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une condition primordiale pour la bonne marche de l’opération. Si nous n’employons pas strictement tout le champ opératoire, comment effectuer bien, par la suite, la suture des muqueuses aussi importante que minutieuse ? C’est ce qu'ont fort bien compris Toti, Bastera, Worms, Jeandelize et Aubaret, qui préconisent une large trépanation. Ce dernier insiste tout particulièrement sur la nécessité d’aller franchement en avant, et de pratiquer une ouverture très antérieure. Ajoutons qu'il pourra l’étendre de même très bas. En haut et en arrière par contre, il faut observer une grande prudence à cause des cellules ethmoïdales et frontales que l’on risque d’ouvrir, et qui sont alors une gêne pour la formation d’un lambeau postérieur régulier et pour son rabattement. C’est le gros inconvénient auquel exposent les modes de trépanation employés par Valude, Rubrecht et Van Lint, qui vont d’emblée sur l’unguis, os trop fragile pour être attaqué si brutalement.

Mais s’il est nécessaire dé faire une large trépanation, il est non moins utile, comme Jeandelize est seul à le dire, de lui donner une forme rectangulaire ; ïl est essentiel qu’elle comporte quatre angles bien droits. En effet, étant donné que les lambeaux muqueux sont quadrangulaires, on ne profitera de leur étalement complet qu’au travers d’une fenêtre également quadrangulaire. Si on fait une ouverture ovale, pour avoir la même dimension utilisable, il faudrait faire un ovale démesurément grand, ce qui n’est pas possible, où alors un plissement de lambeau, ce qui risquerait de gêner le courant des larmes.

Délimiter d'emblée une surface osseuse, la faire

DELA e CRIME Le

grande..et rectangulaire, voilà la première condition indispensable à une bonne trépanation. Voilà ce que réalise exactement le volet osseux. Taillé d’emblée, il donne au chirurgien un champ opératoire dont les dimensions établies une fois pour toutes au début de l’intervention, n’ont pas besoin d’être retouchées et sont parfaites.

Par son étendue, il assure une bonne marche au tratravail délicat des sutures, sans jamais compromettre malgré sa position toute antérieure, la solidité du massif nasal, même dans les opérations bilatérales. Par sa forme rectangulaire il permet un étalement parfait des muqueuses.

Pour faire une bonne ouverture osseuse, il est indis- ‘pensable de faire disparaître complètement la crète lacrymale. Quand on enlève séparément cette erète, quand on la fait sauter en agrandissant peu à peu l’orifice de perforation osseuse, on éprouve d’abord une assez grande difficuité, (que de pinces de Citelli y sont restées !...) en raison de l’épaisseur plus grande dé la paroi osseuse à ce niveau, et on court le risque, l’aspect du champ opératôire se modifiant au fur et à mesure qu’on élargit la brèche, de perdre ses repères et d’être trop parcimonieux par rapport à la erète (voir observation 1) ; lorsqu'’elle a été enlevée en bloc dans un volet osseux (dont on a déterminé au préalable les dimensions précises, on est sûr de ne pas se tromper et d’avoir supprimé immédiatement d’emblée, la totalité. L’affrontement des muqueuses se fait alors sans tiraillement, et il n’est pas rare que lors des sutures du plan postérieur nous puissions charger du même coup sur l’aiguille la lèvre postérieur du sac et celle de la pituitaire pour les réunir,

La muquense d’ailleurs doit être le constant souci de l'opérateur au cours de la trépanation. Aussi n'’hésitons-nous pas à rejeter l’usage du trépan quoiqu'’en dise Arruga : cet appareil, lorsqu'il n’est pas pourvu d’un dispositif de débrayage automatique risque d'enlever une rondelle de pituitaire correspondant à l'aire du trépan. Au contraire la gouge qui trace les bords les uns à la suite des autres est moins dangereuse, et si elle entame la muqueuse, elle ne risque pas du moïns de ia sectionner complètement, d’un seul coup, sans qu’on ne puisse plus en tirer le moindre parti. D'autre par, le trépan faisant un orifice arrondi ne peut être employé dans la méthode des deux lambeaux.

Il paraît également peu recommandable de pratiquer un trou sur da branche montante, de l'agrandir à la gouge d’abord, puis à l’aide de la pince de Citelli, ou de la dangereuse pince de Kerrison. Ces instruments constamment au contact de la muqueuse sous-jacente risquent de déraper et de la blesser. Les pinces de Citelli et de Kerrison nous paraissent en particulier traumatisantes et inopportunes. Enfin, Les risques se trouvent augmentés dans une notable proportion, du fait de la production constante d’esquilles qui menacent à chaque instant de léser les tissus fragiles sous-jacents.

La pratique du volet réduit ces risques ; l'os n’est attaqué qu’en une partie relativement restreinte par rapport à la surface enlevée ; de ce fait, les risques de perforation par les instruments se trouvent notablement réduits. La trépanation se faisant avant la section osseuse par conséquent avant que la muqueuse soit à nu, les esquilles produites ne risquent pas de la blesser ; enfin, le

cadre osseux est d'emblée régulier, et il est rare que l’on ait à introduire un instrument quelconque au contact des muqueuses pour en adoucir les contours, ou faire tomber une crète rebelle.

Enfin, avant de terminer cet exposé, nous ne ferons que signaler l'intérêt de cette méthode vis-à-vis des cellules ethmoïdales, nous réservant dans la deseription opé-

ratoire d'indiquer comment elle les respecte sûrement.

Nous avons observé cette méthode opératoire dans le service d’ophtalmologie de l'Hôpital Saint-Joseph où il a été opéré jusqu à ce jour plus de 300 cas suivant ce procédé, et nous ne lui voyons que des avantages ; sans doute, on pourrait nous objecter la longueur plus grande de l'intervention. L’objection est plus apparente que réelle. Avec un peu d'habitude, on ne peut pas le considérer comme rendant l’opération plus difficile à réaliser. On peut

aussi craindre une fracture importante ou un enfoncement du volet; pour éviter le premier inconvénient, il sera particulièrement nécessaire de suivre le conseïl dévd!oppé à propos de la technique opératoire : de faire sur un des côtés du lambeau, et à petits coups de maiïllet, une gouttière angulaire approfondie jusqu’à section. Quant à l’enfoncement,, il est rare, si l’on agit avec douceur, on y pare facilement au moyen d’un crochet à strabisme ou d’un levier prélevé sur l’instrumentation des stomatologistes.

Il nous semble done que le lambeau quadrilataire enlevé en bloc réalise une condition très importante pour la réussite de l'opération.

Logique par sa forme, efficient par sa taille, il est la meilleure condition d’une bonne intervention.

| Duverger à côté a une méthode presque iden ique,. en décrit une seconde et ne paraît pas attacher une pan SRDn à celle que nous ne