La tuberculose chez les musulmans de l'Afrique du Nord
Le problème de la Tuberculose chez les Musulmans de l'Afrique du Nord a une ampleur et une acuité qui ne font que se développer.
Il domine celui plus général de la Tuberculose dans ce pays. Les Indigènes constituent en effet l'élément le plus nombreux en Afrr que du Nord. Ce sont eux qui sont les plus atteints par le fléau, les lus difficiles à saisir, les plus rebelles aux règles d'hygiène élémentaire. Ce sont eux qui comptent le plus grand nombre d’indivents.
La pcpulation indigène qui court de terribles dangers du fait de ia Tuberculose, en fait courir de très sérieux aux éléments divers aut la pénètrent et même qui vivent à son contact.
Dans les trois pays de l'Afrique du Nord, elle cause plus de décès que toutes les maladies épidémiques réunies, les seules qui jusqu'à ces dernières années étaient énergiquement combattues.
Pour la Tunisie seule, il faut compter un tiers de décès en plus à l'actif de la Tuberculose.
À Alger, dans les trois dernières années, on compte 300 décès de plus par Tuberculose que par les maladies épidémiques.
La Tuberculose en milieu indigène a été particulièrement étudiée lors de la troisième Réunion de la Fédération des Sociétés \lédicales d'Algérie et nous ferons de nombreux emprunts aux importants travaux publiés par Lemaire, Gillot, Lévi Valensi, Colombant et Lapin, Lombard, Argenson, Mazères et Masselot.
En Tunisie, ce sujet a fait depuis longtemps l’objet d'études pu- Lhiées dans la Tunisie Médicale, particulièrement celles de Broc ei ses élèves, de Raynal, d'Henry, de nous-mêmes.
Nous n'insisterons pas sur l'historique de la question qui a été parfaitement mis au point, notamment dans le rapport de Lévi Velensi. I ressort de ce travail qu'en 1830, la Tuberculose passait pour très rare en Algérie et qu'en 1843, elle était si peu fréquente que Boudin expliquait cette rareté par un antagonisme entre le paludisme et cetle maladie. À cette époque on observait un décès par Tuberculose pour 100 décès dans l'Armée d'Afrique. C'est à
Re
varlir de 1890 qu'on constate l'augmentation conslante el régulière des cas de Tuberculose. Les statistiques d'avant-guerre accusaient &00 décès pour l'Algérie entière: elles donnent maintenant 800 décès pour la ville d'Alger seule. Cet exemple est particulièrement significatif.
Au Maroc des constatations analogues ont été faites : vers 1840, Despine signalait la rareté de la Tuberculose à Mogador. À l'Hôpital Français de Tanger, le nombre de malades admis pour Fuber culose, qui était de 15 en 1903, est passé à 121 en 1919.
Il n'existe aucun document statistique en Tunisie permettant d'apprécier la marche progressive de. la maladie.
Mais l'opinion générale des médecins est que celle-ci est une réalité.
A Tunis la situation serait pourtant à peu près stationnaire, puisque le chiffre global de décès par Tuberculose qui était de 760 en 1909, de 766 en 1914, 715 en 1920 est de 614 en 1931.
I! semble que dans toute l'Afrique du Nord la morbidité et Ia mortalité générale par Tuberculese soient à peu près semblables dans la zone du littoral à celles que l’on enregistre sur les rives françaises de la Méditerranée et qu'elles atllent en décroissant d'une ‘açon générale et à peu près régulière, au fur et à mesure que l’on anproche du désert. Deux moyens permettent de les étudier : les sta: iistiques et les pourcentages de positivité des cuti-réactions. Pour les cuti-réactions, nous possédons en ce qui concerne l'Algérie, des documents très importants dus à Follev et Parrot recueillis de 1910 à 1933, sous les auspices de l’Institut Pasteur d'Alger.
Voici les conclusions résumées de ces auteurs
Le pourcentage de positivité de la Réaction de von Pirckett croît aepuis le Sahara jusqu’à la zone littorale, où néanmoins il est un peu moins élevé que chez la plupart des populations d'Europe (70% contre 80 à 90%).
Dans chaque région, le pourcentage le plus élevé est fourni par les Indigènes de race blanche et particulièrement ceux de langue «crabe. L'infection tuberculeuse croît avec le voisinage des Européens; elle est moins fréquente chez les nomades des tentes ou chez les sédentaires isolés. Il existe des taches d'infection familiale qui se forment autour des porteurs de germes tuberculeux. Les compa raisons failes à différentes années de distance montrent l'augmen-
tation progressive de l'infection tuberculeuse latente chez les Indi- £enes. dp ù
Nous donnons à litre d'exemple, quelques chiffres Urés des staustiques algériennes
Enfants de 1 à 15 ans Adultes
Alger 38,2% 71,4% Hauts-Plateaux 30,6 à 39,3% 64% Sahara de 0 à 37% 6%
54,3% pour la ville de Biskra.
Les enfants européens sont moins infectés à Alger que les enlarts indigènes de
1 à 5 ans, 20 indigènes contre 11 européens.
L'infection tuberculeuse chez les jeunes enfants indigènes croît rapidement avec l'âge. C’est ainsi que Gillot, à la clinique médicalc d'Alger, a constaté en 1930,
8,03 de réactions positives de 0 à 3 mois 4,3 de réactions positives de 3 à 6 mois 11,7 de réactions positives de 6 à 12 mois 22,4 de réactions positives de 1 à 2 ans
Les statistiques prouvent que depuis 1927, le pourcentage des cnfants infectés augmente régulièrement, presque du simple au double.
Il n'existe malheureusement aucun travail analogue pour la Tunisie et au Maroc les dispensaires viennent seulement d’être chargés de l’entreprendre.
L'étude des statistiques de morbidité et de mortalité tuberculcuse devrait apporter un appoint décisif en ce qui concerne la Iréquence ei la répartition de la Tuberculose en Afrique du Nord. Malheureusement, si les statistiques hospitalières et celles de l’armée sont exactes, on ne saurait en dire autant des statistiques muilcipales. Tant que la déclaration obligatoire de la tuberculose n'existera pas, et que la vérification effective des causes de décès ne sera pas faile, on ne pourra qu'accorder une confiance limitée aux archives officielies. Un exemple illustrera notre thèse
Funis, pour une population de 28.970 Israélites, accuse un chiffre moyen de 23 décès pour tuberculose: 21 en 1931. Or, dans notre
mn
seul pavillon de tuberculeux de P'Hôpital Français, nous avons eu 7 décès israélites pour tuberculose pulmonaire sur 20 hospitalisés en 1931. Il est d'ailleurs connu de tous que les Israélites craignant le préjudice moral qu'entraîne pour une famille un décès avoué de Luberculose, s'opposent à la déclaration réelle de la cause de Ja mort. |
Ces réserves étant faites, examinons les documents que nous possédons et dont il est possible néanmoins de Urer part, surtout si l'on observe une concordance de résullats pour toute l'Afrique du Nord.
D'après Lemaire, la mortalité tuberculeuse est à Alger pour 10.000 habitants
de 16,6 à 25 pour les Européens,
de 69,2 à 105 pour les Indigènes.
Rappelons qu'elle esf à peu près de 27 à Paris.
En 1920, la Tuberculose cause à Alger la mort de 700 person nes. Dans les trois dernières années, de 450.
D'après ces chiffres 11 meurt donc à Alger par Tuberculose, environ #4 fois plus d'Indigènes que d’'Européens. Lemaire a égalenent constaté que dans les hôpitaux, sur 100 décès européens, il + en à 15,71 par tuberculose et sur 100 décès mdigènes 33,18.
Ces chiffres sont confirmés par Lévi Valensi.
D'après Gillot et Forgeot, sur 100 décès d'enfants mdigènes de 0 à 2 ans, un liers est dû à la Tuberculose.
Les chiffres moins précis fournis par les différents départements sont les suivants pour une période de 10 ans.
Pour 10.000 habitants
D 9 pour l’Oranie
9 à 15 pour le département de Constantine 16 à 18 pour les Territoires du Sud
16 à 20 pour le département d'Alger
(Rappelons qu'il faut multiplier par le coefficient 6, au minimum. & chiffre des décès pour avoir le chiffre des malades).
Les stalistiques fournies par les Dispensaires nous paraissent avoir surtout de l'intérêl pour différencier les différentes formes de Tuberculose, pour les chiffrer suivant l'âge, le sexe et la proîession des malades.
EU. = Elles sont moins démonstralives en ce qui concerne la diffusion de la maladie, car le recrutement des dispensaires est essentielle: went irrégulier el est commandé tout autant par des causes psychalogiques ou matérielles que par des causes médicales.
Au Maroc, il n'a été publié à notre connaissance que des statis hques de dispensaires.
En Tunisie, il existe un bureau d'hygiène fonctionnant depuis iongtemps déjà et possédant des archives bien tenues : celui de Tunis.
Nous avons établi la moyenne des 23 dernières années en ce qui concerne le chiffre des décès par Tuberculose.
Ceux-ci sont au nombre de 676 se répartissant comme 1! suit :
Français 59 Musulmans Die Israélites a Italiens 74 Anglo-Maltais 8 Divers 6
(Les pourcentages ont élé arrondis pour supprimer les décimales). Par 10.000 habitants 1l meurt
Français 18 Musulmans De Israélites 15 Italiens 18 Maltais 12
en moyenne au total 33 pour 10.000.
il meurt donc à Tunis trois fois plus de Musulmans que de Français, chiffres qui rejoignent ceux de Lemaire pour Alger.
Les études de morbidité comparative dans les hôpitaux ont été très peu poussées 1c1. Nous ne possédons que les chiffres donnés par Broc et ses élèves et ceux du pavillon d'isolement de l'Hôpital Francais. | |
En 1922, à l'Hôpital Sadiki, sur 8.000 consultants indigènes, on relève 585 tuberculeux.
En 1930, sur 14.000 : 509.
l'examen de ces résultats semblerait faire croire à une décrois
Re
cance de la maladie. Ils ne sont dus en réalité qu'à la popular:t* sans cesse grandissante des consultations de Sadiki, qui drainent un grand nombre de malades particulièrement de cas chirurgicau* de l'intérieur de la Tunisie et même de l'Algérie.
Par contre, au pavillon des tuberculeux de l'Hôpital Françuis qui recoit les Musuimans Algériens, sujets Français, nous relevons les chiires suivants
En 1920 4 tuberculeux soit 45% de l'effectif En 1927 6 tuberculeux SOI 0:02 Depuis 1931 25 tuberculeux soit 21,7%
En 1933, il en est mort 13 à l'Hôpital contre 13 Français, 10 Ita- Lens et 7 Israélites sur 115 malades nouveaux hospitalisés; or le chiffre des Algériens en Tunisie n’augmente pas.
La statistique démographique accuse
1921 à Tunis en Tunisie 10.134 36.000
1931 à Tunis | en Tunisie 1287 40.000
que conclure sinon à Ja diffusion rapide de la maladie chez les indigènes algériens séjournant en Tunisie. Celle-ci s'explique car ces musulmans viennent en majorité d'Ouargla et d’une facon plus uénérale du Sud Algérien. [ls vivent entre eux et ne se mêlent pas à leurs coreligionnaires. Ajoutons qu'ils vont passer des congés iréquents dans leur pays d’origine ce qui peu intéresser les ser: vices d'hygiène de la colonie voisine.
Nous disposons heureusement grâce à la bienveillance du Médecin Général Sandras de statistiques militaires parfaitement établies. Celles-ci montrent qu'en 1931 dans les troupes métropoli laines 0,36% de l'effectif total a été tuberculisé. Les Européens sont en proportion de 0,27% sur leur effectit propre, les Nord-Africains ie 0,43%.
En 1933 0,2% de l'effectif total est devenu tuberculeux, les Euro: péens dans 0,3% de leur effectif propre, les Nord-Africains dans U,8%.
l'a été réformé en 1933, 64 militaires pour tuberculose : 15 pour les troupes européennes, 49 pour les troupes africaines. Ces chiffres
viennent corroborer ceux que nous avons donnés plus haut. Ils sont d'autant plus significatifs qu’ils concernent des individus sélectionnés à l'incorporalion et menant à la caserne le même genre d'exis tence.
Le rapport des tuberculoses médicales ou chirurgicales en Afrique du Nord est intéressant à établir, car ces dernières semlent particulièrement fréquentes chez les indigènes. Signalons tout d’abord qu'il n'existe aucun parallélisme entre la fréquence des tuberculoses chirurgicales et celle des tuberculoses bovines. es conclusions de la Direction du service de l'élevage au Maroc el en Tunisie sont formelles à ce point de vue. La Tuberculose est rare parmi les animaux indigènes amenés aux abattoirs. Or Ja population musulmane présente beaucoup plus de formes ostéo articulaires de tuberculose que la population européenne.
Il faut remarquer, relativement à la fréquence des différentes firmes de Tuberculose que le diagnostic des tuberculoses viscérales est difficile à établir (la plupart des cas échappent aux con: Sultations des hôpitaux et des dispensaires) et que, d'autre part, celui des tuberculoses ganglionnaires non suppurées est plein d'embûches dans ces pays où la phtriase et la malpropreté engendrent si fréquemment des excoriations cutanées et des réactions ganglionnaires consécutives, sans compter les adénites qui sont le fait de la syphilis. Une fois de plus 1l faut ne croire qu'avec grande prudence aux chiffres.
En additionnant les statistiques des dispensaires d'Alger et de Belcour nous obtenons pour les tuberculoses chez les Indigènes un chiffre global de 1.233 se répartissant en 895 tuberculoses pulmonures et 338 autres formes, soit environ 26% pour cette seconde cétégoric.
Pour le dispensaire de Constantine sur 398 tuberculeux il existe 250 formes pulmonaires et 148 tuber culoses d’autres formes.
Les études de Lombard offrent plus de précision
Dans son service de chirurgie infantile, à l'Hôpital de Mustapha en 6 ans, il est entré 14,6% de tuberculoses ostéoarticulaires et à sa consultation il en a décelé chez 7,6% des malades.
Mais tandis que les Tuberculoses chirurgicales sont notées dans 79% des cas chez les Européens, elles sont relevées dans 24.4 des cas chez les Indigènes (toujours la proportion de 1 à 3 déjà notée)
Aux dispensaires de la Société S.B.M. dans un quartier misé: veux Je même auteur a constaté chez les enfants Européens une proportion de 11,2% de Tuberculose chirurgicale contre 16,8% chez les enlants Indigènes, et pour les adultes, chez les hommes. 11% pour les Européens contre 13,9 chez les Indigènes; pour les ‘emmes 6,7% chez les Européennes et 19% chez les Arabes.
li est difficile d'apprécier les résultats de l'enquête des dispensaires au Maroc, la discrémination entre Européens et Indigènes n'étant pas faite dans les chiffres cités par Colombani et Lapin.
En prenant les données des dispensaires de Fez et de Marra kech, villes où la population arabe domine de beaucoup l'élément auropéen, nous obtenons
Pulmonaires 16702 Ostéoarticulaires 11 Ganglionnaires AO]
Tuberculose viscérale 21
soit 599 de toutes formes contre 1.753 pulmonaires, chiffre énorme dû au grand nombre de Tuberculoses ganglionnaires, au sujet desquelles Colomban:i et Lapin mettent en garde en raison d'erreurs possibles pour ne pas dire inévitables.
En Tunisie nous possédons quelques statistiques partielles établies par Broc et ses internes à l'Hôpital Sadiki. En 1922, ces auteurs constatent 585 cas de Tuberculose à leur consultation, se décomposant en 315 pulmonaires, 270 extra-pulmonaires.
En 1926, sur 910 tuberculeux mdividualisés, ils relèvent 400 pulmonaires, 173 osseux, 92 fistuleux et malades atteints de Tuber culose cutanée, 245 ganglionnaires.
En 1930, 509 tuberculeux son! soignés à l'Hôpital dont 377 pul monaires et 132 chirurgicaux. Dans les Tuberculoses extra-pulmonaires, ce qui domime, ce sont les M. de Pott, les coxalgies, les lumeurs blanches, les adénites; viennent en second lieu les fistules anales, les orchites, les péritonites.
Le pourcentage de ces Tuberculoses tant pulmonaires que chi: rargicales ne nous semble pas intéressant à établir par rapport au chiffre global des consultants pour des raisons déjà exposées. L'Hopital Sadiki étant un centre chirurgical et de spécialité réputé dans le monde indigène et allirant de ce fait une clientèle particulière dont la présence fausse les proportions que l'on serait tenté d'éta-
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hlir. (Broc, Bicheler et Duplenne évaluent à 10% le nombre des consultants tuberculeux). En revanche, le pourcentage des formes chirurgicales par rapport aux médicales est plein d'enseignements. ouisqu'il n’est jamais inférieur à 30%, chiffre très élevé.
Le problème clinique de la Tuberculose indigène est plus facile à étudier. les documents abondent.
Si la Tuberculose est plus fréquente chez l'Indigène que chez Européen, elle est aussi beaucoup plus grave.
Dans les hôpitaux d'Alger les tuberculeux arabes deux fois plus nombreux que les Européens meurent en proportion deux fois pius forte.
Les hôpitaux recueillent évidemment la clientèle la plus déshéritée et la plus gravement attemte.
Tous les auteurs, tant Algériens que Tunisiens que Marocains. insistent sur la gravité de la Tuberculose des Musulmans et sur le orand nombre de formes évolutives rapides observées chez eux. Argenson relève parmi les cas de Tuberculose évoluant en moins d’un an, dans 27% du total des Européens, dans 61% des Indigènes (clientèle de dispensaires).
Lévi Valensi dans son service d'Alger note sur 500 malades 66,3 de formes à allure aiguë chez les Indigènes contre 44 chez les Eu ropéens. Colombani et Lapin relatent qu'au Maroc les formes pulmonaires sont habituellement ulcéro-caséeuses à marche subaiguë. Gillot insiste sur la fréquence des phtisies galopantes observées chez le grand enfant. c
Ce que nous avons pu voir de la Tuberculose chez les Musulmans Algériens à l'Hôpital Français confirme ces faits. Ces malades qui nc constituent que 21,7% de l'effectif, en 1933, au pavillon des tuber: culeux meurent dans une proportion élevée, accusant un chiffre de 13 décès contre 33 pour l’ensemble des autres fractions de la popu lalon. Ils réalisent la plupart du temps le tvpe du grand cachectique phtisique.
Le grand nombre des hémoptysies est également souligné par Lévi Valensi. Il serait dû à la fréquence des lésions histologiques des vaisseaux nolées par Montpellier aux autopsies. Nos statistiques à vrai dire ne confirment pas ces assertions. Sur 105 Francais hospi lalisés, nous avons noté 35 hémoptysies sur 104 Indigènes Musul “ans Algériens, 11 seulement,
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Les réactions pleurales secondaires se verraient également plus couvent chez l'Indigène dans une proportion de 3,5% contre 15760 chez les Européens.
Le Musulman est frappé par la Tuberculose à tout âge, mais rourtant d’une facon générale, plus précocement que l'Européen. 70% de cas de 15 à 40 ans pour l'Indigène, contre 59% chez l'Européen aux mêmes âges. Ces chiffres donnés par Lévi- Valensi sont confirmés par ceux de Lemaire.
De leur côté, Broc, Bicheler et Duplenne, relèvent : sur 203 malades : 30 cas de 0 à 15 ans
89 cas de 15 à 30 ans
52 cas de 30 à 40 ans
32 cas de 40 à 70 ans soit environ 70% des cas de 15 à 40 ans.
A la radiographie, la Tuberculose chez les Musulmans donne Îré auemment des images de lésions massives et bilatérales. Celles-ci s'expliquent par les constatations anatomiques de Montpellier et iévi Valensi. L'étude des poumons des Indigènes décédés de Tuber culose leur montre la prédominance généralement accusée d’un pro cessus caséifiant et ulcératif, processus se développant d'emblée sans être précédé, du processus exsudatif habituel: l'existence de sclérose fortement mutilante et d'une vasculite intense oblitérante siégeant en dehors des foyers exsudatifs et caséeux.
Notons que la bilatéralité fréquente el rapide constitue un obsta: ‘je sérieux à la diffusion du pneumothorax chez les Indigènes, ainsi d'ailleurs que la fréquence des réactions pleurales.
Au point de vue clinique, la Tuberculose infantile indigène ne présente pas de particularités bien saïllantes. Les petits Musulmans font d’après Gillot, des formes de Tuberculose très souvent comparéhles à celle des jeunes Européens. Gillot insiste pourtant sur la présence d’une grosse rate dans les formes latentes.
La splénomégalie incite à rechercher la syphilis et le paludisme qu? en sont les causes déterminantes habituellement invoquées. La Tuberculose serait aussi souvent en cause que ces deux infections.
La gravité des Tuberculoses chez les Indigènes, la fréquence des formes aiguës a incité certains auteurs à incriminer une hyperviru ænce possible du germe tuberculeux en Afrique du Nord ou une Eypersensibilité des Indigènes à l'égard du bacille de Koch. Com-
me le dit fort bien Lévi Valensi « ce qu'on sait aujourd’hui de la virulence toujours sensiblement égale du bacille de Koch des pro venances les plus diverses. rend bien discutable l'hypothèse d’une gravité de la Tuberculose pulmonaire en rapport avec une virulence exaltée du germe tuberculeux... ».
L'hypersensibilité ne semble pas plus soutenable, l'Afrique du Nord rassemble des peuples d'origines bien différentes. Rien de commun n'existe entre le robuste montagnard de la Kabylie et le ritadin, entre les descendants des Vandales et les sémites, entre le Mozabite boutiquier de père en fils et le pasteur ou lagriculteur des Hauts-Plateaux. Ni les origines, ni les mœurs, n1 le genre de vie u: même souvent la langue ne les rapprochent. Il semble qu'il soit pour le moms audacieux de vouloir leur supposer une même apti iude réactionnelle vis à vis du bacille de Koch.
De même rien ne reste à la lumière des faits de l'hypothèse de Ryckehsch qui voyait un rapport entre les formes des Tuberculoses et la zone climatérique où réside le malade.
Les constatations faites en Algérie notamment par les cutiréac- Hüions prouvent que l'Indigène, même celui du Sud est loin de cons: lituer un terrain vierge pour l'infection tuberculeuse. On ne peut à aucun point de vue l’assimiler au Noir de l'Afrique Centrale. Les Tuberculoses chez l'adulte Musulman sont des Tuberculoses de réinfection ainsi que le prouve l'anatomie pathologique.
Il n’est pas douteux que les facteurs sociaux jouent un rôle de premier plan dans la diffusion de la Tuberculose en Afrique du Nord et en particulier la sous-alimentation. L'Indigène pauvre économise facilement sur sa nourriture et sur celle des siens. Il se nourrit d’aliments peu substantiels et de façon irrégulière. La statistique établie pat Broc, Bicheler et Duplenne est significative à ce point de vue. Sur 203 malades examinés, ils trouvent 183 journaliers (quadem Azam) c'est à dire d'individus sans ressources fixes et dont la vie esi une perpétuelle improvisation. « Tout individu qui n’a pas de profession fixe, écrivent-ils, est plus qu’un candidat à la Tuberculose, il a plus de 50% de chances de contracter cette maladie dans le cours ae son existence. » Leur statistique montre également la fréquence de la Tuberculose chez les étudiants et les écoliers, 26 étudiants et 28 écoliers. Celle-ci s'explique si l’on prend connaissance du travail de Broc et Raynal sur « Etudiants de méderças de Tunis et Tuber culose. » Au cours d'une enquête faite sur 750 individus, Broc et Ray
nal ont trouvé 10 tuberculeux évolutifs et 35 bronchites unilatérales accompagnées de signes radiologiques, séquelles d'une infection tuberculeuse antérieure. Ils écrivent à ce sujet « une des causes les pius importantes favorisant le développement de la Tuberculose chez les étudiants paraît être la mauvaise alimentation... sous-ali mentation par insuffisance de ressources pécuniaires, alimentation mal comprise). Certains étudiants ne vivent que d’aumônes et de charités. voire même de dons en nature.
Les mauvaises conditions d'hygiène ont également une influence qui pour être de deuxième plan n’en est pas moins importante. L'out a été dit à ce sujet et même répété. Le village arabe souvent sans eau courante, sans réseau d’égouts avec ses maisons bâties sens plan, sans souci de l'air et de la lumière est propice à l'éclo sion de toute maladie. Le prototype de ce village est l’agglomération kabyle. La maison arabe qui défend encore jalousement sa vie iclérieure aux regards du dehors se prive de ce fait de l'air et du soleil dans la majeure partie de ses pièces, sauf dans les de neures de riche. L'’entassement nocturne dans des pièces calfeuirées, entassement souvent commandé par la nécessité, mais quel que fo's chez ceux qui peuvent l'éviler par les habitudes prises est émineminent propice à l’intercontagion. La coutume de veiller les inalades en famille et fréquemment d'occuper à tour de rôle le même li qu'eux pour mieux les surveiller est particulièrement dangervcuse. L'’intoxication oxycarbonée par les réchauds ou ca noun, est signalée par tous les auteurs algériens. Enfin dans la basse classe le repas en commun où une seule cuillère passant de bouche en bouche, un seul verre servant à la ronde, l'habitude de cracher par terre et n'importe où, de tousser sans aucune précau Hion, l'absence de toute hygiène corporelle sont autant d’occasione dé contamination, particulièrement pour les enfants surtout les nGurrissons qui vivent sur leur mère sans jamais en être séparés à la manière de « parasites ».
L'ignorance fait commeltre aux Indigènes les fautes d'hygiène les plus lourdes, telles le baiser sur la bouche, le fatalisme leur fai occepter leur mal pour lequel ils ne vont consulter la plupart du lemps que l'orsque tout fravail leur est devenu impossible.
Tamzali prétend même que la plupart des tuberculeux indigènes meurent sans Soins médicaux, ce qui paraît exagéré.
Le climat semble jouer au contraire, un rôle minime. L'étud:
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d'Argenson sur cetle question parait démoastrative; d'ailleurs Bur nand en Egypte avait été frapé du peu de nocivité du climat sur l'évolution de la Tuberculose et avait prouvé que la fièvre et les hémoptysies sont peu influencées par les écarts thermométriques. Nous avons fait en ce qui nous concerne des constatations analo gues à l'Hôpital Français. Il nous a paru que janvier et février étaient des mois beaucoup plus défavorables aux bacillaires que
2eux de l'été lunisien.
Pour imporlants que soient ces facteurs de propagation de la Tuberculose, is ne peuvent être mis sur le même plan que la sousalimentation.
En revanche pour les auteurs algériens les Infections et imtoxica tions antécédentes ou concomittantes jouent également un rôle de premier plan dans la réviviscence et la marche de l'infection tuber cuicusc chez les Musulmans. Le diabèle, sauf chez les citadins est wlus rarement observé que chez les Européens; 1l imprime à la Puberculose son cachet particulier bien connu depuis Pidoux. L'aicoolisme dont le rôle est discuté en Europe et qui a suscité des controverses entre Arnould, Bandel, Lumière, se retrouve d’après Lévi Valensi chez 16,7% des tuberculeux indigènes d'Alger et chez 8,6 seulement des malades Européens. Encore ces chiffres sont-ils notoirement inférieurs à la réalité. Par les troubles dyspeptiques cl les altérations hépatiques qu'il entraîne par les dépenses qu'il occasionne à celui qui en est victime, dépenses prélevées sur le budset de l'alimentation l'alcoolisme exerce unc influence certaine mais duficile à préciser sur la gravité et même l'éclosion de la Tubercu lage. L’aicoolisme sévit égalementen Tunisie (vin, boukha, anisette)
La classe indigène aisée elle-même lui paie un dur tribut. Dans ies campagnes le théisme le remplace, l'Indigène buvant de très fcries décoctions de thé vert avec une passion telle que sa santé physique et morale en est parfois gravement ébranlée.
Toutes les imfections graves ou prolongées en particulier les infeclions digestives dues à la fécalité du sol ou aux nourritures dé fectueuses peuvent avoir une action sur la gravité de la Tubereulose. La variole depuis les travaux de Landouzv est connue com me maladie à action prédisposante.
Trois infections méritent surtout de nous arrêter : la Fièvre de Malte, la Syphilis et le Paludisme.
Il était naturel de penser qu'une maladie aussi débilitante, aussi
AD
prolongée que la fièvre de Malte puisse être un facteur non négliseable de tuberculisation. Or la Fièvre de Malle, maladie d'avenir comme l'a baptisée Ch. Nicolle, se répand de plus en plus particuiièrement en Tunisie. Ses rapports avec la Tuberculose ont été étudiés par de nombreux auteurs tunisois.
Certains ont soutenu qu'il y avait antagonisme entre la Fièvre de Malte et la Tuberculose. Pour Broc, Masselot et Baugas 1] n°: a aucun antagonisme entre ces deux infections. Le sérodiagnosti: au mélitensis el l’intradermoréaction de Burnet, pouvant être po sitifs dans la méditerranéenne, il y a d’ailleurs lieu d’être prudent el de n’accepler que les cas vérifiés par une hémoculture positive. Pour Ben Mussa les deux affections peuvent coexister à l’état aigu et ia mélitococcie, comme il l'a d’ailleurs observé, évoluant chez un tuberculeux est susceptible de donner un coup de fouet violent mais momentané à Ja Tuberculose.
Aucun de ceux qui se sont occupés des rapports des deux imfec lions n’a indiqué que la Fièvre de Malle puisse avoir un rôle sem blable à celui qu’on a attribué à la rougeole, à la coqueluche ou à la variole (rôle d’ailleurs discuté aujourd’hui).
Nous ne pouvons donc souscrire aux conclusions de Jullien (Ar aèche) pour qui la Tuberculose se greffe dans 5% des cas de Bru ccllose. En revanche ce qui nous paraît établi, c'est la fréquence des erreurs de diagnostic faisant croire à l'existence d'une mélito coccie dans certaines formes de Tuberculose et plus rarement d'ail leurs la confusion inverse.
Etant donnée la très grande diffusion de la syphilis dans l'Afri sue du Nord, l'indiffcrence fréquente des Indigènes vis à vis de oui ce aui n’est pas accident gênant du « Morde Soltane », l'étude de l'association Syphilis Tuberculose dans l'Afrique du Nord es! susceptible de permetire des conclusions plus catégoriques qu'en Europe. En France l'association de ces deux infections s’observe au maximum dans 4% des cas. C’est à peu près la proportion relevée parmi les tuberculeux européens Algérois. Or sur les indigè es, Lévi Valensi note un pourcentage de 15,15% des cas. Sergent ol ses élèves ont coutume d'enseigner que si la syphilis récente agerave la Tuberculose pulmonaire, elle a en quelque sorte une influence sälvatrice quand elle vieillit ayant tendance à imprimer une marche chronique et fibreuse à la maladie. Ce n’est point l'opinion des Médecins Algérois. Lemaire affirme la rarelé des formes fi-
breuses des tuberculeux syvphilitiques et signale Ta fréquence des eméliorations qu'éprouvent les malades porteurs des deux mfecons lorsque leur syphilis est sérieusement traitée. Lévi Valens: appuie cette affirmation. Pour Montpellier le rôle direct local de la syphilis dans les formes anatomiques de la Tuberculose pulmo raire est indéniable : la syphilis entraînant des lésions vasculaires dont l’action favorisante sur la caséification tuberculeuse est évidente.
En revanche la Syphilis nous paraît devoir créer un nombre 1m: portant de faux Tuberculeux. Nous voulons parler de ces cas dé nommés par Moll d'Oran bronchite arabe et par les auteurs plus récents sous la dénomination de bronchite des Tirailleurs.
L'un de nous à publié en 1920 dans le Tunis Médical une étude sur la Tuberculose et la pseudotuberculose chez les militaires indi gènes et a inspiré la thèse de Gonthier (Montpellier 1922). IT est possible qu’une analyse minutieuse permette comme cela s'est vé rifié parfois, d'admettre à l’origine de certams de ces catarrhes chroniques des grosses bronches le Bacille de Koch bien que la réalité des bronchites tuberculeuses soit sujette à discussion. L'évolution favorable de l'immense majorité de ces malades vient mfirrer cette hypothèse. On peut à bon droit imvoquer la Syphilis »t peut-être le paludisme à l’origine de ces cas, rarissimes parmi Îles ‘roupes blanches sauf parmi les bataillonnaires qui paient eux aussi un lourd tribut à la Syphilis et au Paludisme.
Nous en arrivons enfin à cette dernière infection dont on ne saurait trop affirmer l'importance et la gravité. Il faut pour s'en faire une idée juste avoir connu les effets catastrophiques du paludisme de 1932 en Tunisie ou ceux du Paludisme des Dardanelles.
Suivant le lieu d'observation, les chiffres des tuberculeux impaludés varient, ce qui explique que Lévi Valensi ait trouvé le peludisme chez le 1/5 de ses malades et Crespin chez les 4/5 environ. De nombreux auteurs, Aubry, Thiodet, Viallet, d'Uzan, Mazzolini ont apporté leur contribution à l'étude de cette importante question. .emaire dont la compétence et l'autorité sont indiscutables a fait ressortir au Congrès de Strasbourg en 1923 la fréquence et la gravité de l’association Tuberculose et Paludisme. Malgré quelques centradicteurs inévitables, la majorité des Médecins a adopté rette opinion soutenue également par de Bernardinis au xxxvu° Congrès alien de Médecine Interne.
Ce! auteur donne comme preuve, des statistiques tirées d'observatiens faites dans l'Armée italienne. Elles se trouvent rapportées dans le beau travail de Lévi Valensi. En 1929 en Sardaigne, pays très fiévreux, on a prononcé 11,57% d’éliminations pour tuberculose contre 4,53 à Turin, pays très sain.
Le même auteur fait état de statistiques françaises recueillies en tre 1924 et 1928: elles démontrent que la morbidité tuberculeuse de 2,70% pour les troupes métropolitaines est de 3,20% our les troupes Algériennes et de 3,44% pour les Tunisiennes; Umberto Rive, cité par Lévi Valensi, dans 680 cas d'association Paludisme Tuberculose a montré que le Paludisme était vraisemblablement responsable de l’éclosion de la Tuberculose dans 135 cas. Nous avons été à même de vérifier l’action immédiatement déterminante que le paludisme aigu récidivant pouvait avoir sûr une tuberculose mé cennue ou latente par des exemples probants et répétés recueillis dans notre pratique hospitalière.
De Bernardinis atiribue au Paludisme une action anergisante non vérifiée par Lévi Valensi.
Ce dernier auteur et Montpellier pensent que le paludisme, maladie au premier chef de système réticulo-endothélial, amoimdrit la veleur fonctionnelle de cet organe essentiel de l'immunité dans Ja lüuberculose et devient ainsi un important facteur de la gravité de celte maladie.
Celit opinion est également celle de Mazzolani et de Bernard'nis.
De tout cecr 1l résulte que la prophylaxie du paludisme et de la syphilis présente un intérêt direct et de premier plan dans la lutte autituberculeuse.
L'Algérie, écrivions-nous au début de celte revue, était en 1830 bn pavs peu touché par la tuberculose. Elle peut-être mise actuellement sur le même rang que la Métropole et il en est presque de même pour la Tunisie et le Maroc.
L'arrivée des Européens en Afrique du Nord a été certainement la primum Movens de cette diffusion de Bacille de Koch. L'émigra- “or arabo-berbère « le circuit de travail » des travailleurs indigenes à contimué ce que immigration européenne avait commen: cé. Le travailleur colonial transplanté dans un climat, rigoureux pour li, vit dans des conditions matérielles souvent lamentables s adonne fréquemment à ous les vices de la civilisation et devenu malade rentre pour mourir dans son village ou dans son douar où
il sème la mort autour de lui. Ce circuit n'existe pratiquement pas er Tunisie où l'émigration est peu importante presque nulle.
Le rôle de la guerre à élé incriminé par tous les auteurs, en ral son du bouleversement social qu'elle a entraîné. Comme le notat Colombani et Lapin, nous avons assisté au déclin des petits métiers, des moyennageuses corporations et à l’essort du travail en fabrique, dans les mines, sur les chantiers. Mais la vie à ren chéri plus vite que les salaires, puis la crise économique est survenue avec le chômage, lèpre des temps modernes, condamnation de l'américanisation des productions. D'ailleurs, même si ces bouleversements économiques ne s'élaient pas produits, le travailleur judigène aurait continué à faire ce qu'il faisait au temps de la prosverité, c'est à dire économiser sur l'indispensable afin d'amasser pour la réalisation d'un rêve de retour au pays, souvent hélas le rêve de Perette et du pot au lait. On voit donc par ces quelques remarques que le problème de la Tuberculose en Afrique du Nord, eucore plus qu'en Europe, est un problème avant tout social, auquel nous ne pouvons proposer que des solutions partielles, des pallia: üifs dont il serait injuste de méconnaître la valeur, mais sur l'imvortance desquels 1l serait dangereux de s'illusionner ? Quand bien rnême la loi des nombres serait satisfaite en ce qui concerne les dispensaires, les Imfirmières visileuses et les malades, 1} v aurait encore el toujours des tuberculeux tant que chacun ne mangerait pas à sa faim. C'est que qu'exprime avec force le dernier travail de Burnet dans la revue d'hygiène et de Médecine préventive.
Le traitement de la tuberculose indigène se réclame des mêmes principes que celui appliqué en Europe. Tous les auteurs insistent sur la difficulté qu'il y à à attemdre lindigène au début de sa maladie. Il ne se soigne habituellement que lorsqu'il ne peut pas faire autrement. Son indocilité est également une cause d'échec, c’est ainsi que Broc et Duplenne ayant pratiqué sur 24 malades un pneuimothorax dont le décollement était total et le résultat immédiat favorable ont vu.
4 malades abandonner le traitement après la 1" insufflation:
