CHAPITRE XIV

APERÇU DE LA TRÉPANATION GUIDÉE PAR LES LOCALISATIONS CÉRÉBRALES DANS CES DERNIÈRES ANNÉES.

Avant de terminer ce travail sur la topographie cranioencéphalique et de donner le résumé des indications nécessaires au chirurgien pour découvrir un point quelconque du cerveau, nous ne croyons pas inutile de donner un très rapide aperçu des applications chirurgicales faites jusqu’ici de ces connaissances topographiques.

La trépanation, bien que datant de la plus haute antiquité, a été jusqu’à ces dernières années sans autre guide que le hasard. Lucas-Championnière disait en 1878 : « La pratique du trépan a été jusqu’à une époque bien rapprochée de nous tout empirique, peu différente en principe de celle des sauvages, des arabes de l’Aourès et probablement de l’homme préhistorique. Le chirurgien était mieux armé, mais pas infiniment mieux guidé. Il avait tout l’acquis de l’observation qui lui permettait de peser les symptômes, d’en mieux apprécier la valeur. Mais dans le choix des cas et surtout dans la détermination du lieu delà blessure, il restait sans ressource précise. Aujourd’hui, ce premier point sera beaucoup mieux établi, et l’appréciation des symptômes elle aussi aura fait de grands progrès. Puis l’opération elle-même, parl’emploi de la méthode antiseptique sera complètement soustraite aux complical ions reprochées à l’accès de l’air. »

En 1866, Broca, appliquant la découverte du centre de la mémoire motrice des mots, qu’il avait faite lui-même quelques années auparavant, trépanait en se guidant pour la première fois sur les localisations cérébrales. Son malade était atteint d’aphasie motrice secondaire. Broca évacua un abcès qui comprimait le centre du langage, mais, malgré une amélioration immédiate du symptôme aphasie, le malade mourait au bout de 48 heures.

Depuis, les observations se sont multipliées et les succès ont encouragé les chirurgiens. Un grand nombre de travaux et d’observations ont été publiés sur la question. Nous citerons parmi les premiers ceux de Ch. Paris (1), Proust et Terrillon 2), en 1876, S. Pozzi en 1877, et le mémoire important de Lucas-Championnière en 1878. Ce dernier a tenté de réhabiliter la trépanation en en faisant une opération rationnelle guidée et réglée comme une « ligature d’artère ». Il rappelle les travaux de Charcot et Pitres et de Ferrier, et décrit une zone motrice située tout entière au voisinage du sillon de Rolando, et sur laquelle le chirurgien doit trépaner quand il intervient pour un trouble moteur. Ce champ opératoire n’aurait que 8 centim. de haut sur 3 1/2 de large, 5 au maximum, de sorte que pour des lésions étendues, on pourrait « couvrir la région motrice de couronnes de trépan. » Lucas-Championnière parle à peine des paralysies sensorielles. Pozzi fait des restrictions sur les conclusions de Lucas-Championnière , et dit que si l’on trépanait toute la région motrice, on aurait non pas 24 centim. carrés , mais 63 d après ses mensurations. Néanmoins, Lucas- Championnière a été un des promoteurs de la trépanation guidée par les localisations cérébrales.

(1) Ch. Paris. Indications de la trépanation des os du crâne au point de vue de la localisation cérébrale. Th. Paris, 1876.

(2) Proust et Terrillon. Acad, de Méd , 28 nov. 1876.

Depuis cette époque, la question a fait considérablement de progrès, grâce à la connaissance beaucoup plus parfaite des localisations cérébrales. La gravité de la trépanation a diminué par les récents progrès chirurgicaux, et la mortalité a baissé dans de fortes proportions. Amidon (1), d’après un examen minutieux de 115 observations de trépanation, conclut que la mortalité par l’opération elle-même n’est, pas de plus de 3,2 pour 100 ; et Fermer (2) (1889) n'admet pas , que du fait même de l’opération, elle soit de plus de 1,6 pour 100. Les statistiques de Walsham, Bluhm et Seydel , établies d’après de nombreuses observations (686, 331, 289), donnent respectivement 50/100, 44/100, 15,5/100 en mortalité absolue ; mais il ne faut pas perdre de vue dans quelles circonstances sont généralement pratiquées les trépanations, et la gravité des accidents qui les ont nécessitées.

L’épilepsie jacksonienne a été l'objet d’études particulières depuis quelques années ; presque tous les chirurgiens sont aujourd’hui d’accord pour faire de la trépanation son traitement ordinaire.

Rolland (3) (1888) conclut d’une étude sérieuse sur ce sujet qu’on ne doit pas hésiter quand le début des convulsions est nettement limité.

Echeverria, sur 145 cas de trépanation pour épilepsie traumatique, cite 93 guérisons, 18 améliorations, 28 décès seulement.

Dumas (4) (1889), dans sa thèse sur la trépanation dans l’épilepsie, formulait les conclusions suivantes : « La trépanation est une opération bénigne quand elle est pratiquée sous le

(1) Amidon. Armais of surgery vol. I, 1885.

(2) Ferrier. Cérébral localisation in its practical relations. In Brain. july 1889, p. 36.

(3) Rolland : De l’épilepsie jacksonienne. Th. Paris 1888.

(4) Dumas : Trépanation dans l’épilepsie. Th. Paris, 8 mai 1889.

couvert de l’antisepsie... Elle est indiquée formellement dans les accidents épileptiformes consécutifs à des foyers pathologiques anciens... Elle trouve également des indications conditionnelles dans certains cas d’épilepsie dite idiopathique. Ces conditions sont : 1° le peu de temps écoulé depuis l’apparition des premières attaques : 2° la rapidité d’évolution de la maladie et la fréquence de plus en plus grande des accès. »

Pêchadre (1) et Lucas-Championnière (2) ont chacun cité des observations intéressantes de trépanations guidées par les localisations.

Plus récemment encore, Féré (1890) dans son ouvrage sur les épilepsies et les épileptiques disait ; « Lorsque l’attaque (d'épilepsie) est nettement localisée au début ou clairement prédominante dans un membre ou dans un autre, dans un côté de la face, sans tenir compte du point d’application du choc, il faut agir sur le point désigné par les localisations cérébrales les mieux établies ». Férè n’admet pas que l'ancienneté des accidents constitue une contre-indication à la trépanation, il cite une guérison obtenue par Larrey dans un cas d’épilepsie traumatique datant de plus de 30 ans, par l’ablation d’une esquille. Pour Féré « en l’absence de tout traumatisme, l’existence d’un spasme localisé ou prédominant, coïncidant avec une douleur siégeant du côté opposé de la tête, surtout s’il existe en même temps des phénomènes paralytiques permanents et graduellement développés du côté du membre le plus affecté par le spasme, donnent lieu à une indication précise de la même intervention chirurgicale. Les sensations subjectives localisées, les auras, servent encore de signes précieux. »

(1) Pêchadre : De la trépanation dans les épilepsies jacksoniennes non du crâne traumatiques. Th. Lyon, 6 juillet 1889.

(2) Lucas-Championnière : Sur une série de 20 cas de trépanation (Bull. Soc. Chir., 27 juin 1888).

La chirurgie contemporaine a pu enregistrer plusieurs heureuses ablations de tumeurs. L’existence de signes de tumeurs n’a pas paru indispensable pour justifier l’intervention chirurgicale , principalement lorsqu’une intervention rapide s’imposait par des convulsions subintrantes. Dans un cas de Lépine, par exemple, la trépanation motivée par un état de mal ne fit découvrir aucune lésion grossière et fut cependant suivie d’une guérison apparente qui persistait au bout de 4 mois. L’opération paraît agir dans ces cas en modifiant la pression intra-crânienne » (Fêré). Nous savons que le Prof. L. Le Fort a ou un cas de guérison analogue, obtenu chez un malade trépané pour de très nombreuses attaques d’épilepsie ; il ne trouva rien d’anormal après avoir ouvert le crâne, et le malade guérit de l’opération et de son épilepsie.

Bendanti, au congrès de Bologne, a été favorable au traitement de l’épilepsie par la trépanation. Voici les conclusions posées par Horsley (1) dans son rapport de chirurgie au récent congrès de Berlin.

« J’ai pratiqué deux trépanations pour méningite ; toutes les deux ont été suivies de mort. L’efficacité de l’intervention opératoire dans les affections inflammatoires dilfuses des méninges est donc encore douteuse : mais dans les affections localisées, dans les abcès , l opération est toujours indiquée.

Les malades atteints de tumeurs du cerveau doivent être opérés au plus tôt. L’opération est indiquée même dans le cas où l'existence de la tumeur n’étant que probable, aucune amélioration ne survient dans l’espace de six semaines. Dans la pachy méningite, il faut se borner à l’excision de quelques fragments épaissis de la dure-mère, mais on doit toujours

(1) Horsley: Semaine médicale , 1890, p. 318, N° 37; Congrès de Berlin, 4 au 9 août 1890, et Bulletin thérapeutique , N° 36, p. 281, revue chirurgicale, par Terrillon.

opérer de bonne heure. J’extirpe aussi les gommes cérébrales, car je crois que le traitement médicamenteux spécifique ne peut que les améliorer, mais qu’il ne les guérit jamais. Les tubercules et toutes les tumeurs malignes en général doivent être aussi extirpées... Dans les cas où la tumeur maligne est trop volumineuse pour être enlevée en totalité, on doit opérer quand même : on en extirpe ce qu’on peut et on procure au malade un soulagement considérable.

Les athétoses peuvent aussi bénéficier de l’intervention

opératoire Lorsque j’opère des cas d’épilepsie jackso-

nienne, je commence par explorer l’écorce cérébrale à l’aide du courant galvanique, et j’excise la partie dont l’excitation électrique provoque les secousses convulsives . Sur 43 opérés j’en ai perdu 10 dont 2 de shock traumatique et 2 par septicémie »

Burckhardt (de Préfargier) a, au même congrès, fait une communication sur « les excisions d' écorce cérébrale comme contribution au traitement chirurgical des psychoses » , principalement dans les hallucinations de l’ouïe.

Malgré les succès opératoires du professeur , nous doutons de la vulgarisation de son traitement dans la pratique chirurgicale. Féré pense que « l’excision des centres corticaux n'a pas encore fait ses pr euves au point de vue de la cure radicale de l’épilepsie partielle. L’amélioration momentanée peut être attribuée à l’excitation locale aussi bien des téguments que du cerveau, puisqu’on peut aussi la retrouver dans des cas où le cerveau n’a pas été touché. » Offenheim a cité aussi au congrès de Berlin plusieurs observations intéressantes de trépanations guidées par les localisations et suivies de succès.

Malgré tous ces faits et tous ces travaux, la question de la trépanation a encore de grands progrès à faire, et les observations de trépanations pratiquées sans qu’il existât ni plaie, ni cicatrice, ni saillie des os du crâne ou des téguments pouvant servir de guide au chirurgien sont aujourd’hui encore bien peu

nombreuses. Suivant Féré, la première pratiquée en France dans ces conditions serait une opération toute récente que Ballet, Gélineau et Péan ont communiqué à l’Académie de médecine. Il s’agit dans l’observation d’un fibro-lipome de la dure-mère ayant amené des convulsions initiales du membre inférieur droit.

Poirier, dans son travail sur la topographie crânio- cérébrale et la trépanation, dit : « L’opération du trépan n’offre pas de très grandes difficultés ; elle n’est jamais grave en elle-même, à la condition expresse qu’une antisepsie absolue et rigoureuse ait été employée, sa mortalité est aujourd’hui inférieure à 10 pour 100 ; encore faut-il dire que cette mortalité est due moins à l’opération qu’aux affections contre lesquelles celle-ci a été employée. »

Ces quelques mots résument parfaitement l’état actuel de la question , et montrent que Kirmisson (. Manuel de Pathologie externe , T. II , p. 38, Paris 1885), est peut-être trop timide dans ses conclusions relatives à la trépanation.