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c'est à notre avis la trépanation osseuse qui a arrêté le
plus grand nombre d’opérateurs. Bien faite, l'opération
se termine très aisément, et les suites opératoires sont excellentes. Mal faite, elle rend la fin de l'opération beaucoup plus laborieuse, et compromet bien souvent les suites opératoires. e.
11 nous semble done que la trépanation osseuse est le temps essentiel de l’opération, et qu’il faut être à même de la pratiquer impeccablement. C’est pourquoi nous en avons fait le sujet de cette étude.
Nous nous proposons d'envisager dans les pages qui suivent quelques-uns des procédés de trépanation qui ont été proposés. Nous en ferons ressortir avantages et inconvénients, et nous exposerons pour terminer la technique qui nous semble la meilleure.
EXÉOSÉ 0 Le DE QUELQUES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Voici d’abord l'intervention que décrivait Toti en 1910, et dont se sont inspirés Dupuy-Dutemps et Bour- : guet dans leur technique opératoire. à,
+ I1 met à nu successivement la face externe de l’apo- : physe montante du maxillaire supérieur et la re Le
male antérieure sur toute son étendue. à
En haut il arrive jusqu'à la suture osseuse qui réunit l’apophyse orbitaire interne du frontal, l’extrémité postérieure de l’apophyse montante du maxillaire et de
bord supérieur de l’unguis.
En arrière, après avoir récliné en. dehors le lambeau externe avec le sac et l’appareil lacrymal, il dégage toute la fosse lacrymale jusqu’à la base de la crète lacrymale postérieure.
En bas, il descend jusqu’à l’orifice du canal osseux.
La surface osseuse ainsi mise à nu est réséquée ; la gouge courbe entame par une série de coups superficiels toute sa périphérie antérieure, supérieure et inférieure. Puis il résèque obliquement de haut en bas, d’avant en arrière, de dehors en dedans l’apophyse montante du
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maxillaire supérieur avec la partie du rebord orbitaire interne qui forme la crête antérieure.
«Il faut avoir soin, insistet-il, de poursuivre en bas la résection de la crête lacrymale antérieure bien en dedans et en arrière aux dépens du bord postero-interne de l’embouchure du canal lacrymal, de façon à découvrir ici même, la muqueuse nasale le plus en bas, et le plus en avant possible, et sans le perforer. C’est une manœuvre
délicate et difficile »,
Enfin la résection porte sur Ile joint de la gouttière et sur la crête postérieure jusqu’à découvrir la face profonde de la muqueuse nasale, dans toute l’étendue de la résection osseuse. |
Après la résection de la muqueuse nasale, il faut faire une révision du pourtour de la brêche osseuse, reséquer de petites écailles de cellules sthmoïdales, s’il y en a, en arrière et en haut; régulariser la surface de résection plus profonde de l’apophyse montante, en bas, en avant et en haut.
1] fait usage d’une série de gouges légèrement courbes sur le plat, avec surface coupante plane, aiguisées du côté convexe, de largeur décroissante de 8 à 3 mm.
Technique de Dupuy-Dutemps et Bowrguet. — Nous ne croyons pouvoir faire mieux que de citer les passages essentiels de la description que-les auteurs en font euxmêmes (1) : « Lorsque la crête lacrymale est saillante,
il convient de l’abattre d’abord au eiseau selon le conseil de Toti pour donner accès à la vue et aux instruments.
(1) Dupuy-DuremPs — Dacryocystorhinostomie plastique. Annales d'oculistique, mai 1933.
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La paroi de la gouttière lacrymale est ensuite attaquée au ciseau en arrière de la crète..
Parfois c’est une large lame osseuse qui est ainsi détachée, plus souvent on n'obtient, après plusieurs coups de burin, qu’un orifice assez étroit qu’il faut élargir, soit par une nouvelle action du ciseau, soit en détachant à la rugine les esquilles plus ou moins étendues, données par un os cassant, en prenant garde toujours de ménager la
pituitaire sous-jacente.
Dès que l’orifice est assez large pour admettre Île mors de la pince de Citelli, celle-ci complète la résection sans secousses, avec précision et sécurité. Si, comme il est fréquent, dans la région postérieure, on tombe sur quelques cellules ethmoïdales, elles seront aisément reconnues. Après anesthésie de leur muqueuse, la résection sera poursuivie en avant, soit avec le ciseau, jusqu’à ce que soit découverte la pituitaire pariétale, soit avec l’emporte-pièce selon les cas, et d’après la résistance de l’os. Avec la pince de Kerrisson, mieux coupante et moins brutale, on parachèvera la trépanation en régularisant ses bords. Mais cette pince n’est pas indispensable et cdlle de Citelli peut suffire à tout. Si quelques parties osseuses saïllantes persistent en haut et en bas, où elles ne peuvent être saisies par la pince de Citelli, elles sont aisément abattues par quelques coups de ciseau.
Reste, pour terminer la résection, une dernière manœuvre de grande importance. elle consiste à dégager d’un coup de ciseau, presque verticalement dirigé en bas, l’orifice supérieur du canal nasal. L'’orifice ainsi percé a une forme ovalaire ou irrégulièrement losangique, sa
