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n'envisagerons pas les cas de ce genre, qui; la plupart du temps, sont au-dessus des ressources de l'art ou n’intéressent l’oculiste que secondairement.

Mais, plus fréquentes, sont les localisations bacillaires de l'œil qui évoluent sur des sujets en apparence indemnes de toute tare, et dont les organes paraissent intacts. Ces lésions sont-elles primitives, c’est-à-dire sont-elles les seuls foyers de l'infection tuberculeuse ? Le bacille de Koch, sans occasionner ailleurs le moindre désordre est-il venu d'emblée de l’extérieur, coloniser au niveau de l'œil, ainsi que l'ont soutenu Eperon (1877), Mules (1885), Mac Hardy (1888), Wogtasiewicks (1886), Hirschberg, Terson (1889), etc., ete. ? Ou bien, sont-elles cliniquement primitives, en ce sens qu'elles sont le seul reflet extérieur, palpable, visible, de la tuberculose; secondaires cependant à un foyer de l'organisme, si bénin qu'il passe inaperçu, secondaires par exemple, à un petit ganglion médiastinal ou trachéobronchique ? De Wecker, Leber et beaucoup d’autres auteurs ont adopté cette conception que Fuchs a bien mis en évidence en disant : « Il est facile d'expliquer la tuberculose locale cliniquement primitive, en supposant la guérison de la lésion originelle et la colonisation dans l'œil de bacilles apportés par la circulation avant la guérison du désordre initial ».

Cette hypothèse est très rationnelle et semble avoir rallié à elle la grande majorité des cliniciens ; de telle sorte que l'on peut presque affirmer aujourd’hui, sans parler des cas de contamination directe au niveau des paupières, des voies lacrymales ou de la conjonctive, qu'en pratique, on a le plus souvent à étudier et à traiter une tuberculose localisée, quelquefois primitive dans le vrai sens du mot, beaucoup plus fréquemment, cliniquement primitive. La tuberculose de l'œil est en général secondaire, mais à évolution locale.

Guidés par cette étiologie et cette pathogénie, les auteurs ont conçu un traitement chirurgical de ces manifestations bacillaires. En supprimant le foyer, on doit éviter, non

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seulement la perte de l'organe, mais les dangers d'infection de l'organisme tout entier. Ces interventions varient suivant l'étendue et le siège des lésions.

Nous allons passer rapidement en revue celles qui ont été tour à tour préconisées durant ces trente dernières années par les parlisans de la tuberculose primitive ou cliniquement primitive de l'œil, par ceux qui voient en elle la seule manifestation de la diathèse sans participation évidente de l’organisme.

Dans les cas circonscerits, localisés à l'iris, dans les cas de tuberculome unique, comme cela se rencontre surtout chez les enfants, l'intervention qui semble s'imposer est l’iridectomie, l’ablation de la tumeur elle-même; c’est elle que Treitel, Terson, de Wecker, Wolf, Lagrange, etc., ont tenté avec des résultats plus ou moins durables.

On a aussi conseillé de procéder largement, et d’exciser un vaste lambeau d'iris, en ayant bien soin (de Wecker), de ne pas léser la production morbide, de peur de disséminer les germes dans la chambre antérieure, et de favoriser ainsi l'ensemencement du tractus uvéal et l'apparition de tuberculomes secondaires. On se sert pour cela d’un fin couteau de de Graefe et, après avoir fait la paracentèse de la chambre antérieure, on excise avec de nombreuses précautions la partie malade, sans crainte, encore une fois, d'intervenir trop radicalement.

Cette manière d'agir, applicable aux cas de tuberculose irienne (tubercules bien circonserits) n’a du reste pas réuni les suffrages de la plupart des ophtalmologistes. Il est évident qu'en présence d’une ulcération ou d’an tuberculome de la conjonctive ou des paupières, d'une dacryocystite bacillaire, l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix, ainsi que Rollet l’a bien mis en évidence dans son remarquable rapport sur la Tuberculose des voies lacrymales (Société Française d’ophtalmologie - 1911). Plus rapide, plus sûr, il détruit d’un seul coup la lésion suspecte. Mais en matière de tuberculose intra-oculaire, le problème

n'est plus le même, et de multiples difficultés surgissent qui ne font qu'aggraver l'opération ci-dessus décrite : danger de dissémination, récidive,..etc.…..

Aussi le choix des auteurs s’est-il porté vers une thérapeutique plus radicale. 11 faut, non seulement supprimer la lésion circonscrite, mais l’organe intéressé tout entier : il faut avoir recours à /’énucléation. Cette opération fut en vogue bien avant la découverte du bacille de Koch, et, vers 1884, on trouve dans La Liltérature Ophtalmologique les cas de Poncet, Trélat, Parinaud, Hosch, Fieuzal, Alexander. On a, depuis, discuté longuement sur son opportunité. Adoptée par les uns, rejetée par les autres, l’'énucléation a eu cependant de très nombreux partisans. Sa technique. en ce cas particulier, n'offre rien de bien spécial, aussi serait-il puéril d’insister davantage.

En 1902, Fromaget (Société de Médecine de Bordeaux 14 janvier) préconise, au lieu de l’énucléation, une autre intervention. Cet auteur, pratique tout d'abord l'amputation du segment antérieur, comme s'il s'agissait d'un staphylome; puis à l'aide d’une curette, il fait l'éviscération du globe, en ne conservant que la sclérotique. Fromaget insiste sur les avantages de ce procédé, de beaucoup supérieur à l’énucléation. Comme la sclérotique est presque toujours indemne, il donne à ce procédé la préférence, car il permet d'obtenir un moignon plus volumineux qu'avec l’énucléation, même si l’on fait suivre cette dernière de greffes, quelles qu’elles soient. Pour renforcer encore ce moignon, il propose de faire, dans l’intérieur de la coque, une injection de paraffine.

Certains auteurs, Rogman entr'autres (1904), pensent que. l'énucléation est insuffisante, et qu'elle est souvent suivie de méningite. Il cite neuf cas à l'appui de sa thèse, chez qui l'on à vu survenir des généralisations ou des complications, surtout lorsque le globe a été perforé par le processus tuberculeux. Aussi conseille-t-il, et Moissonnier se montre de son avis, d'intervenir encore plus radicalement,

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comme s'il s'agissait d’une tumeur maligne. D'après lui, seule, l’exentération de l'orbite est capable de délivrer le patient du foyer dont il est porteur. De Lapersonne et son élève, Harold Emmanuel (Thèse de Paris 1905) objectant aux partisans de l’'énucléation que celle-ci ouvre les voies lymphatiques de l'orbite et favorise ainsi le développement d'une méningite tuberculeuse, ainsi du reste que l’exentération simple, vantent l’exentération ignée, la destruction complète de tous les tissus intra-orbitaires au thermocautère, surtout lorsque l'œil est envahi complètement, et que la formation de fongus oblige à une intervention radicale. Cette opération doit être aussi large que possible; l'opérateur doit veiller à la destruction absolue des tissus entourant le globe et à l’évidement de la coque oculaire.

Ce traitement chirurgical de la tuberculose de l'œil, encore en faveur auprès de bon nombre d'auteurs, n’est évidemment applicable que lorsque toute acuité a disparu, lorsque la fonction visuelle est à tout jamais abolie. Mais il est certain que ce traitement, dans bien des cas, ne saurait trouver son application rationnelle, basée uniquement sur le fait d'un danger de contamination possibie du reste de l'organisme.

Aussi d’autres cliniciens, et ils deviennent chaque jour plus nombreux, se sont ralliés à la deuxième théorie pathogénique qui ne voit dans la manifestation oculaire qu’un reflet de l'infection générale préexistante, très atténuée sans doute, au point de passer souvent inaperçue. Ils ont cherché alors à se rendre maitres de ce foyer local par des procédés purement médicaux.

Parmi les multiples médications employées, l’iodoforme a tenu une place prépondérante. Dans son Traité des maladies des yeux, Panas a préconisé son emploi prolongé. Valude, quelque temps après, a montré les bons effets que l’on est en droit d'attendre dans n'importe quelle forme de tuberculose oculaire. — Weill (Arch. of ophtalmology, Mars 1899) va plus loin et conseille l'introduction

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d'iodoforme dans la chambre antérieure des yeux atteints d'iritis tuberculeuse. «L'iodoforme est lentement résorbé, et exerce une influence favorable. Pour le moins, il retarde l'évolution de la maladie et permet à l'organisme de se fortifier. »

Cette idée a été reprise par Chesneau (Thèse de Paris 1900) qui se fait le défenseur de la méthode du Professeur Dianoux, sauf dans les cas de perforation et permanence d'un foyer de suppuration. Ce dernier oculiste emploie surtout les injections sous conjonctivales d’iodoforme dans les cas de tuberculose étendue du globe oculaire, cas dans lesquels, il a obtenu des améliorations marquées.

D’autres substances ont eu tour à tour les faveurs des cliniciens: parmi elles, citons le gaïacol qui, pour Vignes (Société d'ophtalmologie de Paris, 1896) semble jouer un rôle véritablement curateur. Il l’administre en injections huileuses à 1 pour 15, longtemps continuées, et note des améliorations là, où les moyens habituellement mis en œuvre (mydriatiques, révulsion ignée, hydrargyre, paracentèse, ete.,) n’ont été suivis d'aucun résultat appréciable.

Dans les Archives d'Ophtalmologie de 1904, Abadie donne la formule du liniment suivant :

Huilérdé foie:de morue 0x 120 gr.

GRACO EEE ER Re ER 15 gr.

Essence de-citronnelle "22% 0 gr.

à l'intérieur, X à XV gouttes d’iodogénol et une cuillerée à soupe de Carnine Lefranc. «Il faudra persévérer longtemps, car la tuberculose est une maladie à évolution lente et à rechutes faciles. »

Tout dernièrement, au Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie (Mai 1912) Abadie a de nouveau fait une communication à ce sujet, et a présenté trois jeunes enfants qui avaient bénéficié de cette thérapeutique.

Outre l'ivodoforme, le gaïacol, l’ichtyol (Cohn, Wochenschrift 1890), le sublimé, l’iode uni à l’alcool et au mastic (Sanford, trans. opht. 1894), la créosote ont été utilisés

avec des succès plus ou moins accusés. Il faut se hâter de dire qu'ils agissent, autant et même plus, sur l'état général que sur la lésion elle même. Il en est ainsi pour les balsamiques appliqués localement. Dans ces derniers temps les injections d'acide cinnamique, de cinnamate de soude ont donné des résultats si encourageants avec un aléa si minime, qu'une étude s'impose sur leur pouvoir anti-tuberculeux.

Il nous faut également signaler une méthode que Félix de Leyden, a tenté de généraliser en 1902 : les insufflations d'air dans la chambre antérieure à l'aide d’une seringue de Pravaz. Ce n'est pas par son action mécanique, mais bien physique que l’air agirait, par ce fait que les tubercules, se trouvant isolés par lui de leur liquide nourricier, se dessècheraient, s'atrophiraient. L'action bactéricide ne pourrait s'expliquer que par la présence d’acide carbonique, dont l’action sur le bacille de Koch a été démontrée cliniquement par Bier, et expérimentalement par Hambürger.

Dor, Fromaget et Mongour, Landolt /Société Française d'Ophtalmologie, Mai 1912) ont insisté avec juste raison sur l'emploi du sérum de Marmoreck dans certains cas de tuberculose oculaire, et sur les bons effets obtenus grâce à cette sérothérapie. Il est indiscutable que l’on peut attendre beaucoup de cette médication, qui cependant n'a pas encore fait ses épreuves.

Et puisque nous abordons le traitement par la sérothérapie, laissant pour le moment de côté la question du traitement général, nous allons entrer dans le cœur de notre travail, en ne nous occupant plus que de la tuberculinothérapie, dont les succès éclatants ont dans ces dernières années révolutionné la question de la thérapeutique de la tuberculose oculaire.