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3 Est-il possible de rendre les ambulances de l'avant aptes à remplir les conditions nécessaires à ces interventions ?

Grâce aux sections d’hospitalisation qui apportent

aux ambulances des tentes, des moyens de couchage et

(1) Le Forr,in O. Lauren, loc. cil., p. 115.

de pansement, des instruments et du matériel chirurgical complémentaire, et enfin du personnel médical et hospitalier, les ambulances peuvent abriter et hospitaliser 200 blessés, el en même temps on peut y pratiquer de la grande chirurgie.

Il y aura pourtant quelques perfectionnements à y apporter encore. Nous les signalerons rapidement :

lo Il faudra ajouter au matériel un autoclave. Je le crois indispensable, et j'ai fait tout mon possible pour m'en procurer un en Epire. Depuis je ne m'en suis plus séparé. Je ne pourrais pas dire les services qu'il m'a rendus.J'ai pu, grâce à lui, stériliser mes compresses sur place, et préparer mon sérum physiologique. On ne peut pas se figurer l'importance de pouvoir fabriquer le sérum dans l’ambulance, que quand on est resté pendant quelques mois près de la ligne de feu, à 45 kilomètres (en Epire) ou à 200 kilomètres (à Simitli) des

centres d’approvisionnements, et quand tous les moyens

de transport disponibles sont affectés à transporter des cartouches et du pain. Le transport d’un petit autoclave (Diam. 0.20) avec 2 boîtes de compresses et 1 ou 2 boîtes de 10 kilogrammes d’eau se fait en deux paniers à dos de mulet.

211 faut pourvoir les ambulances d’un éclairage abondant. Une ou deux lampes à acétylène ne sont pas suffisantes. Il ne faut pas hésiter de leur en donner 10. On ne voit Jamais trop clair la nuit, quand les convois de blessés arrivent. |

J'irai même plus loin, et je formulerai le vœu, avec Gousergues, de doter les sections d’hospitalisation, de

ans

petits groupes électrogènes qui seraient montés sur des fourgons pouvant être facilement transportés. Reverdin en disposait à Philippias et il a insisté sur les services qu'ils lui ont rendus. Je m'en suis rendu compte par moi-même, qui étais obligé d'envoyer à la petite ville d’Arta, pour me procurer non pas ?, mais 20 lampes à acétylène. Quand on a des blessés graves à soigner, il faut voir clair, et ce n'est pas avec des petites lampes à huile qu'on peut éclairer 200 blessés.

Ce sont les seules imperfections, insignifiantes d'ailleurs, que nous avons à signaler. Elles sont faciles à combler.

L'ambulance telle qu’elle est conçue actuellement par le règlement de 1910, constitue un admirable instrument de traitement. Comme dit Gousergues, elle est la cheville ouvrière du Service de santé. Souple, maniable et facile à déplacer, elle peut passer partout; d'autre part, par l'adjonction d’une section d’hospitalisation, elle devient un véritable hôpital de campagne, qui, le cas échéant, rendra en France, comme elle en a rendu en Grèce, d’inappréciables services.

Je dois insister sur un autre point qui a été soulevé par les chirurgiens militaires.

Follenfant et Le Fort se déclarent contre la chirurgie active dans les ambulances, parce qu'en cas de mouvement rétrograde de l’armée, les blessés risquent de tomber entre les mains de l'ennemi. Il est absolument certain que, même quand il s’agit d'un ennemi civilisé, les blessés auront toujours à souffrir de celte éventua-

lité. L'ennemi aura ses blessés à soigner, el ce n’est CORYLLOS 8

qu'après, qu'il s’occupera de ceux de l'adversaire. C'est pis encore quand on se trouve dans les conditions où nous nous sommes trouvés durant les guerres Balkaniques. Une ambulance serbe est tombée entre les mains des Bulgares à Istip ; quand les Serbes, trois jours après, . ontrepris la ville, ils ont trouvé tous leurs blessés massacrés. Il est naturel que, dans ces conditions, médecins et personnel ne peuvent pas avoir le sang-froid nécessaire pour mener à bien leur tâche.

Je me suis trouvé dans une situation analogue à Simitli, deux jours avant la signature de l’armistice avec les Bulgares (16/29 juillet). À la suite d’un mouvement offensif de l’armée bulgare, qui venait de recevoir de très sérieux renforts, j'ai reçu l’ordre d'évacuer tous mes blessés. J'avais en ce moment disséminé dans le village 350 blessés non évacuables. Force m'a été de faire transporter les moins gravement blessés sur des brancards, de rester avec 120 blessés dont l’état ne permettait aucun transport (plaies du ventre, plaies graves du crâne, etc.) et d'attendre les événements.

Nous courrions tous le danger d’être massacrés par l’ennemi. Mais, d'autre part, l'évacuation précipitée eut été la mort certaine pour mes blessés. J'ai préféré prendre le parti qui offrait le plus de chances pour eux. D'ailleurs, les événements m'ont donné raison, car le lendemain soir, je recevais du quartier général l'avis de la signature de l'armistice. |

Je crois ainsi, que si l’on se trouve dans une situation analogue, le meilleur parti à prendre c’est d'évacuer tous ceux qui peuvent l'être sans grand danger, et de

rester sur place avec les blessés non évacuables en conservant le matériel et le personnel nécessaires.

Le traitement des blessés dans les ambulances expose donc à certains dangers, mais en aucun cas, croyonsnous, ceux-ci ne doivent dicter des mesures préventives radicales, telles que l'évacuation systématique, et à grandes distances. Si l’on risque de perdre quelques blessés qui tomberont entre les mains de l'ennemi — risque d’ailleurs problématique, — je suis fermement convaincu que ce nombre sera infime en comparaison de celui des blessés qu’on perdra sûrement par l’'évacuation systématique. Il serait par conséquent peu raisonnable de s’exposer à un danger certain, sous prétexte d'éviter un danger seulement probable.

Je n'aurai pas à insister sur la façon d'organiser la salle d'opérations. Si l’on dispose d'une maison, on pourra l'y installer, si la maison est suffisamment propre, et si l'accès aux brancards est facile. Sinon, il faudra s'installer sous une tente. L'’inconvénient, en ce cas, est le manque d'éclairage; les tentes Tortoises, comme les Bessonneau, sont éclairées par des petites fenêtres bas situées. Personnellement, je préférais opérer la nuit, parce qu'on est plus tranquille et qu'on peut s’éclairer à la lumière artificielle. Je me suis servi en Epire pour

l'éclairage de deux lampes à l'alcool à bec renversé.

4 Quelle est la technique de trépanation qu'il faut suivre dans les interventions primitives?

La variélé et la diversité des lésions auxquelles on a affaire en chirurgie de guerre, ne permettent pas de

fixer une technique immuable, ni de formuler des règles précises. Suivant le siège, l'étendue et la gravité du traumatisme, on modifiera plus ou moins la technique.

On peut toutefois donner les grandes lignes de la trépanation (1), telle qu’elle peut et doit être comprise en chirurgie de guerre (2); non pas qu'elle soit différente de la chirurgie crânienne, pour coups de feu, de la vie civile, mais il y a certains détails qu'il est bon de connaître, et qu'on n’apprend que par l’expérience.

Nous allons passer ainsi en revue les différents temps

de l'opération.

I. Préparation du blessé. — Ce temps, d'importance secondaire en chirurgie hospitalière, acquiert en chirurgie de guerre une importance capitale. On peut dire même que le sort ultérieur du blessé dépend, autant de ce qui a été fait jusqu'au moment où le chirurgien prendra le bistouri, que de la façon dont celui-ci conduira son intervention.

N'oublions pas, en effet, que le soldat en campagne est par définition dans un état de saleté difficile à s'imaginer. Les soins du corps sont inconnus en campagne, surtout pendant l'hiver; on a d’autres privations à supporter pour s'inquiéter du manque de confort. La tête, en particulier, est dans un élat d'impropreté très accentué, le soldat dormant par terre, ne se coupant pas les cheveux

(4) Nous entendons par le terme érépanation, toute intervention ayant, <omme but de produire une solution de continuité sur le squelette crânien ou d'augmenter les dimensions d’une solution déjà existante.

(2) Toutes les fois que nous parlerons de la chirurgie de guerre sans

autre qualificatif, ce sera la chirurgie dans les services de l'ayant que nous aurons en vue.

et exposé à toutes les intempéries. Je n'exagérerai pas en disant qu'en Epire, où les soldats sont restés pendant 9 mois consécutifs dans les tranchées, en plein hiver, exposés à la neige et à la pluie, dormant le plus souvent dans la boue (1), sous des tentes-abris, j'ai souvent été obligé de frotter pendant longtemps avant d'arriver à décaper le cuir chevelu.

Le plus souvent, les blessés du crâne arrivaient dans mon ambulance déjà pansés. Suivant les cas, ils portatent tantôt un pansement individuel appliqué par un camarade du blessé, tantôtun pansement B appliqué par les brancardiers; quelquefois même ils étaient déjà rasés. J'ai été pourtant obligé à demander à ce qu'on ne les rase plus, parce que j'ai remarqué que les blessés « nettoyés » faisaient de l'infection plus souvent que les autres. Je me suis livré à une enquête pour savoir la cause de ce fait paradoxal, et j'ai découvert que dans deux ambulances régimentaires, le nettoyage était confié à un soldat, coiffeur de son métier, qui savonnait consciencieusement les têtes des blessés avant de les raser! J'ai alors: demandé à ce qu'on me les amène plutôt sales que nettoyés de la sorte.

Le moyen de nettoyage qui m'a donné les meilleurs résultats est le suivant :

Je badigeonnais d'abord abondamment à la teinture d’iode. Je frottais ensuite les parties saines avec une brosse imbibée de benzine iodée à 5 p. 100 qui décape admirablement bien et permet de décoller les cheveux

(4) Pour cette raison, il ne faut jamais omettre de faire aux blessés du crâne une injection de sérum antitétaniqueé.

agglutinés par le sang sec. Je rasais ensuite à sec autour de la plaie, et je coupais le restant des cheveux à la tondeuse 00. Il était alors facile de raser tout le cuir chevelu.

Les Allemands emploient beaucoup un produit appelé

Mastisol, qui est une espèce de vernis au maslic, contenant du benjoin, du baume de Pérou etd'autres substances antiseptiques. On s'en sert pour badigeonner avec un pinceau les téguments autour de la plaie, et l'on obtient ainsi une couche protectrice et antiseptique sur la peau. Je l’ai souvent employé el je n'hésite pas à le déclarer en tous points excellent (1). A la rigueur, on pourrait s'en servir pour se badigeonner les mains; en les laissant sécher — ce qui se fait très vite — on a la peau recouverte d’un vernis imperméable, comme si l'on portait des gants.

… Si J'insiste sur ces quelques point; c'est parce que très souvent les blessés du crâne sont agités et déplacent leur pansement, et risqueraient ainsi de s'infecter facilement, si tout le cuir chevelu n’était pas bien aseptisé. De même, vu le nombre considérable des blessés et l’insuffisance du personnel en campagne, et partant l'impossibilité de bien surveiller les blessés, il est utile de s'entourer de certaines précautions qui paraitraient superflues dans un service hospitalier. Souvent mêmeil serait utile de confectionner, après l'intervention, un pansement occlusif de la plaie à l’aide du Mastisol.

(1) Le Mastisol m'a surtout rendu de signalés services dans les plaies du thorax et du ventre, dans lesquelles j'obtenais avec lui d'admirables pansements occlusifs.

Il. Anesthésie. — J'ai proscrit presque complètement l’usage du chloroforme de toutes les opérations, et plus particulièrement des trépanations. D'abord, à cause des dangers auxquels expose son administration par des personnes inexpérimentées. Ensuite parce que son pouvoir toxique est considérable sur des sujets débilités par les privations, la fatigue et le traumatisme.

J’ai surtout eu recours à l’anesthésie locale par infiltration et à l’éther.

Pour l’anesthésie locale, je me suis servi des solutions et de la technique préconisées par mon maître M. le Professeur Reclus auxquelles je m'étais familiarisé durant mon internat dans son service.

Comme solution anesthésique, j'ai ainsi employé La novocaine adrénalinée (1 gramme de novocaïne, dans 200 centimètres cubes de sérum physiologique; ajouter extemporanément 50 gouttes de la solution alcoolique d’adrénaline au 1/1000°). Je préparais la solution de novocaïne d'avance et la stérilisais dans l’autoclave à 115° pour plus de sûreté, et je n’ajoutais l'adrénaline que dans la quantité nécessaire de la solution de novocaïine, parce que le mélange novocaïne-adrénaline ne se conserve que pendant quelques heures seulement. Au contraire, les solutions séparées se conservent très bien pendant longtemps.

Je me suis servi de l’anesthésie locale toutes les fois qu'il ny avait pas impossibilité absolue de le faire (comme, par exemple, dans les plaies très contuses, dans les inflammations et les phlegmons du euir che-

. velu, ou enfin quand j'étais forcé par le nombre consi-

dérable des blessés de faire aussi vite que possible).

Je ne crois pas nécessaire de décrire ici en détail la technique de l’anesthésie locale pour la trépanation. Qu'il s'agisse d’une plaie du crâne ou d'une tumeur cérébrale, la technique est la même.

Quant à l’éther, je m'en suis servi assez souvent. Je ne saurais trop conseiller de ne pas partir en campagne sans se munir de l’appareil d'Ombredanne. En effet, dans les tentes, sous lesquelles on est forcé le plus souvent d'opérer, le chauffage se fait avec du bois ou par des poêles à pétrole. En Epire, je ne suis arrivé qu'à la fin de placer dans l’intérieur des tentes Bessonneau des poëles en fonte, dont je faisais passer les tuyaux par les fenêtres. Il s'ensuit que l'emploi du masque ordinaire pour l'administration de l’éther est très dangereux. Le manque d'appareils d'Ombredanne m'a amené à inventer un petit procédé dont je me suis servi constamment depuis. Il consiste à mettre quelques centimètres cubes d'éther dans un gant de Chaput et à appliquer l’ouverture de la manchette sur le nez et la bouche du blessé; l’anesthésie s'obtient presque instantanément. La quantité de l’éther employée de la sorte est minime. J'ai pu pratiquer ainsi des opérations ayant duré plus d'une heure sans dépenser la dose de 60 à 80 centimètres cubes d’éther.

IT. Hémostase provisoire. — J'ai employé soit la bande élastique appliquée autour de la base du crâne, de la racine du nez à la protubérance occipitale externe, soit la suture préventive du pédicule du lambeau. Il faut

que la bande soit bien serrée, autrement on peut avoir au cours de l'opération des hémorragies veineuses très gènantes, qui cessent avec l’ablation de la bande. Souvent on observe le lendemain de l'intervention de l’ædème des paupières qui peut être assez accentué. Il ne présente aucun inconvénient et disparaît en quelques jours.

Quelquefois j'ai employé le procédé d'hémostase d'Heidenhain. Il est un peu long, mais il est à recommander chez des malades ayant déjà subi des pertes sanguines importantes.

IV. Lambeau cutané. — Pour aborder la plaie osseuse, on peut suivre deux procédés : ou bien failler un lambeau circulaire circonscrivant l'orifice cutané, ou agrandir simplement cet orifice par une incision en croix. Le premier est plus long, réclame une hémostase plus laborieuse et crée une large plaie. Le second est expéditif, rapide et permet aussi bien que le premier, de mettre à nu la brèche osseuse et de procéder à l'ablation des esquilles ou autres corps étrangers situés immédiatement sous l’os. Lequel faut-il préférer?

Je n'hésite pas, malgré la supériorité apparente de l’incision cruciale, de donner la préférence, en toute circonstance, au lambeau cutané circonscrivant la plaie; et ceci pour deux raisons :

D'abord, et principalement parce que je crois que non seulement il ne faut pas débrider l’orifice cutané de la plaie, mais au contraire qu'il faut s’efforcer

de le supprimer.

Quoi qu'on fasse, il est impossible d'éviter un degré plus ou moins grave d'infection de la plaie méningoencéphalique. Même dans les cas de chirurgie civile où on a pu opérer quelques instants seulement après l’accident, on a noté'une légère infection. Or, l'infection est dans les plaies du crâne la principale cause d’augmentation de la pression intra-crânienne qui a comme résultat la hernie cérébrale à travers la brèche de la plaie. Il en résulte un double inconvénient : la difficulté de contenir cette masse cérébrale qui, même excisée, se reforme constamment, et d'autre part, le développement tardif d'abcès du cerveau ou de méningo-encéphalite, presque toujours mortels.

Les choses se passent d'habitude de la façon suivante : l'état du blessé, après le débridement de la plaie cutanée, l'élargissement de l'orifice osseux et l'extraction des corps étrangers, s'améliore; mais en même temps, une hernie cérébrale se forme dont le volume dépend du degré de l'infection et des dimensions de la brèche osseuse. Durant la guerre Russo-Japonaise, ces hernies étaient si fréquentes que les médecins Japonais la considéraient comme un moyen d'empêcher la formation d’abcès.

Le malade va de mieux en mieux, la hernie peut même diminuer. Une guérison complète par bourgeonnement et la cicatrisation de la plaie peuvent s’ensuivre. Mais souvent aussi on assiste à une marche toute différente; tandis que tout paraissait aller bien, et que la plaie bourgeonnait, on voit, un jour, un peu de pus sourdre du sillon qui sépare la peau dela substance cérébrale

bourgeonnante; le jour suivant, le pus augmente el alors, brusquement, éclatent des symptômes d’abcès cérébral ou de méningo-encéphalite qui emportent en quelques jours le blessé. J'ai observé quatre cas analogues chez des blessés du 3° Hôpital militaire à Salonique. Ils étaient considérés comme guéris, ils circulaient dans l'établissement, quelques-uns même faisaient fonction d’infirmiers ; ils sont morts tous les quatre en quelques jours, et malgré des interventions larges. (Obs. XVII et XVIIT.

La deuxième raison pour laquelle je préfère le large lambeau cutané est que les lésions osseuses sont, presque en règle générale, plus importantes que ne le laissent supposer les dimensions de la plaie cutanée. Il s'ensuit que pour faire une bonne toilette de la plaie, on est forcé de trop allonger les branches de l’incision cruciale, ou de faire un lambeau cutané circonscrivant cette incision, ainsi que le conseille Tourbet{1). On se rend compte dans ces cas de l’étendue du délabrement cutané ainsi produit.

Pour ces deux raisons, et surtout pour la première, je crois que, non seulement il ne faut pas agrandir l’orifice cutané, mais qu'il est indispensable, au contraire, de s’efforcer de le supprimer, pour éviter ainsi tout parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie cérébrale. La hernie cérébrale se trouvera ainsi recouverte par de la peau, sans solution de continuité, et les dangers de l’infection seront moindres.

On pourrait reprocher à cette manière de procéder, l’in-

(4) Tourger. Chirurgie de l'armée. Coll. Tesrur.

suffisance du draînage qui semble en résulter. C’est ce que j'avais craint au début. Il n’en est rien pourtant, et le drainage assuré par une compresse qui sort d’une fenêtre ménagée à la base du lambeau, ou dans un autre endroit de sa circonférence, est très suffisant.

D'ailleurs, si je suis le premier à conseiller la fermeture des orifices cutanés à la plaie, je ne suis certes pas le premier à déconseiller les incisions cruciales. Makins et J. Lucas-Championnière (1) admettent aussi « que l’incision cruciale est défectueuse, et il faut y renoncer absolument. »

A celte règle générale existent certainement des exceptions, et quand la plaie cutanée est déjà trop large, on ne peut pas songer à la mettre en pratique. Mais, dans ces cas, les lésions osseuses et cérébrales sont telles que notre intervention restera, malheureusement, le plus souvent, sans résultat (Obs. XXIX).

V. Lambeau osseux. — Il n’est pas possible de formuler des règles fixes sur la forme et l'étendue du lambeau osseux. Différents cas peuvent se présenter :

1° Orifice circulaire, régulier, sans fissuration, de diamètre égal ou à peine supérieur à celui du projectile, avec orifice de sortie présentant les mêmes caractères.

Dans ces cas, il suffit d'élargir légèrement l’orifice osseux à la pince gouge, pour enlever les esquilles et les corps étrangers, s’il y en a, ce qui n’est point la règle, dans les plaies perforantes par petits projectiles blindés.

(1) J. Lucas-Cramprronnière. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1893, séance du 12 février, p. 188.

20 Orifice circulaire, à bords nets, de diamètre inférieur, égal, ou légèrement supérieur à 1 centimètre, sans orifice de sortie.

Il faut procéder à un élargissement suffisant et donner à l'orifice osseux un diamètre de 3 à D centimètres soit à la pince-gouge, soit, en trépanant ; très souvent, surtout quand la plaie est due à un shrapnell, on rencontre le projectile à une pelite distance sous l'os, ou à 2-3 centimètres de profondeur dans la plaie cérébrale.

3° Orifice large, à bords irréguliers, esquilleux, avec fissures radiées ou fracture en roue.

Il faut trépaner ou élargir à la pince-gouge, sans craindre de dépasser 5, 6 et 7 centimètres de diamètre. Il ne faut pas toutefois enlever toutes les parties fissurées, car on serait de cette façon conduit à des délabrements, trop considérables et souvent inutiles.

4 Brèche trop large, atteignant 10 et 15 centimètres dans leur grand diamètre. Se contenter de régulariser les bords à la pince-gouge, et de faire l’ablation des esquilles qui sont très nombreuses et des corps étrangers. Ces plaies, d’ailleurs, emportent en général les blessés dans les 48 premières heures (Obs. XXIX).

5° Plaie infectée, avec abcès du cerveau ou méningoencéphalite. Dans ces cas désespérés, il ne faut pas hésiter de faire de très larges crâniectomies. Dans le cas de l’observationIX, j'ai eu un résultal inespéré, grâce à la très large trépanation.

D'une façon générale, les dimensions du lambeau varieront suivant chaque cas; mais, en règle absolue,

il faut toujours dépasser les dimensions de la plaie

méningo-cérébrale, et mettre toujours à nu autour de celle-ci une bande de la dure-mère saine, de 1 centimètre au moins. De cette façon, on pourra être certain d’avoir bien détergé la surface dure-mérienne.

Technique. — La technique que j'ai suivie (1)-est la technique classique : forage d’un certain nombre de trous avec le trépan de Doyen délimitant le lambeau osseux à enlever; passage d’une scie de Gigli avec le décolle-dure-mère de de Martel, et sciage.

Pour détacher la base du lambeau, je préfère passer la scie de Gigli entre les deux trous qui se trouvent de chaque côté de la base du lambeau cutané, au lieu d'amorcer avec deux coups au eiseau et au maillet et de briser ensuite le pédicule du lambeau osseux en tirant dessus. Etant donné la fréquence des fissures osseuses, dans les cas de plaies du crâne, je préfère ne pas m'exposer aux aléas d’une brisure suivant une de ces fissures.

Il serait certes préférable de disposer d’un trépan mécanique. Que de temps gagné et quelle énergie inutüilement gaspillée auraient pu être épargnés ! Comme je l'ai dit au début de ce livre, je n'ai pas pu m'en procurer, ayant été obligé de partir précipitamment.

Je ne saurais trop recommander son emploi. Quand on a fait 3 ou 4 trépanations à la file, avec le trépan et la scie de Gigli, on est littéralement brisé de fatigue et incapable de faire autre chose.

Mais, en tout cas, je suis convaincu qu'on rendra un

(1) Poc Corycros, Contribulion à l'étude de la trépanation. Paris, 1911

très grand service aux blessés en proscrivant absolument l'usage du ciseau et du maillet. Le cerveau meurtri et diffluent supporte mal les secousses qui en résultent.

En général, on n’a pas à conserver le lambeau osseux. D’abord, parce qu'il est plus ou moins lésé, et ensuite parce qu'il y a intérêt à ménager une large ouverture pour assurer un bon drainage. Toutefois, dans certains cas d’épanchement extra-dure-mérien avec simple enfoncement de l'os, on pourrait être amené à faire un lambeau ostéoplastique. Je n'ai eu qu’une seule fois l'oecasion de conserver le lambeau. (Obs. XXVII).

I sera utile d'insister ici sur un petit fait qui peut avoir son importance. Quand on relève le lambeau culano-musculaire, ilest prudent de ménager le périoste. Comme, en effet, on ne peut pas connaître d'avance l'étendue des lésions osseuses que l’on rencontrera, ilest bon de ne pas dénuder des surfaces osseuses sur les-

quelles il n’y aura peut-être pas besoin d'agir.

Si la dure-mère est intacte, si elle