CHAPITRE IV

Mode d'emploi des différentes variétés

de tuberculine.

« Avec la cure tuberculinique, dit Castaigne, nous abordons l'étude du procédé le plus vanté, le plus employé à l'heure actuelle, de tous ceux qui constituent le traitement spécifique ».

Cette affirmation reflète très exactement l’état d'esprit du jour, et la tuberculinothérapie a une tendance manifeste à diffuser, à se généraliser.

En faisant l'historique, nous avons cependant souligné la froideur qui accueillit les premières tentatives. Cette réprobation du monde scientifique n'était pas injustifiée, et tenait à l'absence complète de règles, de ligne de conduite dans l'application du traitement.

Pour avoir injecté de trop fortes doses, de nombreux cliniciens ont essuyé des désastres; ils ont aggravé des lésions qui étaient bien circonscrites; ils ont réveillé des foyers tuberculeux latents; au lieu de faire de l’immunisation, ils ont accéléré le processus morbide en lui donnant un coup de fouet, le plus souvent fatal.

Le gros reproche à adresser à ceux qui nous ont légué la tuberculine est donc d’avoir forcé les doses, qui doivent être infinitésimales.

Dès la première heure cependant, des esprits avisés,

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clairvoyants, avaient souligné l'importance de cette technique (Petruschky, Gætsch, etc). Si l’on étudie attentivement les travaux parus vers 1884, on voit que certains oculistes n’hésitaient pas à injecter de 30 à 40 milligrammes de l'ancienne tuberculine de Koch, d'aucuns même, 100 milligrammes ! ! (Saitler) ! On comprendra dès lors sans peine les méfaits d’une pareille méthode, et les insuccès qui devaient fatalement en résulter.

En oculistique c'est à Zimmermann que nous sommes

redevables d’une application logique et raisonnée de la tuberculine. Il commençait la cure par l'injection d'une dose de 1/500° de milligramme, puis, progressivement, tous les deux jours, il atteignait 20 milligrammes de tuberculine T. R. «Quand on débute, ajoute l'auteur, comme nous l'avons toujours fait, par des doses très faibles, 1/500° de milligramme, et qu'on ne les augmente que lentement pour atteindre en un mois le maximum de 0,02, à 0,03 tous les deux ou trois jours, on n'observe jamais aucune réaction locale ou générale ».

. Von Hippel, en 1904, préconise le mode d'emploi suivant: Il commence par l'injection d’une dose de 1/500° de milligramme de tuberculine T. R., solide, et, en prenant la température toutes les deux heures; il répète ces injections tous les deux jours en augmentant chaque fois de 1/500° de milligramme. A partir de 1/50° de milligramme, il augmente l'injection de 1/50° puis de 4 à 5/50° à partir de 10/50e, tant que la température reste normale. Si la température atteint 38°, 1l injecte deux ou trois fois la mème dose et ne l’augmente que lorsqu'il ne se produit plus de réaction générale. Il est inutile de dépasser 1 milligramme de T. R. sèche. Von Hippel conseille d'éviter les doses élevées dès le début et de continuer le traitement pendant longtemps, sa durée devant être de six mois ou plus.

Son élève, Schieck, donne comme dose minima 1/20° de milligramme répétée tous les deux jours également.

Torok, Koster, Reutlin se rallient à la méthode de Von

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Hippel, méthode de douceur et de circonspection, le malade devant être surveillé attentivement pour éviter le moindre accident.

L'injection, d'après Davids, doit être faite sous la peau du bras ou du thorax. La température est prise toutes les trois heures pendant toute la durée du traitement. Lorsqu'il survient de la fièvre après l'injection, le patient garde le lit. La dose initiale varie suivant l’âge et la force du malade. Lorsque la première injection à 1/500° n’a provoqué aucune réaction, on augmente dans les injections suivantes de 2 à 10/500°. À partir de 1/50°, on augmente de 1/50° de milligramme, puis de 1/5°, de 1/10° jusqu'à 1 milligramme. Les injections sont faites tous les deux jours. Lorsqu'il se produit une réaction, on attend un ou deux jours avant de continuer le traitement, puis on injecte à nouveau la même dose. Davids admet l'existence d’une réaction lorsque la température atteint 37°5, ou que le malade accuse des céphalées, des vertiges, amaïigrissement, etc. Pour préparer les émulsions, on procède ainsi : le flacon d'émulsion bacillaire contient 1 centimèlre cube de solution, soit 5 milligrammes de substance solide. En aspirant avec une seringue de Pravaz deux divisions, on obtient 2 milligrammes de substance solide. En ajoutant le reste du liquide de dilution, chaque division de la seringue correspond à 1/10° de milligramme; il est facile dès lors de poursuivre les dilutions.

Voici la technique utilisée par Darier. On commence le traitement par de très faibles doses (1/500° de milligramme de substance solide) et si une réaction se produit déjà, on diminue encore cette dose. Se servant de la tuberculine T. R., Darier, sachant que chaque flacon d’un centimètre cube contient 10 milligrammes de substance active, dilue cette solution 5000 fois. Les injections sont faites entre les deux épaules ou dans la région fessière. Il ne faut les praiquer que tous les deux jours, la réaction fébrile ne se produisant ordinairement que le deuxième jour. Mais en

n'employant que des doses très faibles, et très lentement progressives, il arrive à faire les injections quotidiennement.

Il est nécessaire avant de commencer le traitement d’avoir étudié pendant plusieurs jours la courbe de température du patient et de ne jamais entreprendre l'épreuve de la tuberculine s'il y a la moindre trace de fièvre (380). La température doit être prise quatre fois par jour et dès que l’on observe la moindre ascension thermique il faut cesser les injections jusqu'à ce que la température soit revenue à la normale: Quand on arrive à des doses massives de 5 milligrammes de substance active, il ne faut pratiquer ces injections que toutes les semaines, mais il est rare que des doses aussi élevées soient nécessaires.

La façon de procéder de Rohmer se rapproche beaucoup de la précédente. Après avoir pris soigneusement au malade la température des trois ou quatre jours qui précèdent, on fait la première injection à la dose de 1/500 de milligramme de tuberculine T. R. On renouvelle les injections tous les deux jours, en ayant soin de prendre la température régulièrement toutes les deux heures (à la rigueur trois fois par jour suffiraient largement); en même temps on augmentera chaque injection de 1/500° de milligramme. L'emploi quotidien des injections est à déconseiller, étant donné que chez certains malades, l'élévation de la température se produit juste le jour qui suit l'injection, et il est de règle de ne renouveler celle-ci qu'après que la température sera redevenue normale. Une fois la dose de 1/50° de milligramme atteinte, c'est-à-dire après la dixième injection, on commencera à augmenter la dose de 1/50° de milligramme, à chaque nouvelle injection ; à partir de 10/50° on peut augmenter de 4/50° à 5/50° de milligramme. Chaque fois ceci sera fait, à condition bien entendu que la température reste normale. Si elle venait à monter audessus de 38°. on se contenterait alors d’injecter la même dose deux ou trois fois de suite, et on ne l’augmenterait

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que lorsque le malade ne présenterait plus aucune réaction générale.

Ces données suffisent à nous éclairer sur le mode d'emploi de la tuberculine qu'elle que soit d'ailleurs la variété (T. R., T. B. K., tuberculine de Denys, etc.).

Plusieurs conditions doivent être remplies pour tenter avec succès la tuberculinothérapie.

1°) Le malade doit étre apyrétique, et indemne, autant que faire se peut, de toute lésion pulmonaire avancée ;

2) La dose employée doit étre extrémement faible, variable suivant la tuberculine employée ;

3°) Avant la première injection, la température des malades doit étre prise durant deux ou trois jours afin de se faire une idée de cette courbe thermométrique, el se rendre compte de l'absence de toute réaction fébrile ;

4) La première injection une fois faite, la température doit étre soigneusement notée plusieurs fois par jour et pendant toute la durée du traitement ; le thermomètre doit étre à chaque instant consulté ;

5°) On doit éviter avec soin toute réaction trop vive, et la température ne doit pas s'élever au-dessus de 375, 38 pour quelques auteurs.

6°) En ce cas, on cesse le traitement, ou bien l’on injecte à nouveau la dose qui a occasionné l'élévation de température, ne dépassant cette dose que lorsque la courbe thermométrique est revenue entièrement à la normale ;

1°) Les doses successivement employées doivent étre progressivement et lentement augmentées de facon à établir chez le patient une sorte d'accoutumance à la tuberculine ;

8) On ne doit pas injecter de doses trop élevées à la fin de la cure, et en général, une fois l'injection de 1 nnlligramme de substance sèche effectuée, il vaut mieux interrompre le traitement ;

% Le traitement à la tuberculine doit étre longtemps

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prolongé par crainte de récidive, et, après üne interruption de quelque temps, on entreprendra une nouvelle cure, soit en recommencant par l'injection de doses infinitésimales soit en utilisant au contraire des doses un peu plus fortes.

Le Docteur Beauvieux, s'inspirant de ces données et mettant à profit l'expérience de ses devanciers, a fait connaitre une technique personnelle qui remplit ces conditions (Société Française d'Ophtalmologie, 9 mai 1912). C'est du reste cette technique que nous avons nous-même employée dans les cas que nous rapporterons dans un instant.

La tuberculine dont Beauvieux s'est servi est la tuberculine C. L. de Calmette, telle qu’elle est livrée par la Maison Poulencq. Mais au lieu de suivre les conseils édictés par cet auteur, c’est-à-dire d'augmenter d’une facon trop rapide les doses injectées, Beauvieux en a modifié l'usage ainsi qu'il suit :

Après avoir pris la température du malade, et s'être assuré qu'il est apyrélique, on pratique, dans la région de l'avant-bras, une injection de tuberculine CG. L. à la dose de 1/1000° de milligramme. Le malade est de préférence maintenu au lit les quelques heures qui suivent l'injection. La température est prise une heure, deux heures, trois heures après et ne doit pas dépasser 37° 5.

Deux jours après, on renouvelle l'injection, pratiquée dès lors dans la fesse ou entre les épaules, en augmentant la dose de 1/1000° de milligramme.

On continue ainsi tous les deux jours, en passant successivement de 2/1000° de milligramme à 3/1000°, 4/1000°, ete. jusqu'à 1/100° de milligramme.

Parvenu à celte dose, on injecte alors successivement 2, 1006, 3/100°, ele. ; puis à partir de 1/10° de milligramme, 2/10°, 3/10°, ete. On atteint ainsi le milligramme de substance sèche, sans le dépasser.

Si par hasard, après une injection, le thermomètre ac-

cuse 37 5 ou au-dessus, à l'injection suivante, on injecte à nouveau la même dose et l’on ne passe à une dose plus forte que si la réaction a complètement disparu. Touté réaction doit, si elle est faible, faire répéter la même dose à l'injection suivante ou redescendre à une injection inférieure si elle est forte.

Beauvieux fait systématiquement la première injection à la peau de l’avant-bras, pour observer si possible le phénomène de l’intra-dermo-réaction, preuve qui vient s'ajouter

aux autres pour le diagnostic de l'affection à traiter. Les autres piqüres sont faites dans la fesse, car elles sont alors mieux tolérées par les patients.

Pour les dilutions, Beauvieux fait préparer des ampoules de 1° -dosées à 1/1000°, 2/1000, etc., 1/100®, 2/100°, etc., 1/10°, 2/10°, etc., de substance active, de façon à avoir sous la main les 27 ampoules devant servir au traitement. Il se sert pour cela des ampoules de la maison Poulencq. La tuberculine Calmette de Poulencq est en effet, livrée en 2 boites : une boîte À, qui contient trois séries d'ampoules renfermant respectivement 1/1000°, 2/1000°, 5/1000°, 8/1000®, de milligramme, puis 1/100°, 2/100°, 5/100°, 8/1000, de milligramme, enfin 1/10°, 2/10°, 5/10, 8/10, de milligramme; une boîte B, renfermant des ampoules de 1 milligramme. Avec beaucoup d'habitude on acquiert la précision, l’exactitude nécessaires pour faire les dosages que Beauvieux préconise.

Cette technique, outre sa clarté et la facilité de son exécution, a en outre pour elle un grand avantage, c’est la réduction de la durée du traitement, chose très estimable pour le malade. En effet, la durée de la cure est réduite à, un mois et demi, deux mois au plus, les injections étant faites tous les deux jours.

Au dernier Congrès de la Sociélé Française d’Ophtalmologie, Dor et Coppez ont attiré l'attention des membres présents sur le danger qu'il y avait de répéter les injections tous les deux jours; de plus ils se sont élevés contre l’em-

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ploi de la tuberculine C. L, laquelle offrirait certains inconvénients, en particulier celui d’être d’un maniement difiicile entre des mains inexpérimentées. Beauvieux et nousmêmes n'avons jamais eu à nous plaindre de son emploi et n'avons noté le moindre accident. Du reste, en exposant nos faits personnels, nous insisterons sur ces détails de technique, mais nous pouvons dire dores et déjà que nous resterons fidèles à la tuberculine Calmette.