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Elle laisse filtrer la lymphe et cette propriété permet le traitement de l’éléphantiasis au moyen de drains perdus. Mais alors que Walther en employant des tubes de caoutchouc a eu des succès de plus de dix ans, l’opération de Handley a dû être abandonnée : l’œdème récidivait dès que la capsule était complètement organisée autour des fils de soie abandonnés comme matériel de drainage dans le tissu cellulaire.

20 Au delà du nodule d’enkystement ainsi formé, les tissus voisins peuvent représenter soit le cheminement de cellules chargées de particules provenant de la désintégration du C. E., soit surtout, des altéfations propres.

Il est inexact de dire qu’un C. E. derrière sa capsule d’enkystement est ignoré par l’organisme. C’est la perméabilité de cette capsule qui permet la réso”ption des produits insolubles injectés tels que l'huile grise ou des composés bismuthiques. C’est parce que la capsule a laissé filtrer des produits résultant de l’attaque des C. E., et ceux-ci sont parfois toxiques, que les lésions peuvent diffuser au delà de la réaction d’enkystement. A l'inverse de celle-ci, cette «réaction de diffusion » varie selon la sensibilité du tissu au sein duquel se trouve le C. E.

B. — Autour d’un C. E. altérable, la réaction cellulaire est à peu près la même que le C. E. soit lentement ou rapidement résorbable. Dans ce dernier

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cas, on note seulement une importance particulière de la zone de désintégration.

L'existence de cellules géantes semble liée à la possibilité pour le C. E. ou ses produits d’attaque d'être morcelés (Zierold). Elles manquent si le C. E. disparait par transformation en produits solubles. Morcellement et dissolution sont du reste deux pro-

cessus souvent associés.

G.— La toxicité pour les cellules des produits de désintégration d’un C. E. joue un rôle capital. C’est cette toxicité qui explique le caractère spécial des réactions cellulaires au contact d’inclusions métalliques :

— La zone de désintégration est la plus touchée : noyaux en picnose, foyer nécrotiques, parfois formation d’abcès aseptiques.

— La capsule d’enkystement plus épaisse, peut présenter une réaction scléreuse.

— Il existe une réaction de diffusion s'étendant plus ou moins loin et présentant parfois des caractères nettement inflammatoires avec néoformation de capillaires, afflux leucocytaire et même de véritables abcès.

Par contre, au contact de C. E. organiques (catgut par exemple) la résorption reste un processus intracapsulaire de digestion sans lésion nécrotique.

D. —— [inertie chimique d’un C. E. se caractérise

au contraire par :

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— L'absence de réaction de diffusion.

— Le peu d'épaisseur de la capsule d’enkystement qui ne comprend que quelques assises de fibroblastes.

— Une zone de désintégration réduite au minimum ; une couche unique de cellules épithélioïdes avec les échantillons d’ébonite que nous avons utilisés. Nous serions même tentés de croire que cette couche manque totalement en cas de C. E. rigoureusement inerte.

E. — Quelle est l’évolution de ces lésions ?

Elles n'apparaissent que quelques jours après l'inclusion du C.E. Au début, elles traduisent l’organisation de l’hématome qui a accompagné la pénétration du C. E., et parfois la réparation des nécroses cellulaires qu’a pu produire immédiatement un C. E. toxique. C’est le cas, en particulier, de la réaction qui suit une injection de bismuth insoluble (Levaditi, Jaffe).

En cas de C. E. toxique, 1l semble qu'après un certain temps lPépaississement progressif d’une capsule fibreuse autour du C. E. s'oppose à la filtration de ses produits d’attaque. Ce phénomène a été surtout étudié à propos des injections d’huile grise et de bismuth. Dans ce dernier cas, une partie du produit injecté n’est parfois jamais résorbée et peut s’éliminer après des années.

La réaction persiste-t-elle indéfiniment ?

Pour les C. E, qui sont résorbés en totalité la réacton des tissus en contact disparaît elle-même, à

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l’exception toutefois d’une réaction fibreuse si le C, E. a été long à se résorber. Certains auteurs ont retrouvé dans le péritoine à l’occasion de réinterventions, de petits nodules exclusivement fibreux ne contenant plus de C. E. qu’ils ont interprétés comme le reliquat de réactions autour de débris de compresses.

Autour de C. E. dits « non résorbables », la réaction persiste indéfiniment avec les mêmes caractères : la lésion élémentaire d’un paraffinome apparu huit ans après l’injection de parafline (cellule géante contenant des enclaves de parafline et entourée de tissu fibreux) est la même que la réaction autour d’un noyau de parafline injecté depuis quinze Jours. Grusdew a trouvé autour d’une pince oubliée dans la cavité péritonéale depuis 22 ans, une gaine de fibroblastes et des cellules géantes.

Tout en restant aseptiques, les lésions qui entourent un C. E. inclus peuvent dans certains cas s’aggraver.

Nous avons signalé l’extension des lésions par le seul fait du morcellement du C. E. (parafline, fer dont se détachent des fragments de rouille). Chaque fragment du C.E. devient alors le centre d’une nouvelle réaction d’enkystement. L’existence de suppuration aseptique a été prouvée pour de nombreux C. E. (parafline, fils de cuivre, et particulièrement bismuth insoluble). Dans ce dernier cas, (Lortat- Jacob, M. Pinard) une suppuration peut apparaître tardivement, après des années. Un traumatisme peut en être la cause. Enfin, l’âge, la tuberculose, les infections graves, en modifiant les défenses de

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l'organisme peuvent créer une sensibilité accidentelle et tardive vis-à-vis d’un C. E. peu altérable et jusque-là bien toléré. En fait, le nodule d’enkystement d’un C. E. est comparable histologiquement à un nodule tuberculeux. Rien ne s’oppose à poursuivre l’homologie sur le terrain de la clinique et à invoquer pour expliquer certaines éliminations aseptiques de C.E. les mêmes circonstances qui entraînent le ra-

mollissement et l’abcédation d’une lésion tuberculeuse.

F. — En étudiant des C. E. variés, nous avons trouvé une série iminterrompue d’intermédiaires entre les réactions qui entourent une substance altérable et toxique telle que le fer et celles qui encapsulent un C. E. à peu près inerte tel que l’ébonite.

La tolérance clinique des tissus vis-à-vis de la nature chimique des C. E. est inversement proportionnelle aux réactions cellulaires qui les entourent. C’est surtout la réaction de diffusion qui nous semble commander les phénomènes d’intolérance.

Les ophtalmologistes ont remarqué depuis longtemps que les accidents consécutifs aux C. E. intraoculaires étaient en partie fonction de leur nature. Les C. E. en acier s’entourant d’une sidérose ne sont guère tolérés, de même les C. E. en cuivre ; par contre, l’émeri ou le verre le sont parfois remarquablement.

Nous pensons que ces notions sont applicables à la tolérance des C. E. inclus chirurgicalement.

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Cas particuliers de la tolérance osseuse

Depuis une vingtaine d’années le problème a été très étudié.

Un des premiers reproches que l’on ait adressé à l’ostéosynthèse et qu’on lui adresse encore est la fréquence relative des retards de consolidation (1). On a souvent noté que l’ablation des plaques ou des lames avait une action heureuse sur un cal qui tardait à s’ossifier. Les études expérimentales de Hey- Groves, Zierold, Lange, etc., ont eu pour but de rechercher dans quelle mesure la nature du métal employé comme synthèse devait être Incriminée, et quel était le matériel de choix.

I ne s’agit là, nous le verrons, que d’un des aspects du problème des réactions de l’os aux C. E.

Nous regrettons de n’apporter à cette question

(1) Creriw, dans sa thèse signale qu'après une fracture, le Ca soluble qui se trouve normalement dans l’os disparaît et se fixe probablement dans les muscles voisins. Le retour du Ca vers l’os, après la formation d’un milieu ossifiable interfragmentaire, se fait par la voie des dernières insertions musculaires respectées par le décollement traumatique du périoste. C’est là qu'apparaît la première ossification du cal.

Peut-être faut-il voir dans les grandes rugination nécessitées par l’ostéosinthèse, une cause de retard de consolidation, indépendante dans ce cas de la nature de l’appareillage d’ostéosinthèso.