TOPOGRAPHIE G R ANIO-CÉ RÉBR ALE

INTRODUCTION (i).

La topographie cranio-cérébrale captive de plus en plus l’esprit du monde médical. Médecins et chirurgiens s’adonnent à l’envi à son étude en raison même de l’intérêt pratique qui s’attache à la question.

Celle-ci date du jour lointain déjà où le célèbre Gall édifiait son système des bosses du crâne, ou plutôt la topographie cranio-encéphalique est en germe dans la conception mystique et surannée du fameux médecin-philosophe allemand.

La doctrine de Gall est justement tombée dans le discrédit. Mais, comme sur ses ruines, semble s’être élevée la doctrine des localisations cérébrales , le jour où les. physiologistes Fritsch et Hitzig eurent démontré que le cerveau du chien ou du singe portait dans son manteau cortical des cantons ou districts autonomes chargés de diriger les sujets du cantonnât tous reliés au centre par des fils transmetteurs. A la suite, les cliniciens entrèrent résolument dans la voie tracée en premier lieu par Fritsch et Hitzig et leurs émules, Ferrier, Carville et Duret, Munck, Lijciani et Tamburini , etc. ; et avec l’Ecole de la Salpétrière surtout la doctrine des localisations cérébrales, qui avait paru un moment fléchir sous les coups que

(1) Travail de l’Institut anatomique de la Faculté de Médecine de Lille.

lui portaient des adversaires ingénieux et tenaces, sortit définitivement victorieuse de la lutte. Des cendres de l’idée de Gall sortait comme un fantôme l’idée nouvelle.

En vain nombre de physiologistes, et en particulier l’illustre Brown-Sèquard, et avec lui Goltz, Schiff, etc.; lui portaient des coups redoublés, leur fer s’émoussait à sa cuirasse , et elle restait debout.

Arrêtons-nous un instant sur la doctrine, car elle est le point central autour duquel nous allons graviter.

A la suite des expériences de Flourens, l’inexcitabilité de l’écorce grise du cerveau était en quelque sorte universellement admise comme un dogme. La découverte du centre de la mémoire des mots faite par P. Broca, en 1861, avait bien porté un coup redoutable à la doctrine, mais elle n’était pas parvenue a renverser l’opinion courante de la diffusion des fonctions dans toute l’étendue de l’encépbale.

Même après que Fritsch et Hitzig eurent démontré l’irritabilité du manteau gris du cerveau , après que Ferrier et ses émules eurent établi expérimentalement l’existence de centres ou cantons d’excitabilité spéciaux pour certains groupes de muscles, tous les doutes n’étaient pas lovés, tant s’en faut.,

La méthode anotomo-clinique, celle de Charcot, Turck, Wernicke, Pitres, les leva.

Küssmaul, Northnagel, Wernicke, Charcot, ont considérablement agrandi le champ exploré par Bouillaud déjà, mais surtout par Broca avec tant de succès. A côté de l’aphasie motrice il existe d’autres troubles de la perception, de V expression et de V usage des signes. On peut perdre l’usage des signes écrits (agraphie) et des signes mimiques; on peut perdre l’audition des mots [surdité verbale) , la vision des signes de l’écriture [cécité verbale) à l’exclusion d’autres facultés d’expression qui sont conservées. Or, à ces troubles fonctionnels spécialisés de l’expression et de la perception des

signes, correspondent des lésions anatomiques localisées de l’écorce du cerveau.

Il y a donc dans le manteau gris des hémisphères cérébraux des districts distincts au double point de vue anatomique et physiologique ; formant une sorte de république confédérative, ces centres constituent l’appareil de la mémoire des mots, et tous fonctionnent normalement en parfaite union et pour le bien général de la communauté ou confédération. La distribution des vaisseaux du cerveau nous ferait comprendre comment ces centres peuvent être affectés, tantôt isolément, et donner lieu à un trouble de l’expression des signes, tantôt simultanément, et causer l 'aphasie motrice complexe.

Qu’on ne s’y trompe pas, l’aphasique n’est pas un paralytique; il peut mouvoir sa langue, ses lèvres, son gosier et son larynx, et ses muscles expressifs ou mimiques ne sont point paralysés. S’il est incapable d’émettre des sons articulés ce n’est pas là le fait d’une paralysie des muscles de la phonation, mais cela dépend, comme le dit le Prof. Charcot, de la perte de la mémoire des associations musculaires qui sont nécessaires à i’articulation des sons. De même l’agraphique n’est pas un paralytique ; les muscles de ses mains sont intacts; s’il n’écrit pas, c’est qu’d a oublié les mouvements harmoniques nécessaires pour tracer les caractères graphiques. — Comme le disent fort bien Pitres et François Franck, ce n’est pas sa main qui refuse d’écrire, c’est son cerveau qui est devenu incapable de le diriger. Il y a amnésie motrice partielle, mais non paralysie. — Du reste, s’il fallait faire une preuve plus complète, nous dirions qu’il est des destructions du pied de la 3e circonvolution frontale gauche sans paralysie, comme cela a été fort bien observé par Ramonat et Frébault (Soc. anal. 30 avr. 1881),

Mais il n’y a pas que des centres d’expression dans les hémisphères du cerveau. A côté de ces centres, il en est d’autres qui sont des centres de motricité à action localisée. Les uns

actionnent les muscles de la face, les autres les muscles des membres. Or, il est à remarquer que les lésions en rapport avec les troubles moteurs qui annihilent l’expression des signes, et celles qui amènent les troubles moteurs des membres et de la face (hémiplégie) sont principalement situées dans les circonvolutions qui avoisinent le sillon de Rolando [circonvolutions rolandiques). C’est pour cette raison qu’on a appelé cette région des hémisphères zone psycho -motrice. Mais comme les centres localisés dans cette zone semblent également présider à la sensibilité, ainsi qu’il appert des observations de Tripier, Pétrina, Munk, Schiff, etc , on les a encore appelés centres sensüiw-moteurs .

Ferrier, Munk, Luciani, Tamburini, Horsley, etc., dans leurs recherches sur le chien et le singe, ont considérablement étendu la zone des centres sensoriels et moteurs à la surface du cerveau , et l’anatomo-pathologie chez l’homme rétrécit également de jour en jour le champ de la zone dite latente de l’écorce. Mais de ce que l’on n’a pas encore pu découvrir de centres à fonctions bien déterminées et spécialisées dans cette zone , est-ce à dire qu’elle n’est point chargée d’une mission physiologique spéciale? Faut-il attribuer particulièrement au lobe frontal un rôle psychique et au lobe occipital des fonctions instinctives? Des faits d’ordre biologique empruntés à l’anatomie comparée et à l’Anthropologie semblent plaider en faveur de cette hypothèse sans qu’on puisse encore à l’heure qu’il est avoir une opinion bien arrêtée sur la matière. Ce qui parait hors de toute contestation c’est que dans le cerveau l’innombrable colonie de cellules groupées en foyers hiérarchisés et communiquant tous les uns avec les autres comme l’appareil transmetteur est relié à l’appareil récepteur par le cable dans nos appareils téléphoniques, représente des organes de sensibilité et de mouvement, dont les éléments sont incessamment le siège de phénomènes réflexes plus ou moins compliqués ; c’est-à-dire qu’au fond, le réseau des cellules des centres nerveux est un vaste atelier où se transforme X énergie.

Les lésions destructives (ramollissements, foyers hémorrhagiques, etc.), des centres corticaux produisent la paralysie ; les lésions irritatives (péri encéphalite diffuse, méningite, tumeurs, gommes syphilitiques, etc.), engendrent des troubles convulsifs localisés [épilepsie jacksonniennè) notés depuis longtemps déjà par Hughlings Jackson. Mais ces lésions déterminent en outre un affaiblissement des fonctions psychiques générales et les lésions irritatives peuvent conduire à des convulsions généralisées simulant l’épilepsie vraie, ce qui prouve que s’il y a dans J’écorce du cerveau des appareils jouissant d’une certaine autonomie, il n’en est pas moins vrai qu’il y a entre ces appareils une solidarité telle que la lésion d’un seul appareil de cette confédération ne peut être frappé sans qu’immédiatement l’ensemble reçoive le choc et tombe en souffrance. Cette solidarité est aussi capable , rappelons-le , de rendre compte des suppléances fonctionnelles , dont la suppléance de la 3e frontale gauche par la 3e frontale droite dans l’aphasie motrice est un des plus beaux exemples qu’on puisse citer. C’est en vain, semble- t-il en effet, que Carville et'ÜURET sur le chien, Luciani et Tamburini sur le singe, ont prétendu que la suppléance d’un hémisphère par l’autre est inadmissible, sous le prétexte que si, après la destruction des centres psycho-moteurs du côté droit, l’animal étant d’abord paralysé, puis guéri, on enlevait les centres du côté gauche il n’y avait pas paralysie des deux côtés. L’exemple du cerveau de Bichat plaide assez contre une telle interprétation, puisque comme on le sait ce grand homme n’avait guère qu’un hémisphère avec lequel il avait pensé et parlé dans sa trop courte vie. Mais à défaut de cette preuve, qui paraîtrait peut-être insuffisante, — et bien que nous n’ignorions pas que la question des suppléances dans les hémisphères du cerveau est encore très controversée —, les récentes expériences de Galerani et Stéfani, qui démontrent la suppléance des lobes optiques (chez les Oiseaux) , semblent de nature à entraîner la conviction.

Les faits si curieux de dynamogènie et à' inhibition étudiés et rassemblés avec tant d’ingéniosité et de labeur par Brown- Seqüard, s’ils ouvrent une nouvelle voie à la physiologie des centres nerveux, sont-ils de nature, comme on l’a prétendu, à être opposés à la doctrine des localisations cérébrales ? — Nous ne le croyons pas. — Kosjewnikoff, Charcot, Marie, etc., n’ont- ils pas vu des scléroses systématiques, des cordons latéraux (sclérose latérale amyotrophique) s’accompagner de dégénération de la capsule interne, de la couronne rayonnante, et même de la région rolandique psycho-motrice des hémisphères cérébraux ? Et d’autre part, ne sait-on pas qu’à la suite de lésions corticales du cerveau (régions rolandiques) il y a dégénérescence du faisceau pyramidal , et que l’ablation expérimentale ou la destruction pathologique des zones psycho-motrices donne lieu à la paralysie motrice des membres du côté opposé à la lésion? Les observations de Charcot, Pitres, Westphall, etc., sur l’homme malade ; les expériences de Fermer, Güdden, Monakow, Munck, Luciani et Tamburini, etc., sur le chien ou le singe, et l’étude du développement des faisceaux de la moelle épinière et du cerveau faite par Flechsig, Pierret, Edinger, Kahler, etc., ne laissent aucun doute à cet égard.

L’expérimentation unie à l’observation clinique a démontré, quand on a eu soin de déterminer exactement la topographie des lésions du centre ovale , que les lésions destructives siégeant dans les faisceaux préfontaux, occipitaux ou temporaux ne déterminent par elles-mêmes aucun trouble persistant de la motilité volontaire. Au contraire, les altérations de la région fronto-pariétale du centre ovale, c’est-à-dire des faisceaux qui vont aux régions psycho -motrices de l’écorce , produisent constamment des paralysies persistantes du côté opposé du corps, plus ou moins limitées (monoplégies), ou étendues à toute la moitié du corps et de la face (hémiplégie), avec dégénération consécutive du faisceau pyramidal de la

moelle épinière. Les ablations des yeux chez les jeunes animaux, d’autre part, et les atrophies des circonvolutions occipitales observées à la suite, ne sont-elles pas venues fournir une nouvelle preuve d’existence de centres visuels corticaux ?

L’existence de centres sensoriels et sensitivo-moteurs à fonctions distinctes et déterminées dans l’écorce du cerveau une fois mise hors de doute, il n’y avait qu’un pas pour atteindre l’ère nouvelle prédite par S. Pozzi dans sa remarquable étude du crâne, à savoir : La trépanation guidée par les localisations du cerveau.

Une fois cette notion acquise, devait, en effet, fatalement, logiquement, se présenter à l’esprit l’étude des rapports entre l’écorce et la boîte crânienne, pour arriver à ce résultat d’ouvrir le crâne en regard du centre lésé et le débarrasser de l’obstacle qui nuit ou entrave son lonctionnement. En d’autres termes, le problème de la topographie crânio-cérébrale naquit le jour où l’on remarqua qu’une fracture du crâne, qu’un abcès, qu’un épanchement sanguin développé, dans les méninges ou le cerveau déterminait une abolition dos mouvements qui sont commandés par un département nettement déterminé de l’encéphale.

Gratiolet, le premier, entra dans la voie le jour où il classait les races humaines en races frontales, et races par ièto-occipitales. — Sans doute , la surface du cerveau ne se moule pas exactementsurl’endocrâne,ouplutôtilestcertainquerexocrâne ne traduit pas exactement le relief des lobes et circonvolutions du cerveau ; — sans doute, les bosses des phrénologistes ne correspondent qu’exceptionnellement à un développement corrélatif de la circonvolution sous-jacente quelque exubérante que celle-là soit, mais il n’en demeure pas moins vrai que dans l’ensemble la forme et les proportions du cerveau peuvent être appréciées par celles du crâne, et que l’on peut ainsi juger d’une façon assez sensiblement exacte des dimensions relatives des lobes du cerveau. — Ce qui revient à dire que les varia-

tions physiologiques des diamètres du crâne, quoique assez étendues, ne sont pas suffisamment exagérées pour fausser notablement les points de repère que l’on établit en topographie cranio-cérébrale, les proportions d’une même ligne dans un même crâne pouvant être considérées, au fond, comme sensiblement égales.

Gratiolet, le premier, en 1857, rechercha les rapports de la suture coronale avec le sillon de Rolando, et d’autre part, ceux de la scissure pariéto-occipitale avec la suture lambdoïde. La défectuosité de son procédé le conduisit à une double erreur.

En 1861, P. Broca reprit cette question, et à l’aide du procède des fiches qu’il inventa à cet effet, il fit voir à Gratiolet lui- même dans quelle erreur il était tombé en admettant que la scissure perpendiculaire externe est de beaucoup postérieure à la suture lambdoïde, et que la scissure rolandique est sensiblement sous-jacente à la suture coronale.

Bischoff, en 1868, dans un travail considérable sur les circonvolutions cérébrales de l’homme, donna à son tour quelques indications sur la topographie cranio-cérébrale. Le procédé qu’il employa est précisément le même qu’avait employé P. Broca, mais Bischoff paraît avoir ignoré le procédé de l’anatomiste français. 11 faut attendre 1873 pour rencontrer un mémoire complet sur la question. Ce mémoire sorti du laboratoire du Pr Landzert, est du slave Heftler

Ce travail n'avait pas encore franchi la frontière russe, qu’à son tour le Pr Turner (1873-74) publiait un mémoire sur le même sujet. De même que Bischoff avait rencontré Broca sans le savoir, Turner rencontrait également Landzert et Heftler, car son procédé comme celui des anatomistes russes est un procédé graphique. Les résultats de Turner, basés sur un petit nombre d’observations, ne paraissent d’ailleurs pas très exacts, nous le verrons plus loin.

En 1875-76, Ch Fèrê, reprit la question à l’instigation de

P. Broca qui, lui-même encore une fois, revenait sur la matière en 1876.

Depuis Ecker (1876), De la Foulhouze (1876), Lucas- Championnière (1878), puis plus récemment Reid, Horsley, Thane, W. Hare, S. Müller, L. Dana, W. Anderson et G. H. Marins, P Poirier, sont entrés dans la lice et la topographie cranio-encéphalique leur est redevable d’importantes acquisitions. La Thèse de L. A. Müller surtout, faite sous l’inspiration du Pr Burckhardt (1889), et le remarquable travail que le Pr P. Poirier a présenté dernièrement au Congrès de Berlin (1890) nous arrêteront plus loin.

A notre tour nous avons fouillé la question sous la direction du PrDEBIERRE.

A l’aide du procédé que nous décrirons sous le nom de procédé de V autogravure du cerveau, nous avons obligé le cerveau à inscrire lui-même ses sillons et ses saillies à la surface de l’endocrâne. Cette empreinte était ensuite reportée sur Texocrâne à l’aide de nombreux trous percés à la drille et dessinée à l’encre. Les trous servaient alors à passer des fiches que nous enfoncions dans le cerveau et ainsi le procédé des fiches de P. Broca nous servait de procédé de contrôle .

A l’aide de notre méthode, on le verra, nous sommes parvenus à dessiner à la surface extérieure du crâne avec une exactitude parfaite, les principales scissures qui limitent les circonvolutions majeures du cerveau. — Ce dessin une fois acquis, nous n’avions plus qu’à rechercher si à l’aide de lignes géométriques et de lignes proportionnelles, il ne serait pas possible d’établir et de tracer à la surface de la tête des points de repère qui permissent à l’opérateur d'aborder d’une façon rapide et précise, la surface de telle circonvolution qu’il voudrait par une fenêtre faite au crâne et taillée au trépan . Cette méthode qui, au prime abord, paraît aussi simple que facile, est entourée de grandes difficultés et longtemps nous avons cherché 1 s procédé pratique tant désiré. Le problème en

effet, est celui-ci : étant donnés des symptômes d’excitation ou de paralysie dans une région du corps, découvrir avec sûreté le centre cortical psycho-moteur du cerveau que l’on considère comme frappé d’une lésion qui engendre les symptômes déjà cités. Certes , nous ne voyons pas à travers la paroi du crâne le sillon de Rolando, nous ne voyons pas le pli courbe, mais nous sommes arrivés à connaître leur siège et à pouvoir affirmer qu’ils se trouvent au-dessous d’un point que nous avons su déterminer.

Maintenant, si quelque chirurgien plus curieux que les autres nous disait : tout cela est fort bien, votre méthode est excellente, mais ce qui vaudrait peut-être mieux encore, c’est que vous nous disiez quand on doit trépaner , et si l'on doit appliquer la trépanation ; en d’autres termés si un chirurgien s’avisait de nous objecter qu’il aurait été urgent que nous établissions les indications et contre-indications du trépan , à celui-là nous répondrions que cette questionne fait pas partie du programme que nous nous sommes tracé, et qu’elle ne rentre pas dans le cadre de notre sujet ; que les indications de la trépanation varient presque autant que les cas et les sujets eux-mêmes, et que nous nous en remettons complètement dans ces circonstances à son flair et à son tact. Nous ajouterions cependant encore qu’étant données les conditions actuelles de la chirurgie, dès lors que l’on a soin d'opérer antiseptiquement, ou que l’on peut opérer aseptiquement, ce qui vaut encore mieux, l’opération du trépan ne fait courir directement aucun risque au malade ou au blessé, ce qui doit encourager le chirurgien à devenir téméraire , — le mot nous échappe, qu’on nous le pardonne, — et à ne pas craindre un échec dans les résultats qu’il attend de l’opération en ce qui concerne la cessation des phénomènes morbides contre lesquels il dirige la trépanation.

Ceci dit, voici le plan que nous suivrons dans l’exposé de notre travail.

Nous donnerons d’abord l’exposé des procédés employés pour les déterminations de topographie crânio-cérébrale ; puis pour chaque sillon et circonvolution un historique aussi complet que possible.

Nous exposerons ensuite le résultat de nos expériences.

Nous terminerons par quelques considérations sur les procédés à employer pour découvrir, facilement et exactement les centres moteurs.

Cette disposition des matières nous a paru la plus logique et la plus rationnelle.

Tel qu’il est , notre travail est- il parfait ? Loin de nous la prétention de l’affirmer. Mais ce que nous avons le devoir de dire, c’est qu’il fait l’historique complet de la question ; c’est qu’il simplifie et précise les procédés et qu’il met entre les mains du chirurgien qui se décidera à appliquer une couronne de trépan sur le crâne , une méthode aussi simple et aussi rapide que sûre pour découvrir les centres corticaux des hémisphères du cerveau. En cela, nous croyons avoir accompli un réel progrès sur nos devanciers, — et ce qui est plus digne d’attention et de remarque, — un progrès en thérapeutique chirurgicale. Enfin, à l’exemple de Montaigne, nous aussi nous pourrions écrire en frontispice de ce travail : « C’est icy un livre de bonne foy ». (1).

Œuvre laborieuse , résultat de longues et patientes recherches, nous présentons notre mémoire avec confiance à la haute appréciation de la Faculté.

(1) Toutes les pièces (crânes et cerveaux) qui ont servi à exécuter ce travail sont conservées à l’Institut anatomique de la Faculté.