi de l’acier comme matériel de synthèse.

En France, le souci de l’asepsie domine encore presque seul les grandes discussions de 1924 sur l’ostéosynthèse. L'étude des C. E. de guerre a ressuscité la notion du microbisme latent de Verneuil (Lecène et Frouin, 1916 ; Lésné et Phocas, 1916 ; Le Fort, 1918). Plus que jamais Cun C. E. est toujours toléré pourvu qu'il soit aseptique » (Fredet).

Quelques isolés défendent encore le rôle de l’inertie chimique d’un C. E. dans sa tolérance et montrent qu'à cette condition on peut inclure un matériel massif (manchonnage au bronze d'aluminium, Robineau et Contre-Moulins ; prothèse osseuse en ébonite, Robineau, Delbet).

Enfin, ces 10 dernières années, Contremoulins et ses élèves ont renouvelé les idées de Claude Martin (1899) sur la nécessité du «montage mécanique », qui devient ainsi le facteur de tolérance à l’ordre du jour.

En conclusion, chacun des facteurs de tolérance que nous aurons à étudier semble avoir eu son heure de vogue et a prétendu expliquer à peu près seul les éliminations des C. E. inclus.

Il était naturel dans ces conditions que celles-e1 soient restées qualifiées de « capricieuses », € trou-

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