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à la moindre augmentation de température survenant trois ou quatre heures après l'injection, on maintiendra l'injection de la même dose jusqu'à ce que le sujet ne réagisse plus ;

5° Le (raitement doit être long et se terminer par l’inoculation répétée de la dose thérapeutique optima. Cette dose varie suivant les sujets, elle est cependant de { milligramme pour les tuberculines Calmette, de 1/20 à 1 milligramme pour les tuberculines Pasteur ;

6° IL faut continuer pendant un certain temps cette dose optima, soit d’une façon continue, comme le veut Sabli, soit d'une manière discontinue, comme le conseille Petrusky.

Il existe encore d’autres variétés de tuberculines que nous n'avons pas mentionnées : ce sont celles qui sont faites avec des bacilles d'origines différentes. Si l'on admet en effet, comme le voulait Koch, la multiplicité des tuberculoses, il faudrait préparer des tuberculines provenant de bacilles différents. Spengler, admettant le dualisme de la tuberculose, a fait préparer une tuberculine provenant de bacilles humains et bovins. Les: travaux d'Arloing ont ruiné, comme on le sait, la théorie dua liste et son application. Spengler a préparé un nouveau produit basé sur ce principe, que les substances immunisantes sont fixées par les hémalies, et il a fabriqué des extraits cellulaires de globules rouges de chevaux immunisés qui ont une propriété antitoxique et lylique puissante. Ce sont les immun Korper. Ces produits ne peuvent pas être considérés comme de véritables tuberculines, aussi les laisserons-nous de côté,

APPLICATION DE LA TUBERCULINE AUX TUBERCULOSES GÉNITALES ET GÉNITO- URINAIRES

C'est surtout contre la tuberculose rénale que l’on a employé les différentes préparations tuberculiniques en chirurgie, Sans vouloir remplacer la néphrectomie, dont la mortalité opératoire s'est abaissée maintenant jusqu'à 3 et 4 p. 100, ce mode de traitement médical a rencontré ses indications dans les cas sur- - tout où le bistouri reste impuissant, c’est-à-dire dans les tuberculoses rénales graves et bilatérales. Il est difficile de se fier aux statistiques publiées; cependant il semble bien que certaines formes inopérables aient bénéficié de la cure tuberculinique. Sur 98 malades inopérables, traités médicalement par Castaigne, 12 ont paru cliniquement guéris, 32 améliorés, 18 n'ont obtenu que des améliorations passagères et 36 enfin ont vu évoluer leur maladie sans que la cure tubereulinique ait amené la moindre cédalion de leurs symptômes. Les auteurs anglais et allemands ont employé aussi la tuberculine associée au traitement chirurgical, et Hans Wildbolz (de Berne) préconise ce {raitement comme suite à la néphrectomie dans l'espoir de relever l’état général du malade et peut être même de guérir les lésions bacillaires qui ont pu demeurer sur les parois vésicales ou dans le segment inférieur de l’uretère.

La tuberculosé génilale se rapproche par bien des points de la tuberculose rénale. Elle lui est associée d'ailleurs fréquemment. Burkardt, sur 44 cas de tuberculose urinaire ou génitale, trouve 20 cas de lésions associées. Cayla s'est fait le défenseur

de la tuberculisation des organes génitaux par les voies urinaires. Pour lui, les bacilles pénètrent par le rein, descendent à la vessie par l'uretère et vont frapper le lesticule en remontant le canal déférent. Dans d'autres cas, la tuberculose testiculaire est primitive et les bacilles, suivant le courant sécrétoire, comme le veut Baumgarten, frappent successivement l'épididyme, le canal déférent, les vésicules séminales et la prostate. Des expériences de Sangiorgi montrent que, si l’on supprime la spermatogénèse, la tuberculose ne se propage plus de l'épididyme au caval déférent et à la prostate. Inversement, en liant le canal déférent, on voit les bacilles injectés daus l'urètre se fixer sur la prostale, ce qui n’a pas lieu avec la spermatogénèse. Ainsi donc, on peut diviser les tuberculoses génitales, dont le point de départ est presque toujours une infection d'origine sanguine, en deux grandes formes étiologiques et cliniques : les tuberculoses génitales simples et les tuberculoses uro-génitales.

Les liens qui unissent la tuberculose rénale à la tuberculose testiculaire ont contribué à engager les cliniciens à employer la tuberculine pour le traitement de ces deux affections. Kruger en 1903, Fenwick en 1904, Rosenfeld la même année, Gardner en 1910 ont lrailé par des moyens médicaux ces différentes affections. Les résultats qu'ils ont pu constater sont en faveur de ce mode thérapeutique. L'auteur qui a donné les meilleures statistiques nous paraît être Gardner (de New-York). Sur une quarantaine de cas publiés concernant les tuberculoses génitales simples, 1l n’y à que deux échecs, soit une proportion de 5 p. 106 de beaucoup supérieure à celle observée dans les statistiques de luberculoses rénales données comme guéries par le traitement spécifique et qui n’est pas de 20 p. 100.

Le traitement actuel des tuberculoses génitales comprend trois méthodes :

1° Les interventions larges ou restreintes ;

2° Les injections interstitielles ;

3° L'abstention chirurgicale avec traitement médical et spécifique.

Les procédés opératoires ont pour but l’extirpation des voies

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génitales tuberculeuses. Il est rare que l'on extirpe la totalité de ces voies ; le plus souvent, on enlève l'épididyme ou le testicule, plus rarement les voies génitales supérieures, vésicules séminales. Ces opérations peuvent s'associer sous forme de vasovésiculectomie ou d'épididymo vésiculectomie. L'opération qui est Le plus souvent pratiquée est la castration ; elle vise surtout les tuberculoses testiculaires avancées pour lesquelles tout traitement échoue depuis longtemps. Lejars à pu dire que c'était . une « véritable opération de bienfaisance », puisqu'elle débarrasse le malade des lésions qui allèrent son état général. Peu de chirurgiens osent proposer la castration précoce comme certains auteurs allemands l'ont fait. Pour bien juger de la valeur de cette intervention chirurgicale, il faut savoir attendre quelques années. En Allemagne, on s’est montré extrêmement interventionnisle, pratiquant systématiquement la castration simple ou double, précoce ou tardive. Les résultats oblenus par Bruns sont les suivants. Sur 33 cas de castration double, il y a 56 p. 100 de guérisons, 26 p. 100 de mort par tuberculose d’un autre organe et 15 p. 100 d'extension aux voies génitales supérieures et aux voies urinaires. Dans les castralions simples, pour 78 cas, on note 46 p. 100 de guérisons, 26 p.100 de récidives au niveau du testicule conservé, 12 p. 100 de mort par extension de leur tuberculose. La fréquence de la tuberculisation du testicule opposé est énorme, 28 fois sur 38 cas pour Bardenheuer, 34 fois sur 115 pour Haas. Cette complication est d’ailleurs facile à comprendre, puisque dans la castration, opération incomplète, on laisse les voies génilales supérieures qui sont souvent tuberculisées et permettent la propagation par voie descendante au testicule restant. La castralion est donc de moins en moins pratiquée, parce qu'elle est d'abord souvent refusée par le malade qui ne veut pas faire le sacrifice de sa glande génitale, parce qu'elle ne le met pas ensuite à l'abri d’une récidive de l'autre

côlé ou d'une extension de la maladie à l'arbre urinaire. L'épididymectomie, par contre, constitue pour beaucoup de chirurgiens, entre autres pour Legueu, l'opération de choix. Elle a le triple avantage de supprimer la lésion, de conserver la

forme et de maintenir la fonction. Elle peut être bilatérale dans les cas où, la sécrétion externe des testicules étant compromise, on cherche à sauver la secrétion interne. Cependant l'épididymectomie, comme loutes les opérations incomplètes, a l'inconvénient de laisser de côté des organes malades. Quel bénéfice en relirera le patient si son testicule, soigneusement conservé, se prend et fistulise ? On sait que pour Reclus, testicule et épididyme sont pris simultanément dans les 3/4 des cas. L'épididymectomie devient donc une opération d'exception, bien qu'elle ait à son actif de jolis résultats.

La méthode des injections interstilielles défendue autrefois par Verneuil a été reprise par Calot qui apporte une belle statistique de 71 cas avec de beaux résullats. Chavannaz a repris avec succès la méthode des injections sclérosantes de Lannelongue avec le chlorure de zinc à 10 p. 100. Ce traitement conservateur peut s'associer avec une médication générale spécifique.

Le traitement médical et spécifique s'adresse à deux méthodes, la toxino-thérapie ou tuberculino-thérapie et la séro thérapie. Ce serait un tort d'opposer ces deux procédés qu’Arloing et Spengler ont souvent associés. Cependant il est bon de savoir qu'ils s'adressent à des cas un peu différents. D'un travail de Boissan, sur la pratique de l'immuno-thérapie antiluberculeuse, nous extrayons les conclusions suivantes :

La toxino thérapie est surtout indiquée quand le tuberculeux possède une sensibilité spécifique suffisante et une capacité de réaction assez accusée pour répondre ulilemeñt à cette incitation artificielle. La séro-thérapie présente uf maximum d'indicalions dans le cas où l'intoxication domine la lésion locale. Ce n'est pas le cas de la tuberculose génitale. Le plus souvent, les malades atteints de cette affection offrent une résistance à l'infection et leur état général est conservé. Reclus avait remarqué ques'ils présentent concurremment une tuberculose pulmonaire, il s'agit seulement de formes évolutives dans 2 p. 100 des cas. Pour ces raisons, nous avons préféré le trailement tuberculinique bien que nous ayons relevé des cas de Bassano et Mori où la