VI. Dure-mèére

présente sa coloration normale, et si elle est animée de battements isochrones au pouls, on doit la respecter. Il en sera ainsi dans tous les cas d’hématome extra-duremérien ou de simple enfoncement de l'os.

Dans tous les autres cas, il faut inciser la dure-mère et nettoyer la plaie cérébrale.

J'ai toujours réséqué la dure-mère en laissant une colleretle de 5 millimètres environ qui dépassait la lèvre de la brèche osseuse, afin d'éviter que le cerveau ne se blesse

sur elle. Je n’en ai jamais noté le moindre inconvénient.

Pour les raisons exposées plus haut, pour lesquelles la brèche osseuse doit être suffisamment large pour permettre de voir la dure-mère saine, l'incision de la dure-mère doit, elle aussi, être assez large pour qu'on puisse arriver sur la surface cérébrale qui entoure la plaie.

Presque toujours, il existe un épanchement sanguin, plus ou moins considérable, entre le cerveau et la duremère, et souvent entre celle-ci et la face interne du cerveau. Il faut enlever soigneusement ces caillots, car ils renferment des esquilles, souvent des cheveux et

sont toujours infectés.

VII. Le cerveau. — L'aspect du foyer cérébral varie suivant la nature et la gravité du traumatisme. On en trouve toutes les variétés, depuis la lésion superficielle et insignifiante due à l'implantation d’une esquille forte, jusqu'au large foyer de contusion, rempli d’une bouillie formée de substance cérébrale mélangée à des caillots de sang.

Les dimensions de la plaie cérébrale, tant en étendue qu'en profondeur, peuvent être considérables et, malgré cela, on voit quelquefois les blessés non seulement survivre, mais, de plus, se rétablir complètement. Ce sont surtout les lobes frontaux qui sont remarquables pour leur tolérance. Je crois d'ailleurs que tous les chirurgiens qui ont suivi la guerre et qui ont été amenés obligatoirement à effectuer un grand nombre d'’interventions pour plaies pénétrantes du crâne, s'accordent à dire

que le cerveau est un organe beaucoup plus résistant

qu'on ne le pense en général. Malheureusement, il n’en est pas de même de la moelle épinière! Les blessés de la colonne vertébrale avec lésions destructives de la moelle sont la terreur des ambulances, à cause des soins incessants qu'ils nécessilent, à cause de l'odeur infecte qu’ils répandent autour d'eux, et enfin à cause de l'impossibilité d'enrayer l'issue fatale.

Mais il ne faut pas non plus exagérer cette tolérance du cerveau — qui ne s'étend pas sur les régions occupées par les centres — et se croire autorisé de se livrer à des manœuvres prolongées et brutales. M. l’Inspecteur général Delorme a bien montré par des expériences sur les cadavres, qu'il est presque impossible de retrouver dans la substance cérébrale le trajet du projectile.

Tous les chirurgiens sont d’ailleurs d'accord aujourd'hui, — nous y avons déjà insisté longuement, — qu'il ne faut jamais et sous aucun prétexte, s’acharner à la recherche du projectile dans les trépanations préventives. Même si on l'avait déjà localisé par les rayons X, même dans ce cas, il ne faut pas aller à sa recherche, pour peu qu’il soit profondément situé. Evidemment, s’il s'agissait d'un blessé présentant des signes cérébraux de localisation et si l'on se trouvait dans un service pouvant disposer d’un bon appareil pour la localisation des balles aux rayons X, il serait téméraire de soutenir qu'il ne faut pas aller le chercher. Mais, pour Île moment, nous ne nous occupons que de l'intervention immédiate dans les ambulances.

Il n’y a aucun danger d'enlever la bouillie cérébrale. Je me suis très bien trouvé en faisant verser sur la

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surface cérébrale durant toute l'opération, un Jet continu de sérum chaud, et je trouve que le meilleur moyen de vider les foyers de contusion de leur contenu est encore un jet de sérum sous une pression appropriée. Seul, le tissu trituré se désagrège ainsi. Plusieurs fois, quand le foyer était légèrement infecté, je me suis servi de sérum faiblement alcoolisé (5 p. 100) et même très légèrement iodé (une cuillerée à dessert de teinture d'iode dans 1 litre de sérum alcoolisé).

VIIL. Le draînage. — En parlant du lambeau cutané, j'ai dit que le drainage doit être assuré au moyen de mèches imbibées de sérum physiologique, qui tamponnent lâchement la plaie et sortent par un endroit quel conque de la circonférence du lambeau cutané, laissé sans point de suture à cet endroit. Je tiens à donner sur ce point quelques détails complémentaires.

D'abord, à cause de l’excision de la dure-mère, la sur face cérébrale est à nu et se met en communication avec l'extérieur, à travers l’orifice cutané de la plaie. La suture systématique de cet orifice permet de supprimer cet inconvénient qui est une menace perpétuelle d'infecton. Mais, comment réaliser en ce cas le drainage, et comment éviter les adhérences entre le cerveau et les téguments, qui menacent de devenir ultérieurement l’origine de troubles nerveux tardifs?

Pour le drainage, je me servais de mèches étroites et longues, en accordéon, que j'imbibais de sérum physiologique, légèrement alcoolisé, quand la plaie me paraissait infectée; je la tassais légèrement dans la plaie et

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en faisais sortir l’autre bout par une fenêtre aménagée à côté de la base du lambeau complètement suturé.

Pour éviter d'autre part tout contact entre la face interne du lambeau musculo-cutané et la surface cérébrale, j'y plaçais des mèches également imbibées de sérum.

D'habitude, je ne touchais pas au pansement pendant D à 7 jours, sans m'inquiéter de l'élévation thermique qui s’observe presque constamment les deux jours qui suivent l'intervention. Dans la grande majorité des cas, je n'ai pas eu de suppuration, ou elle a été insignifiante. Dans les cas où elle a été plus sérieuse, elle a fini par se tarir rapidement. En aucun cas, je n’ai été obligé de découdre le lambeau.

Quant aux orifices cutanés que j'avais suturés, ils se sont toujours cicatrisés très rapidement et sans encombre.

De cette façon, malgré la hernie cérébrale, et les bosses plus ou moins volumineuses qui en résultaient, je n’ai pas eu à déplorer d'accidents infectieux, grâce à la précaution de recouvrir la masse cérébrale.

J'ai revu quelques-uns de mes blessés plus tard à Salonique et à Athènes; la hernie cérébrale avait fini par disparaître graduellement, la substance cérébrale ayant réintégré la boîte crânienne.

Trépanation secondaire. — Je n'ai pas à m'occuper ici des interventions secondaires soit pour des complications infectieuses, soit pour extraction du projectile. Ces cas appartiennent autant à la chirurgie civile qu'à

celle de la guerre, à proprement parler. En tout cas, qu'il

s'agisse d'abcès ou de méningo-encéphalite traumatique, je crois qu'il faut trépaner très largement pour faciliter le drainage.

‘ Pour découvrir le foyer de suppuration, qui souvent est très profond, je me suis toujours servi d’un trocard fin, sur lequel, une fois le foyer trouvé, je guidais la lame d’un bistouri fin. J’élargissais ensuite la plaie à l’aide d’une pince de Kocher que Jj'ouvrais légèrement pour faciliter la sortie du pus et l'introduction des mèches. Je ne me suis servi qu'exceptionnellement de drains pour le drainage, parce qu'ils draînent mal et blessent le

cerveau.

Fig. 18. — Intérieur d'une tente Bessonneau. (Salle de pansement).