OBSERVATIONS

Obs. I. — Tuberculose primitive de l'iris. — Gradenigo. Annales d'oculislique, t. GXIX, p. 179, et Traité de de Wecker, t. II, p. 359.

Un jeune homme de vingt et un ans se présente, le 16 août 1868, pour une affection oculaire qui aurait débuté trois mois auparavant. L'œil droit montre les observations suivantes : faible œdème des paupières, injection rosée autour de la cornée, qui est transparente, à l'exception de trois points présentant de petits dépôts interstitiels. Ceux-ci sont grisâtres, arrondis, séparés les uns des autres, ont la grandeur d'une tête d'épingle et sont en partie sil^iés sur la membrane de Bowmann, en partie sur la membrane de Descemet, et proéminent ainsi dans la chambre antérieure, un peu rétrécie et renfermant de l'humeur aqueuse faiblement trouble. A l'éclairage oblique, l'iris présente un aspect tomenteux, six à sept corpuscules nettement arrondis, de la grandeur d'une moitié de grain de chènevis proéminent, en traversant l'iris dans la chambre, et se trouvant principalement placés dans le segment inféro-externe, près du bord périphérique et interne. La pupille est étroite, déformée par plusieurs synéchies, et la surface capsulaire légèrement trouble. Le globe oculaire a sa consistance normale, n'est pas sensible et ne montre pas d'irradiation douloureuse dans la région du trijumeau. Pas de larmoiement, quoique le malade accuse une photophobie intense et la sensation de brûlures sous les paupières. Sans cause directe, il se produit de temps àautre.dans la chambre antérieure des hémorrhagies qui se résorbent spontanément. Quoique l'examen des poumons ne donne aucun renseignement, on fait le diagnostic d"iritis tuberculeuse, et on prescrit un traitement roborant, Sous ce régime, ainsi que sous l'usage de l'atropine, la maladie paraît s'arrôter, quoique la diminution progressive de la vision ne plaide pas dans ce sens. Tout d'un coup, il se forme un petit bouton sur l'iris de

l'œil gauche, absolument semblable à celui de l'œil droit, et son évolution n'est ni précédée ni accompagnée de phénomènes inflammatoires. La tentative d'exciser une partie de l'iris pour pouvoir examiner au microscope un de ces boutons, échoue à cause d'une hémorrhagie très intense; mais cette tentative n'a aucun inconvénient pour le malade. A peu près trois mois après son entrée, le malade succombe à une tuberculose miliaire aiguë. L'autopsie démontre que la forme et le volume des yeux sont normaux. La surface interne de la cornée droite est recouverte de plusieurs corpuscules blanchâtres qu'on peut aisément détacher de la membrane de Descemet, et qui se trouvent composés d'une masse caséeuse peu résistante. La chambre antérieure est presque complètement abolie, l'iris voilé et décollé, est attaché en divers points à la capsule. Un grand nombre de petits boutons blanc jaunâtre, absolument identiques à ceux de la cornée, se trouvent dans le parenchyme de l'iris, principalement à sa surface, et sont placés sur le bord libre, ainsi que sur la circonférence périphérique de l'iris. Aucune altération morbide de la sclérotique, du cristalUn, de la rétine. Le corps vitré paraît un peu épaissi. Sur la choroïde se voient, au voisinage du nerf optique, deux à trois petits boutons isolés, identiques aux autres. On ne rencontre sur l'œil gauche qu'un unique bouton de l'iris, semblable à ceux qui se montrent en si grand nombre sur l'œil droit. L'examen microscopique permet de reconnaître que leur structure est absolument identique aux tubercules miliaires,

Obs. IL — Tuberculose primitive. — Perls, Traité de de Wecker, t. II, p. 360, et Annales d'ocuL, 1873, p. 178.

Dans l'observation de M. Perls, il s'agit d'un petit garçon, né le 6 avril 1872, qui soufl"rait des yeux depuis le mois d'octobre. M, Jacobson décrit de la façon suivante ce mal :

L'œil malade (le gauche) se trouve à demi ouvert, présente une faible injection périkératique, craint un peu la lumière, et ne parait pas sensible à un léger attouchement. La sécrétion lacrymale est un peu augmentée, pas de pus dans le sac conjonctival, pas d'œdème des paupières. L'attention est tout de suite attirée par la présence d'un bouton jaune blanchâtre arrondi, et nettement limité, de 2 à 3 millimètres de diamètre, qui occupe l'iris foncé, et siège à peu près entre les bords

pupillaii'e et ciliaire. Cette tumeur saute tellement aux yeux qu'on ne porte tout d'abord aucune attenlion à une faible opacité de la cornée, dont pn ne peut préciser l'évolution. Ma première idée fut qu'il s'agissait d'une gomme, ^suite de syphilis héréditaire, et cette opinion fut confirmée par les renseignements du père, qui devait avoir souffert pendant des années, jusqu'à une époque rapprochée de son mariage, de diverses éruptions syphilitiques. J'ai conservé cette opinion erronée jusqu'à ce que Texamen histologique de M. Péris m'eut mieux renseigné. Lorsque je revis deux semaines plus tard l'enfant, la majeure partie de la cornée se trouvait opaque par suite d'une opacité parenchymateuse gris blanchâtre, qui prenait vers le bord une teinte jaunâtre. En ce point, cornée et sclérotique étaient ectatiques, à peu près comme pour un staphylôme partiel, mais avec cette différence qu'on ne pouvait pas signaler une perforation préalable comme cause de la distension. A part cela, le bord libre de la paupière était faiblement œdématié, les vaisseaux sousconjonctivaux fortement dilatés ; du pus se trouvait dans la chambre antérieure, ainsi que des masses jaune blanchâtre sur l'iris ou dans son tissu, dans toute l'étendue où il se trouvait visible. C#t état resta assez stationnaire jusqu'à la mort de l'enfant ; une perforation n'eut pas lieu. Le petit malade avait été soumis, à cause du diagnostic, à un traitement mercuriel. M. Péris indique que l'enfant, sous l'influence de ce traitement, resta gros et gras, présentant l'œil dans le même état, alors il se développa dans les parties supérieures du poumon droit une infiltration, l'enfant dépérit avec des symptômes de toux, de manque d'appétit et de faibles mouvements fébriles et succomba le 21 novembre.

Obs. 3. — Samelsohn (de Cologne). Annales d'ocul., 1880, p. 78.

Une jeune fille de 17 ans cachectique se présente le 17 décembre 1878. L'œil droit malade voyait bien quatre semaines avant, mais ne distingue plus les doigts qu'à deux pieds. L'affection est indolore. Troubles parenchymateux et vascularisation fine de la cornée droite ; en dehors du méridien horizontal, tumeur bosselée recouverte de la conjonctive injectée et qui a légèrement séparé la cornée de la sclérotique. Dans la chambre antérieure de chaque côté du méridien horizontal, masse triangulaire à base tournée vers le bord scléro-cornéen, la pointe dirigée vers le milieu de la pupille rétrécie, d'un beau jaune dans les couches

inférieures, adhérentes à l'iris quelque peu décoloré. Toute la masse était absolument avasculaire, sauf au bord inférieur où se voit un cône mince, dans la zone irienne, pourvu de gros vaisseaux. L'iris est peu irrité, présente des synéchies en bas. Le nerf optique est injecté, pas trace de tubercules choroïdiens.

Le condylome semblait devoir être exclu en raison du siège de la tumeur. A l'auscultation du poumon, tuberculose généralisée.

Le lendemain de cet examen il se forme un petit bouton grisâtre au bord inférieur de l'iris, qui se confond peu après, au bout de deux jours, avec le néoplasme. En neuf jours, quatre boutons semblables prennent naissance successivement, deviennent blanchâtres et se confondent avec la tumeur. Pour écarter le diagnostic de boutons syphilèmes, traitement hydrargyrique du 17 décembre au 18 janvier. Résultat nul.

La partie supérieure jaunâtre se prolonge dans la cornée, perfore la conjonctive et prolifère au dehors. Avant d'énucléer, répétition des expériences de Cohnheim. Samelsohn amena dans la chambre antérieure d'un lapin des particules de la tumeur. Résorption jjure et simple. On ne fut pas plus heureux avec des particules saisies avec la pince à iris dans la chambre antérieure. Le 18 janvier énucléation. Inoculation chez trois lapins. Résultats chez deux inoculés avec des parcelles du pied de la tumeur. Éruption tuberculeuse chez l'un que six semaines après. L'éruption du bouton était toujours précédée d'une vascularisalion localisée de préférence sur l'iris albinos au bord pupillaire. Sur la tache vasculaire apparaissait le lendemain un bouton grisâtre puis jaunâtre. Dans toutes les expériences au niveau de l'inoculation, gros bouton qui, à bref délai, perforait la cornée. Avec celui-ci, Samelsohn a pu inoculer l'œil de 5 générations de lapins. L'examen histologique de ce bouton a donné l'image d'un tubercule épithélioïde sans cellule géante. L'examen de l'œil énucléé : pigment détruit, expansion de la zonule de Zinn, déplacement du cristallin et de la membrane de Descemet, prolifération de la tumeur à la limite scléro-cornéenne qu'elle a dissocié.

La tumeur contient trois couches :

1° Sur l'iris, tissu constitué par l'agglomération de tubercules miliaires avasculaires (à cellule géante et épithélioïde).

2" Par-dessus, masse caséeuse recouvrant cette première zone ;

3o Au bord de la cornée, tissu de granulations ordinairement très

vasculaires, proliférant abondamment. C'est ua tissu d'irritation impropre à l'inoculation.

Obs. 4. — Parinaud. Bull, de la Société de chirurgie, 1879.

Enfant de 12 ans, qui jusqu'ici a joui d'une bonne santé. Le père est -mort phtisique dernièrement, la mère est bien portante. Pas de syphilis chez les parents. L'affection a débuté il y a cinq mois, et ne s'est guère manifestée que par un affaiblissement progressif de la vue dans l'œil gauche. La malade n'a jamais ressenti de douleurs. Ce qui frappe, tout d'abord, dans l'examen de l'œil, c'est une infiltration blanchâtre de la cornée occupant surtout la moitié inférieure. Cette altération est secondaire et s'est développée dernièrement.

Ija lésion primitive et principale siège dans l'iris. On y observe plusieurs tumeurs d'un volume et d'un aspect très différents. La plus volumineuse qui siège près du bord libre, du côté temporal, a quatre ou cinq fois les dimensions d'une tête d'épingle. Elle déforme la pupille, proémine dans la chambre antérieure et arrive jusqu'au contact de la. cornée. Elle est d'une couleur jaunâtre, nuancée par place^d'une teinte rosée qn'ellè emprunte à des vaisseaux développés à sa surface. Ce qu'elle présente de plus caractéristique, ce sont des espèces de bourgeons qui se détachent nettement de la masse principale ; ils sont franchement jaunes et donnent un aspect tout à fait spécial. Par ces seuls caractères, on peut déjà distinguer cette production des condylomes avec lesquels on semble avoir confondu souvent les néoplasies semblables de l'iris.

A la partie supérieure existent deux autres tumeurs juxtaposées, siégeant l'une près du bord libre, l'autre près du bord adhérent. Elles proéminent moins, et sont encore en partie recouvertes par le pigment de l'iris qui leur donne une coloration brune, et ne présentent pas de caractères aussi tranchés que la précédente. A l'éclairage oblique, on distingue beaucoup d'autres petites saillies. L'une d'elles, dont j'ai pu suivre l'évolution, mérite une mention spéciale. Située près du bord adhérent du diaphragme, elle s'est manifestée sur ce bord par une petite proéminence qui paraissait due à un soulèvement de la substance de l'iris. Actuellement elle a la dimension d'une petite tôte d'épingle ; elle est d'un blanc grisâtre et ressemble de tous points à une granulation tuberculeuse.

Lorsque je vis le malade pour la première fois, il y a deux mois, on éclairait très facilement le fond de l'œil et il était impossible de reconnaître aucun détail ; actuellement on ne perçoit plus la moindre lueur oculaire, bien que la pupille ne soit pas complètement obstruée, et que la cornée soit suffisamment transparente en certains points. Il est très probable qu'il y a des lésion* profondes.

Le globe oculaire offre une légère injection périkératique, sa consis- \ tance n'est pas sensiblement modifiée, il n'est pas douloureux à la pression et la malade n'accuse aucune souffrance. L'indolence de cette affection mérite d'être signalée. L'acuité visuelle a diminué progressivement ; il ne reste plus qu'une perception très faible de la lumière. L'œil droit est indemne complètement.

La santé générale est bonne. La malade ne tousse pas et un examen attentif des poumons et des autres organes n'a rien révélé.

Un peu plus tard, les tubercules volumineux qui proéminaient

dans la chambre antérieure se sont progressivement affaissés, et ont fini par disparaître pendant que l'épanchement de la chambre antérieure augmentait. Ces néoplasies ont donc suivi le travail de régression que l'on observe dans les productions semblables des autres organes, et, sans aucun doute, l'épanchement de la chambre antérieure était le résultat de la fonte du tubercule. Ce n'est donc pas un hypopyon proprement dit qui s'accompagne presque toujours d'une réaction intense, mais un dépôt de matière tuberculeuse qui a provoqué sur la face postérieure de la cornée avec laquelle elle est en contact, une vascularisation assez abondante. D'autres tubercules se sont successivement développés dans l'iris, sans acquérir le même développement que les précédents. Dans les premiers jours du mois d'août 1879, il s'est pi'oduit dans la chambre antérieure un épanchement sanguin qui ne s'est pas mélangé avec le dépôt tuberculeux et s'est résorbé dans l'espace d'une quinzaine de jours. La vision est totalement perdue. L'œil est en voie d'atrophie avec une légère diminution de sa consistance, sans que la malade ait jamais souffert.

L'état général ést resté satisfaisant, et Tonne trouve ni dans les poumons ni dans les autres organes aucun symptôme qui fasse songer à la généralisation du tubercule. La malade a jusqu'ici refusé l'énucléation.

Obs. 5. — Gosta-Pruneda. ylrc/nVes c?e Gme/e,t. XXVI, et Ânn.d'ocul.,

1881 (résumée).

Enfant de 38 semaines se présentant avec une iridocyclite purulente, ectasie à la périphérie cornéenne . Après l'énucléation, l'inoculation de la matière caséeuse dans des yeux de lapins y fît éclore des tubercules. A l'examen histologique, l'iris de l'œil énucléé offrit une masse de tubercules, les uns jeunes et caractérisés comme tels, les autres ayant déjà subi la dégénérescence caséeuse. L'enfant mourut bientôt de méningite tuberculeuse.

Obs. 6. — Falchi. Ann. d'ocul., 1882 (résumée).

Tuberculose primitive de l'iris ( du corps ciliaire chez une petite fille de 8 ans, pâle, anémiée. La moitié supérieure de l'iris décolorée par un pointillé très fin au milieu duquel se trouvent de petits noyaux jaunâtres et des vaisseaux très fins à proximité de la pupille. Enucléation. A l'examen histologique, conjonctive péricornéale infiltrée. La membrane de Descemet adhère à la zone ciliaire par du tissu conjonctif jeune. Des noyaux tuberculeux avec des cellules géantes se sont développés sur le petit cercle de l'iris qui est adhérent à la cristalloïde par un tissu conjonctif de nouvelle formation où se trouvent aussi des noyaux tuberculeux avec des cellules géantes qui présentent presque partout des noyaux centraux. Ces noyaux tuberculeux sont accompagnés d'un réticulum qui contient dans ses mailles des cellules conjonctivales rondes ou plus ou moins polyédriques et des cellules lymphoïdes.

Réduction de volume de la zone ciliaire de l'iris avec altérations et pertes partielles de pigment par suite de l'hyperplasie de tissu conjonctif dans la zone pupillaire et agglomération de noyaux tuberculeux. Les altérations de la cristalloïde et des fibres du cristallin ont suivi la tuberculose de l'iris.

Obs. 7. — WoLFE (de Glascow). Annales d'ocul., 1882.

Joseph Lee, âgé de 8 ans, paraît de bonne santé. Il n'a jamais souffert de la poitrine, ni d'aucune affection glandulaire. Il est l'avant-dernier d'une famille de onze enfants dont cinq sont encore en vie. Cinq

ont succombé à cinq, quatre, trois ans, un an et dix semaines ; le dixième est mort-né. Les causes en sont rapportées à la dentition, bronchite, méningite. En mai 1881, il reçut un coup sur l'œil gauche, il s'ensuivit un gonflement qui se dissipa. Vers la fin d'avril, petite élevure blanchâtre au bord supérieur de l'iris. L'enfant vint à la clinique de l'Ophtalmie Institution, dans les premiers jours de mai. Le globe paraissait sain, seulement petite tumeur grosse comme la moitié d'un pois, se détachant sur le segment supérieur de l'iris. Elle partait de la jonction de la cornée avec la sclérotique et était attachée à la face antérieure de l'iris. Vision normale ainsi que tension. La tumeur pendant un mois se développa lentement. Essai d'enlèvement du segment de l'iris portant la tumeur, par section dans la conjonctive. Adhérence trop considérable et trop forte. Une petite parcelle s'échappa de la pince à iris et tomba dans la chambre antérieure. Au bout de 15 jours des boutons s'élevèrent à cet endroit même et s'étendirent à l'iris qui se recouvrit de petits nodules, jusqu'à masse informe. Enucléation. Le globe excisé fut examiné par le professeur Hirschberg et le rapport rédigé par Krause.

Le sujet s'est représenté le 29 novembre 1881, avec des ulcérations aux deux jambes. De larges ulcères d'où suinte une humeur ichoreuse siègent à la face antérieure des deux jambes. Induration le long de la crôte des deux tibias.

Obs. 8. — Berthold Wolff. Annales d'ocul., 1882.

Jeune fille de 20 ans, forte, sans aucune diathèse. Troubles de l'œil gauche ressentis pour la première fois en 1871. Depuis 15 jours cet œil est aveugle, douloureux depuis une semaine. O. D. normal. O. G. tension 1. Injection péricornéenne ; dépôts ponctués sur la face postérieure de la cornée qui est trouble.

Tumeur d'un blanc jaunâtre, volumineuse, envahissant en haut la chambre antérieure, dont elle remplit le quart. A l'examen histologique, en arrière de la tumeur irienne, qui a 7 millimètres de hauteur et 4 millimètres d'épaisseur, se trouve un nodule préciliaire de 3'"'",ô de diamètre. Le cristallin est subluxé en arrière à ce niveau. Subdécollement de la rétine avec épanchement exsudatif amorphe.

Obs. 9. — PoNCET (de Gluny). Société de chirurgie, 1882.

Emile M..., âgé de 16 ans, valet de ferme, petit de taille, de constitution délicate, n'ayant cependant jamais été malade, est vu pour la première fois le' 16 janvier 1882. Il est d'une famille nombreuse. Ses cinq frères sont d'une robuste santé. Son père a 64 ans. Malgré l'apparence débile du malade, il est impossible de rencontrer sur lui les traces d'aucune diathèse; il n'existe pas d'adénite cervicale; l'examen minutieux du poumon ne révèle rien. Toute idée de syphilis est à rejeter. Le mal a débuté depuis deux mois (nov. 1881) par de la rougeur et du larmoiement, et la vision fut rapidement abolie; cependant ce jeune garçon put continuer son travail ; le globe oculaire lui-même n'était pas très douloureux.

A l'examen du 16 janvier il existe une injection péri-kératique violente, la cornée est saine, la chambre antérieure remplie par une tumeur gris jaunâtre, formée de deux lobes accolés et séparés par une ligne verticale. Un riche lacis vasculaire est visible à la superficie de ce néoplasme. Au côté interne, vers la région ciliaire, existent deux petites bosselures qui soulèvent la conjonctive. ^ «

La tension du globe est normale; il n'existe pas de douleurs profondes, mais toute sensation lumineuse fait défaut de ce côté. L'œil gauche est sain.

Le diagnostic porté par le D"" Mengin, de Caen, fut : scrofulide tuberculeuse de l'iris. L'énucléation proposée et acceptée fut pratiquée par M. Mengin, le 18 janvier; la guérison eut lieu rapidement et le 7 février le malade aurait pu déjà recevoir un œil artificiel. A la date du 14 mai, ce jeune homme a repris ses travaux des champs, la santé générale est bonne et la cicatrisation oculaire parfaite.

Obs. 10. — SciiELL (de Philadelphie). Annales, 1885.

Jeune garçon de 9 ans, maladif, souffrant déjà depuis un certain temps d'une coxalgie, de nature tuberculeuse et en outre, fils d'une mère qui avait succombé à une tuberculose pulmonaire. L'œil est douloureux, la pupille immobile, les fibres de l'iris atrophiées et au côté nasal du bord papillaire on observait une petite tumeur jaune blanchâtre, de la grosseur d'une tête d'épingle. V = 0. La tumeur s'accrut au point de

remplir toute la chambre antérieure. A sa surface, fins ramuscules vasculaires.

Enucléation, marche arrêtée. L'examen histologique démontre que la tumeur était formée par deux ou trois tubercules encastrés dans une masse de tissu inflammatoire plus ou moins organisée.

Obs. 11. — Tuberculose primitive du tractus uvéal. Éperon (ArcJi.

d'opht., 1883, p. 485).

Jeanne C, âgée de 5 ans, est présentée pour la première fois à la consultation de M. Landolt, le 10 octobre 1882. Constitution un peu délicate. Etat général bon jusque-là. Parents en bonne santé, sœurs bien portantes. Ses yeux n'ont jamais rien présenté de particulier jusqu'à il y a quelques jours. A cette époque, pendant un séjour à la campagne, l'œil droit est devenu rouge, sans être particulièrement douloureux. M. Landolt constate alors des symptômes d'une iridocyclite. La chambre antérieure est remplie d'un liquide trouble, purulent, à travers lequel on distingue encore l'iris, déprimé en forme d'entonnoir. Amaurose. Tension oculaire abaissée/ L'examen ne fait alors découvrir dans l'iris d'autre anomalie de structure que celle de l'inflammation parenchymateuse. Ganglions parotidiens et sous-maxillaires un peu gonflés.

Les symptômes s'étant amendés sous l'influence d'un traitement antiphlogistique et de l'atropine, l'enfant retourne à la campagne, mais revient au bout de vingt jours avec un hypopyon remplissant presque entièrement la chambre antérieure, si bien qu'on n'aperçoit plus l'iris. En même temps le limbe cornéen commence à s'amincir par places, à se boursoufler et à prendre une teinte jaunâtre. Tension intra-oculaire devenue normale. Bientôt il se produit, à la partie supéro-externe du limbe, une perforation étroite, donnant issue à du pus caséeux. M. Landolt jugea l'énucléation indispensable et la pratiqua le l^"" novembre 1882, suivant la méthode ordinaire.

Le pôle postérieur de l'œil et le nerf optique étaient absolument sains à la surface. La guérison de la plaie fut rapide et aujourd'hui encore (novembre 1883) l'enfant se trouve dans un état florissant.

Al'ex.imen du bulbe énucléé, la cornée est sans altération notable; l'iris et le corps ciliaire considérablement épaissis par une infiltration

de masse tuberculeuse, surtout dans les couches profondes et à la périphérie de l'iris : quelques-unes déjà caséifiées. Impossible de reconnaître aucun détail de l'anatomie normale de cette région. Sclérotique perforée au niveau du limbe cornéen.

La capsule du cristallin s'est vidée de son contenu par une perforaration équatoriale. Rétine décollée dans la partie ciliaire. Corps vitré sans tubercules ; à peine quelques cellules inondes dans le voisinage de la cristalloïde postérieure.

te

Obs. 12. — Tuberculose primitive de l'iris et du corps ciliaire. Alexander. Annales d'ocul., 1885.

Éruption de tubercules à la surface de l'iris chez un garçon de 4 ans en traitement pour une irido-cyclite. Tentative d'excision d'une portion de l'iris. Dans la plaie opératoire, production ultérieure d'une tumeur, dont un fragment est inoculé à l'œil d'un lapin et qui nécessite bientôt l'énucléation. A l'examen histologique de l'œil énucléé, pas de bacilles tuberculeux, mais il en fut trouvé dans l'œil de l'animal mis en expérience, et chez lequel l'inoculation avait été suivie de tuberculose.

Obs. 13. — Bulletin de la clinique des Quinze- Vingts. Fieuzal, t. I, n° 3,

Un jeune garçon de 15 ans perdit rapidement la vue de l'œil droit, à la suite d'une poussée, sur la surface de l'iris, de tumeurs grisâtres, d'apparence condylomateuse, ayant chacune le volume d'une grosse tête d'épingle ; l'occlusion pupillaire arriva bientôt à la suite d' exsudais sur la capsule, et les instillations de collyres mydriatiques n'amenèrent aucune dilatation. La santé générale de ce garçon était bonne, il n'avait aucun signe de phtisie pulmonaire ; il était gras comme les scrofuleux et portait quelques ganglions cervicaux engorgés ; malheureusement, il cessa de venir à la clinique au bout de quelques mois et nous empêcha de justifier le diagnostic, qui avait dû être porté par voie 'élimination. II n'y avait pas chez lui de syphilis acquise, ni héréditaire , cependant, en raison de l'apparence condylomaleuse de cette iritis subaiguë, un traitement mixte fut institué pendant quelques semaines, sans amener le moindre résultat.

Obs. 14. — FiEuzAL. Eod. loco.

Une jeune fille inscrite sous le n" 1884, s'est présentée à la clinique en 1881, et était atteinte sur l'œil droit de tumeurs grisâtres, parsemées sur toute la surface de l'iris, surtout en dehors, et faisant saillie dans la chambre antérieure. Peu de rougeur périkératique, peu de douleur, j^as de réaction inflammatoire, malgré une occlusion pupillaire, qui se produisit dans l'espace de quelques semaines, malgré l'emploi des mydriatiques.

L'examen à l'éclairage latéral, combiné avec le grossissement obtenu par la loupe de Bruke, permet de voir des saillies jaunâtres au nombre de 12 ou 14, parsemées de quelques rares vaisseaux et affectant un aspect mûriforme ; on assiste de semaine en semaine à l'évolution lente de cette afl'ection, qui n'amène pour ainsi dire aucun trouble fonc- ^ tionnel. En dehors de la perte de la vision, la jeune fille ne se plaint, pas de son œil ; son éiat général laisse beaucoup à désirer, elle est amaigrie et présente dans les sommets des craquements qui ne laissent pas de doute sur la généralisation de la tuberculose. Cette malade a cessé de se présenter à la consultation après être venue pendant plus de six mois ; aussi ne pouvons-nous accorder à ces deux observations qu'une importance clinique. Nous les avons suivies assez longtemps pour pouvoir affirmer que dans les deux il y a eu incontestablement tuberculose de l'ii'is et que, dans le pi-emier cas, la tuberculose était primitive, tandis que dans le second elle était concomitante avec une tuberculose pulmonaire.

Obs. 15. — Fieuzal. Eod. loco.

Le troisième cas concerne une petite fille, née de père et mère bien portants ; elle a 9 ans, n'a jamais été malade ; pas de convulsions, très bonne santé habituelle, jamais de maux d'yeux.

Cette enfant, inscrite sous le n° 15,529 de la Clinique nationale, présente sur l'œil droit une iritis subaiguë avec occlusion pupillaire et des saillies d'aspect grenu, chatoyant, jaune gris, semblables à des condylomes plus périphériques que péripapillaires.

L'enfant est très gaie et ne présente aucun signe de tuberculose dans les poumons ni ailleurs.

Le diagnostic porté fut cependant tubercules de l'iris, et un traitetement fut institué, altérant d'abord, puis tonique ; enfin, ne voulant pas nous e xposer à voir partir la malade sans faire l'analyse de la tumeur, nous avons, après avoir suivi la malade pendant un certain temps, proposé au père l'énucléation qui a été acceptée et pratiquée un mois après son arrivée à la Clinique.

Suites de l'opération normales.

Obs. 16. — Terson (de Toulouse). Archives d'ophtalmologie, 1890.

Au mois de février dernier, il y a donc un an environ, la nommée G..., Eugénie, habitant Toulouse, fut amenée à la consultation de ma clinique. Cette fillette, âgée de 12 ans, aux traits réguliers, avec de grands yeux noirs, bien développée pour son âge, avait toujours joui d'une bonne santé.

J'aperçus immédiatement sur l'iris de l'œil gauche, à l'extrême périphérie de la chambre antérieure et à sa partie externe, une petite tumeur d'un blanc grisâtre, de la grosseur d'une tête d'épingle et, au même niveau sur la sclérotique, une injection très pronor*3ée.

Dans la région inférieure et profonde de la cornée, on voyait une série de petites taches grisâtres et de petits dépôts, qui souillaient la membrane de Descemet ; l'épithélium cornéen était un peu soulevé et rugueux : tous ces signes indiquaient bien l'existence manifeste, mais encore peu accusée, de la lymphangite antérieure (ii'itis séreuse), qui suit le développement des tumeurs de l'iris et du corps ciliaire. Une instillation d'atropine montra, du reste, qu'il n'y avait point de synéchies postérieures, mais seulement une paresse de la partie de l'iris confinant à la petite tumeur.

Les antécédents de famille étaient absolument négatifs sous tous les rapports.

A tout événement, j'instituai un traitement énergique par des frictions hydrargyriques répétées matin et soir. Il fut bien supporté, mais ne produisit aunun résultat appréciable.

Après être demeurée quelque temps stationnaire, la tumeur s'avança peu à peu dans la chambre antérieure, en môme temps que s'accusait de plus en plus la lymphangite antérieure ; de véritables amas cellulaires encombraient la face postérieure de la cornée, l'injection de l'œil

s'accentuait, des douleurs violentes se montraient par intervalles, la vue baissait sensiblement, Seules les instillations d'atropine soulageaient la malade et empêchaient la production de synéchies. J'insiste sur ce fait, parce que l'usage des mydriatiques est contraire à la règle dans la forme séreuse de l'iritis^ qui se complique aisément de phénomènes glaucomateux ; mais je n'oubliais pas que dans les cas de granulomes, il s'agit d'une forme mixte d'iritis, qui provoque peu à peu la production de synéchies nombreuses et aggrave par suite la situation.

Dès ce moment, le diagnostic était posé définitivement. En l'absence de tout traumatisme, qui eût pu faire songer à une production de nature kystique ou épidermoïdale, la couleur jaune de chair à peine rosée que présentait la tumeur, jointe au jeune âge du sujet, me firent affirmer qu'il s'agissait d'un véritable granulome de l'iris de nature tuberculeuse. La tumeur avait dû prendre naissance sur le corps ciliaire et, après avoir traversé l'iris au niveau de son attache ciliaire, s'avançait peu à peu vers le bord pupillaire, quoique manifestement gênée dans son évolution par l'étroitesse de l'espace qui existe à la périphérie de la chambre antérieure. Si elle était née sur l'iris à son extrême périphérie, il fallait admettre que le peu d'épaisseur et la laxité relatives de l'iris, lui avaient livré un facile passage A^ers la région ciliaire ; car il a été reconnu dans les autopsies d'yeux énucléés en pareille circonstance, que les granulomes de l'iris s'ari'êtent d'ordinaire dans le corps ciliaire sans envahir la choroïde, tandis qu'ils viennent d'autre part, en se développant, perforer la cornée pour subir au dehors les dernières phases nécrotiques de l'évolution des tubercules.

Si j'avais eu affaire à une tumeur située près du bord pupillaire de l'iris, j'aurais pu aisément sans toucher à la néoplasie, faire dans la cornée une incision périphérique comme pour une simple iridectomie un peu large et, saisissant ensuite la tumeur avec des pinces, l'entraîner au dehors et l'exciser avec une partie de l'iris. Mais la position périphérique de la tumeur et son contact manifeste avec la cornée, rendaient inévitable sa blessure par le couteau, pendant l'exécution de l'incision de la cornée, et risquaient d'amener un peu plus loin une nouvelle inoculation tuberculeuse, nécessitant plus tard l'énucléation de l'œil, comme Wolfe l'a observé dans un cas où il lit une tentative d'excision, suivie peu de temps après d'une repuUulation de la tumeur sur place.

En présence de ces gi-andes difficultés opératoires, je pris le parti de surveiller et d'attendre, espérant la diminution possible des accidents à la suite des transformations naturelles que subissent les masses tuberculeuses.

Quatre mois s'étaient écoulés sans qu'il fût survenu des changements bien notables, lorsque j'eus connaissance de l'excision d'un tubercule de l'iris pratiquée récemment par M. de Wecker, et je lui écrivis pour en savoir les suites. Mon ancien maître me répondit une longue lettre dans laquelle il m'affirmait le succès très probablement définitif de l'opération, puisque celle-ci datait déjà de 6 mois; puis développant cette idée « que la localisation de la tuberculose dans l'œil ne peut être que le résultat d'une infection endogène (1) ; considérant d'autre part, que la tuberculose de l'intérieur de l'œil a peu de tendance à le détruire, mais au contraire tend à s'éteindre dans la coque oculaire, il concluait que non seulement on peut opérer^ mais qu'on doit enlever toutes les parties tuberculeuses accessibles et qu'on doit s'abstenir rigoureusement de l'énucléation ».

L'excision du tubercule de ma petite malade fut immédiatement résolue, et exécutée le 27 septembre, il y a maintenant 4 mois. ^

Je pratiquai à l'aide du couteau de Graefe, par ponction et contreponction, un lambeau périphérique comprenant environ le tiers de la cornée. Ne connaissant point au préalable la consistance de la tumeur que son aspect me faisait croire un peu dense, ignorant aussi son épaisseur réelle, je fis deux tentatives infructueuses pour l'amener au dehors, mes pinces glissant à sa surface ; enfin la saisissant bien en avant et plus profondément, je parvins à la renverser en l'entraînant au dehors, et je l'excisai de deux coups de ciseaux. A ce moment, îl s'échappa une petite quantité de corps vitré, ce qui prouvait que la tumeur avait intéressé la zonule et sans doute un peu déplacé le cristallin. Les suites de l'opération ont été des plus simples. La malade n'a plus éprouvé la plus légère douleur et tous les signes actifs de la lymphangite oculaire ont disparu, La guérison aujourd'hui complétée,

(1) On sait que Valude a démontré expérimentalement l'impossibilité de la pénétration du bacille de la tuberculose dans l'œil à la surface de la conjonctive même ulcérée et que les expériences de Panas et Vassaux ont prouvé que la tuberculose de la cornée s'éteint sur place sans pénétrer dans l'œil.

s'est pourtant effectuée avec lenteur ; et quoique il n'y ait point de synéchies, l'oeil, malade depuis si longtemps, a gardé pendant plusieurs semaines une sensibilité marquée à la lumière. L'acuité visuelle est restée imparfaite, 1/6 environ de la normale ; la malade voit nettement, de l'œil opéré, l'heure à la montre et pourrait se diriger seule sans difficulté.

Obs. 17. — DeWecker. Recueil d'ophtalmologie, 1890, p. 221, Qi Société

d'oph. de Paris.

Le petit gai'çon de huit ans que je vous montre est connu de beaucoup d'entre vous. Cet enfant fut pris, il y a dix-huit mois, d'une inllammation intermittente de l'œil gauche ayant les caractèi'es d'une iridochoroïdite, et subitement il se développa sur l'iris, à son côté externe, un bouton de la grosseur d'un très petit pois, sur la nature duquel on ne pouvait hésiter qu'entre une gomme et un tubercule. Gomme on avait parlé d'une affection réclamant l'énucléation, la vision de cet œil étant tombée au point de ne plus permettre que de compter les doigts à une très courte distance et l'opération paraissant d'autant plus urgente que les accès douloureux s'accentuaient de plus en plus, les parents en vini-ent à multiplier les consultations dans une proportion vraiment insolite, et telle est la raison pour laquelle beaucoup ont pu voir l'enfant, le diagnostic de tuberculose de l'iris ayant d'ailleurs été à peu près unanime.

La délimitation si exactement circonscrite que présentait le tuber cule m'engagea à procéder à son excision. Mais grand fut pourtant mon désappoihtement lorsqu'en dépit du soin que j'avais mis à envelopper en quelque sorte la petite tumeur dans les parties voisines de l'iris saisies avec la pince, je vis, après l'excision, que la tumeur n'avait, pour ainsi dire que traversé l'iris d'arrière en avant, et qu'elle se prolongeait vers le corps ciliaire. Je m'attendais d'autant plus à une recrudescence des symptômes inflammatoires que M. Cornil, après examen de la tumeur i l'avait catégoriquement déclarée tuberculeuse. Mais quoique la masse tuberculeuse s'avançât rapidement vers la cornée et s'y entassât au point de simuler une invasion dans cette membrane, l'œil devint progressivement moins irrité, le tubercule prit un aspect de plus en plus diaphane, et il se développa dans l'espace de deux à

trois mois une cicatrice très dense, avec prolongement vers le corps ciliaire, ainsi que vous le constatez. De nombreuses synéchies postérieures se rompirent, et l'on peut aisément faire l'examen oplitalmoscopique de cet œil, qui présente une acuité visuelle = 1/2. Le nerf optique, sensiblement plus pâle que celui du côté opposé, semblerait avoir servi de voie de transmission pour l'infection tuberculeuse.

Obs. 18. — De Wecker. Eod. loco.

La JîUette de douze ans que je vous présente vous montrera un second cas de guérison, cette fois spontanée, de tuberculose, de l'œil. Cette enfant me fut amenée avec une granulie généralisée de l'iris, qui, ainsi que vous en voyez encore les traces^ avait atteint le corps ciliaire et rendu, en divers points, la région ciliaire ectatique. Quoiqu'il n'y eût plus ici de viscères et que l'enfant . souffrît beaucoup par suite de fortes attaques douloureuses, je m'opposai à l'énucléation, promettant aux parents l'accalmie de cet œil ainsi qu'un relèvement de la santé générale au moyen de la combinaison d'un traitement d'arsenic et d'iodoforme avec la cure de lait. Comme vous le voyez, cet œil présente actuellement, après quatre mois de traitement, un léger degré de phtisie, il est insensible, et les parties ectatiqucs du corps ciliaire se sont entièrement affaissées. La mère ne cesse de témoigner sa satisfaction sur le relèvement de la santé de son enfant.

Obs. 19. — Despagnet. Eod. loco.

« J'observe en ce moment un enfant qui porte un tubercule de l'iris. J'ai de bonnes raisons de croire au bien fondé de mon diagnostic et M. Parinaud qui a vu mon petit malade partage mon avis. Le premier jour où il s'est présenté à ma consultation, il avait un petit tubercule de la face antérieure de l'iris parfaitement limité. La pupille offrait des synéchies postérieures, cependant elle était libre en partie. L'examen ophtalmoscopique ne décelait rien. Après avoir lu le dernier travail de M. Terson, je me disposais à intervenir, lorsque, trois ou quatre jours après, je vis, venant de la partie postérieure de l'iris, apparaître une exsudation qui envahissait la pupille. Je m'estimai très heureux de n'avoir pas opéré, car cette exsudation pour moi, ne pouvait venir que

de la masse tuberculeuse qui avait envahi la région ciliaire. Encore une fois, je crois que rarement le tubercule est limité à la partie antérieure de l'iris, et, par suite, notre intervention, qui semble justifiée, nous ménage une inconnue pour ses résultats.

Obs. 20. — Vignes. Congrès de chirurgie, 1889, p. 85.

En janvier dernier, on me présente un enfant naturel de 20 mois dont l'œil droit est normal, mais qui à gauche est atteint d'un énorme buphtalrfios. Les paupières de ce côté sont sillonnées de vaisseaux volumineux, la conjonctive est légèrement hyperhémiée, la cornée transparente. Léger hypohéma, l'iris est décoloré et, derrière la pupille très dilatée, on perçoit une masse blanc jaunâtre qui semble occuper tout le vitréum. La mère de l'enfant a remarqué cet aspect particulier de la pupille, il y a un an environ, et que, postérieurement à son apparition, le globe oculaire a commencé à se développer.

L'état général est bon et l'examen le plus minutieux ne révèle aucun autre trouble organique. La mère est bien portante ; aucun renseignement sur le père.

23 janvier. L'énucléation fut pratiquée, avec le concours de mon excellent ami, le D'" Artaud, de St-Quentin. L'œil enlevé de l'oi'bite, nous fûmes frappés par le volume inaccoutumé du nerf optique, l'infiltration de ses gaines et l'intense hyperhémie dont il était le siège.

L'examen histologique démontra l'existence de bacilles tuberculeux dans le corps vitré, qui était entièrement transformé en une masse caséeuse. La cicatrisation se fait sans encombre en 7 ou 8 jours et lorsque je revis le petit malade, 15 jours après l'opération, son moignon très régulier n'était nullement douloureux, l'état général parfait, l'appétit et la bonne humeur revenus. Tout semblait donc aller à merveille lorsque, dans la deuxième moitié de mars, l'enfant recommence à se plaindre, pendant qu'insensiblement le moignon est repoussé en avant.

14 avril. Le cul-de-sac conjonctival saille entre les paupières, il est douloureux à la pression, le pouls est petit et lent, un peu de fièvre parfois vers la tombée du jour. Bref, mon petit malade fait un abcès tuberculeux de l'orbite, se cachectise rapidement et meurt le 21 avril, c'est-à-dire 4 mois après l'énucléation, sans présenter de signes de méningite, m'écrit le D'" Desmaze de Moy qui a suivi l'enfant.

Obs. 21. — Van Duyse. Annales d'oculistique, 1890,, juillet-août. (Résumée par l'auteur.)

Jeune fille de 13 ans. Iritis « séreuse » des deux yeux, plus accusée à droite. Nodules gris rosé de l'iris ; trois à droite, un à gauche, avec réseau vasculaire (irien)àla surface, à contours tranchés. (Ils sont comparables aux bourgeons atoniques d'une plaie en voie de cicatrisation lente.) Il existe de la péripapillite double, plus accusée à gauche. Après une aggravation des symptômes de l'iritis, une augmentation de volume et de nombre des tubercules, ceux-ci se résorbent. Après six mois, il n'en existe plus de traces. L'œil droit a guéri avec des synéchies multiples et une mauvaise acuité (irido-choroïdite secondaire). Traitement : iodure de potassium, fer, huile de foie de morue. Frictions mercurielles sur le front et les tempes, atropine. Chez la malade, non menstruée, il existait une infiltration tuberculeuse des sommets pulmonaires. Rien dans l'habitus extérieur ne trahissait la syphilis héréditaire. Pas d'antécédents syphilitiques chez les parents.

Obs. 22. — Tuberculose atténuée. Van Duyse. EoclAoco.

Garçon de 15 ans. Iritis séreuse et papillité double, moins prononcée à gauche. Après trois mois, retour à l'état normal. Neuf mois plus tard, mêmes symptômes. Un mois après la rechute apparaissent des granulomes tuberculeux de l'iris, presque tous placés dans l'encoignure de la chambre antérieure. Les nodules, d'abord d'un gris pâle, transparents, deviennent gris rosé, se couvrent de fines ramifications vasculaires. Après deux mois d'existence, les nodules de l'œil droit diminuent de volume. Dans l'œil gauche, où le processus ne s'est accusé que plus tard, do nouveaux granulomes ont surgi et l'un des nodules a pris une couleur blanc jaunâtre. Le statu quo s'établit d'abord, puis la résorption commence de ce côté. Neuf mois après la constatation de l'éruption miliaire, tous les tubercules avaient disparu et les contours du nerf optique avaient repris toute leur netteté, sauf à droite; comme le sujet précédent, le malade avait le sommet des poumons entrepris; il toussait et avait beaucoup maigri. La guérison de l'œil avait coïncidé avec une améUoration notable de l'état général (guérison au moins apparente depuis). Le jeune homme ne présentait pas le faciès hérédo-

syphilitique, mais seulement quelques érosions dentaires, fréquentes dans le rachitisme. Traitement analogue au précédent,

Obs. 23 — Van DuYSE

Fille de 12 ans, atteinte quatre mois avant de pleurésie et présentant des signes de tuberculose pulmonaire (respiration rude et expiration prolongée, avec craquements dans les sommets. Râles dans toute rétendue des poumons). Adroite, petite tumeur de l'iris, près de l'angle irido-cornéen, blanchâtre, avec une légère teinte rosée due à la présence d'un fin réseau vasculaire, développé à sa surface. Du volume d'une grosse tête d'épingle, elle arrive au contact de la cornée. Régime reconstituant, liqueur de Fovi^ler. Après 18 mois, constatation de la disparition complète du tubercule, laissant après lui une petite cicatrice blanchâtre. Aucune autre lésion de l'œil. Symptômes pulmonaires très atténués. Pas de syphilis chez les parents. Affections tuberculeuses soupçonnées chez deux sœurs de la malade.

Obs. 24. — Van Duyse. Arch. d'opht., 1892.

La petite malade qui était l'objet de cette communication, Marie N..., de Lokeren, était âgée de 12 ans, lorsque je lavis pour la première fois le 25 août 1890. Elle présentait â cette époque tous les symptômes d'une iridocyclite séreuse, avec précipités abondants sur la face postérieure de la cornée, trouble de l'humeur aqueuse, pupille moyennement dilatée par l'atropine. Je notai en outre quelques dépôts uvéaux sur la capsule cristallinienne, dans l'aire pupillaire.

Il y avait de l'injection ciliaire ; les vaisseaux conjonctivaux étaient hyperhémiés. La malade ayant peine à se conduire, n'accusait pas de douleurs ciliaires, mais une photophobie assez prononcée. Au bout de deux mois, elle quitta le dispensaire pour retourner chez ses parents. Elle comptait les doigts à deux mètres. La papille n'était que vaguement perçue à cause du trouble poussiéreux du corps vitré. Le traitement avait consisté en frictions mercurielles sur le front et les tempes, quelques instillations d'atropine et de cocaïne dans les yeux ; iodure de potassium, huile de foie à l'intérieur.

La malade me revint quatre mois plus tard, en février 1891, dans

les conditions suivantes : A droite, la périphérie de la cornée est tout entière occupée par une couronne de fins vaisseaux, s'avançant vers le centre de cette membrane. La cornée présente çà et là des opacités interstitielles, grisâtres. Dans l'angle irido-cornéen inférieur existent deux nodules blanc grisâtre de 2 miliim. de diamètre environ. Un tz'oisième, de même aspect, est situé un peu plus haut et plus en dedans, à mi-distance entre les bords pupillaire etcornéen; enfin, un quatrième nodule plus volumineux, de 3 millim. de diamètre, s'observe au voisinage du bord cornéen, en bas et en dehors. Gomme les précédents; il fait saillie dans la chambre antérieure. L'iris est légèrement tomenteux et vascularisé. Les phénomènes de l'iridocyclite ont reparu, mais l'afTection est indolente.

A gauche, l'état de l'œil est à peu près semblable. La trame irienne gonflée présente, en bas et en dehors, un conglomérat de 6 nodules miliaires, grisâtres, plus ou moins vascularisés à leur surface, surtout à leur périphérie. Outre ce groupe de nodules, ayant chacun 1 à 1 millim. 1/2 en dimensions, on constate encore l'existence d'un nodule isolé, de coloration très rosée, situé en bas et en dedans.

Les nodules, localisés dans les segments inférieurs de l'iris, rappelaient de la façon la plus complète les tubercules observés au cours de mes inoculations expérimentales à l'œil du lapin ; ils étaient en tout semblables aux productions observées par moi chez deux enfants dont l'observation a été publiée dans les Annales d'oculistique. Je me crus en droit d'espérer une terminaison aussi heureuse que dans les cas précédents. L'événement a justifié ces prévisions.

Le traitement a consisté notamment en instillations d'atropine, frictions hydrargyriques, péri-oculaires ; compresses chaudes, huile de Scott, iodure de fer. L'alimentation a été des plus roborantes.

.11 convenait de noter les autres particularités présentées par le sujet: aspect lymphatique, anémique ; absence de ganglions tuméfiés au cou ; pas de splénomégalie ; pas de cicatrices de rhagades péribuccalcs.

Les dents n'ont pas l'aspect qu'on leur assigne dans l'hérédo-syphilis : elles ont plutôt un cachet rachitique. La fonction de l'ouïe est normale et les os longs ne présentent aucune intumescence.

Les résultats de l'examen ne plaident pas en faveur de la syphilis héréditaire, mais permettent de songer à une tuberculose, pour le moment latente.

Notre collègue, M. le D"" Remouchamps, assistant à la clinique interne de l'Université, a examiné Mario deux fois, à plusieurs mois d'intervalle, notamment le 10 juillet 1891. Les résultats de ses deux examens ont été quasi-identiques. Il a constaté :