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hauteur va du dôme du sac jusqu’à la partie du canal nasal membraneux découverte par la résection de la partie supérieure interne du canal nasal osseux. En largeur il correspond à toute la profondeur de la gouttière lacrymale et à la partie réséquée de la branche montante... ».

Valude curette le canal nasal pour mettre à nu la surface de da gouttière de l’unguis, puis il perfore la Îamelle à l’aide d’une tréphine ou d’un perforateur de moyenne dimension. La direction à donner à d’instrument sera plongeante, de haut en bas, de dehors en dedans et légèrement d’avant en arrière, de façon que celui-ci fasse avec la ligne du nez un angle de 45° environ; la dimension de l’orifice peut être agrandie avec une curette tranchante ou au moyen de pinces coupantes. Il importe néanmoins d'éviter de détruire la totalité de l’unguis qui conduirait aux cellules ethmoïdo-unguéales.

Rubrecht a tout d’abord préconisé l’emploi de la fraise de dentiste, puis il y a renoncé trouvant la résection osseuse trop lente et Îles risques trop grands pour la muqueuse nasale sous-jacente. Il préfère maintenant attaquer la muqueuse nasale dans sa partie postérieure à travers l’unguis, mince et friable et conduire de là l’excision-au moyen de la pince coupante de Kerrisson, qu’il

trouve supérieure à la pince de Citelli.

Van Lint se dirige également sur l’unguis qu’il trépanne avec un petit trépan de 6 mm. Voici comment il procède : il excise la paroi antérieure et interne du sac, il introduit le trépan dans la partie inférieure de la cavité du sac et le place de manière que le manche soit ap-

tar —

puyé contre le milieu de l’areade orbitaire supérieure. Par un mouvement de rotation du trépan maïntenu dans cette position, il perfore l’unguis.

Jeandelize et Husson font l'opération préconisée par Dupuy-Dutemps et Bourguet, mais font une trépanation “plus [large et lui donnent une forme non plus ovalaire, mais carrée de 1 em 1/2 de côté :

« Nous n'’hésitons pas, éerivent-ils, à faire cette large stomie non seulement aux dépens de la paroï interne de la gouttière lacrymale, mais assez en avant vers l’arête de la cloison nasale : ainsi le plan lacrymo-nasal antérieur sera bien tendu sans possibilité d’accollement avec le postérieur ».

. Worms propose également d’agrandir la trépanation de Dupuy-Dutemps

al trépane la gouttière lacrymale à l’aide de petites gouges et du maïllet, puis agrandit à la pince de Citelli en empiétant largement sur le bord montant du maxillaire.

Aubaret préconise une brêche osseuse très antérieure au niveau même de l’apophyse orbitaire du maxïlaire supérieur ; il se trouvera ainsi en avant de l'extrémité antérieure du cornet moyen et tombera directement sur la pituitaire.

Il recommande de réséquer la paroi interne du ca-

nal nasal osseux, sans qu’il soit d’ailleurs pour cela nécessaire de réséquer le cornet inférieur.

De Läeto Vollaro isole le sac lacrymal jusqu’au canal nasal, le sectionne à son extrémité inférieure et introduit

cette extrémité dans l'ouverture rhinostomique, à la manière d’un drain.

Cette ouverture s’obtient par destruction de la mince paroi osseuse et de la muqueuse adjacente au niveau de la fossette lacrymale. Après résection, à travers cette fenêtre, du groupe des cellules ethmoïdales et éventuellement de l'extrémité antérieure du cornet moyen, qui forment obstacle à la libre introduction du sac dans la cavité nasale. |

E. Diaz Caneja amorce sa trépanation dans Île centre de la gouttière lacrymale légèrement en avant, vers le nez, de manière à s’écarter des cellules ethmoïdales. Puis il enlève progressivement une grande partie de la branche

| montante du maxillaire et toute la partie antérieure et

interne du canal nasal. I1 emploie un jeu de perforateurs et de fraises de 4 milimètres de diamètre et amincit toute la ‘surface osseuse avant de l’entamer pour faciliter et rendre moins dangereuse pour la muqueuse la trépanation qui va suivre. Il fait une Jdarge ouverture antérieure.

Gomez Marquez emploie une fraise spéciale de 8 mm de diamètre. Il résèque la paroï antérieure de ce qu’il nomme « l’autre lacrymale prénasale » qui correspond à la portion terminale du sac avant sa pénétration dans le canal nasal, et trépane exactement à la hauteur du canal nasal.

Bastera n’emploie pas la gouge et le marteau pénibles pour le patient, longs pour l’opérateur. Il emploie une fraise de dentiste ; il est obligé d’interrompre souvent son travail pour nettoyer le champ opératoire que les débris d’os mélangés au sang souillent rapidement ; il

lui faut pour la même raison changer souvent sa seie encrassée.

Il trépanne l’apophyse montante sur un eentimètre 1/2 en hauteur et 1 em en largeur : C’est la dimension minima ; si on ne l’a pas obtenue, il faut compléter la trépanation à la pince de Citelli. Pour éviter Îles cellules ethmoïdales, le meïlleur moyen à son avis, est de rester sur la branche montante du maxillaire. Il est nécessaire pour terminer d’émousser le rebord osseux avec une fraise spéciale cylindrique.

Arruga fait la trépanation à la fraise ; les fraises qu’il emploie ont, de 8 à 10 mm de diamètre, 10 de préférence. Pour commencer l'opération il utilise une fraise munie d’un petit pivot central ; avec cette fraise il fait

‘assez superficiellement sur l’os, une section circulaire. Puis il prend une autre fraise de même dimension, sans pivot central et achève la trépanation commencée : cette double instrumentation a l’avantage d'éviter tout dérapage, la première étant fixée par son pivot central et la seconde déjà engagée dans l'os lorsqu'elle commence à fonctionner.

Il applique le trépan à pivot central derrière la erète lacrymale antérieure, à une hauteur correspondant à la partie moyenne du sac, ou légèrement plus vers l’angle nasal. Le trépan reste en action pendant sept secondes pourobtenir une section circulaire, Puis il prend le second trépan, le porte dans ce sillon et achève la trépanation de l’os.

Pour respecter la pituitaire il retire le trépan au mo- - ment où cesse la résistance ; d’ailleurs Arruga dit que

l’opérateur est prévenu de la proximité de la muqueuse par un suintement sanguin correspondant à l'atteinte du diploé osseux.

Lorsque l'os est très épais il peut être nécessaire de changer le trépan. Lorsque le trépan se bloque, ce qui arrive si l’on appuie trop fort, il faut le retirer légèrement et recommencer doucement à exercer une pression dessus.

Le bouton osseux est enlevé avec une gouge spéciale, et si la muqueuse adhérente le retient elle est détachée au couteau.

Dans le cas où l’os est très épais il biseaute dans un dernier temps avec une troisième fraise la partie supérieure et inférieure de la brèche osseuse.

Duverger après avoir fait construire sans succès, différentes fraises essaie des fraises de dentiste perforant par la pointe et taïllant par le côté : hélicoïdales, elles ressemblent à la fraise de Martel, sans que leur pointe soit protégée; néanmoins on ne perfore pas la muqueuse nasale qui se déprime (1) :

« Tenant l’appareil en main comme un crayon, on commence par marquer les deux angles antérieurs de la future excision osseuse par deux trous. De chacun d'eux on mène une ligne horizontale d’avant en arrière, coupant la crète lacrymale antérieure, la ligne inférieure aboutit à d’orifice supérieur du canal nasal, la ligne supérieur à 2em au-dessus. Les deux angles antérieurs sont ensuite réunis par une ligne verticale. Le volet osseux ainsi déga-

gé ne tient plus que par l’unguis : point n’est besoin de

(1) Remarques sur la Technique de la Dacryorhinostomie : Société Française d'Ophtalmologie, Congrès de 1924,

le couper, on introduit la rugine dans la fente antérieure et on lève le volet dont le bord postérieur se brise ».

I1 propose, d’autre part, une seconde technique dont voici le détail : RE RE

«La pince de Citelli est également un bon instrument pour pratiquer la trépanation. Cette dernière est commencée en arrière, au niveau de l’unguis mince et friable avee une petite eurette tranchante de Volkman qui effondre aisément la lamelle osseuse. On agrandit en haut et en bas, puis en avant. Mais de ce côté ia curette est arrêtée par l’énorme masse de la branche montante du maxillaire. On profite du petit orifice obtenu pour introduire alors la pince de Citelli qui mord dans le tissu compact de la branche montante d’arrière en avant, sa manœuvre devenant plus facile à mesure que l’orifice s’agrandit. Quand les dimensions sont suffisantes, on arrête la manœuvre de la pince.

Le point le plus dur et le plus difficile est à da partie inférieure devant l’orifice supérieur du canal nasal. La régularisation est obtenue aussi parfaite que possible au moyen de la eurette, et si c’est nécessaire par de légers coups de gouge pour abattre un angle récalcitrant. Ce dernier instrument, douloureux, doit être mis de côté autant que possible ».

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