CHAPITRE III

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Anatomie pathologique.

La localisation du bacille de Koch au niveau de la bourse séreuse sous-deltoïdienne peut, comme au niveau des autres séreuses, engendrer plusieurs types anatomo-pathologiques. Une des formes qui constitue en somme le degré minimum d'infection de la bourse est l’hydrops tuberculosus. La synoviale réagit en sécrétant un liquide clair, citrin, qui vient occuper l’intérieur de la bourse et dilater au maximum sa cavité. Cette forme est une forme rare, peut-être parce qu’elle constitue une première étape de la maladie

que l’on est rarement appelé à voir. Les signes fonctionnels sont nuls et les signes physiques peu marqués. Ils n’inquiètent en effet aucunement le malade et l’on se trouve simplement en présence d’une tumeur sous-deltoïdienne de petit volume que seul fait déceler un examen attentif. Le plus souvent, le sujet laisse évoluer son affection ; le processus tuberculeux se

développe ; la bourse séreuse acquiert un volume

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plus considérable ; les parois s'organisent, s’épaississent ; la sécrétion interne devient plus abondante, et nous sommes alors à la période d’état de la maladie, celle où le développement de la tumeur amène

le malade à l’hôpital.

A ce moment, nous nous trouvons en présence de deux formes bien distinctes, au point de vue anatomo-

pathologique.

La première forme, très rare, puisqu'elle ne se rencontre que dans 16 % environ de nos observations, est constituée par la synovite fongueuse. La bourse séreuse, alors très développée, et dont les parois sont résistantes renferme un séro-pus jaune rougeâtre, épais, filant. La paroi interne de cette bourse montre une

surface irrégulière, tapissée de fongosités rouge vineux, mollasses. L’examen histologique de ces néoformations permet d’y reconnaître tous les caractères des lésions bacillaires. : follicules tuberculeux, avec cellules géantes et bacille de Koch.

La deuxième est la synovite à grains riziformes, qui fait l’objet de 10 de nos observations sur 13. Avant d’en arriver à ce stade, l’affection aura duré très longtemps, des mois, parfois même des années, et l’étude clinique nous montre que malgré cette lente évolution, la fistulisation est très rare ; nous n’avons pu la relever, en effet qu’à la suite de ponctions et dans ces cas, on est en droit de se demander quelle est la part qui revient au trocart dans la création des fistules.

L'examen du malade nous a montré l'intégrité des muscles ; la tumeur n’a pas d’adhérence : le deltoïde

que l’on fait contracter est soulevé en masse, il a conservé, ainsi que les muscles voisins, son intégrité totale et n’est le siège d’aucune atrophie et d’aucun processus morbide. Cependant, la bourse séreuse est par-

Figure 3.

Coupe horizontale passant par l’articulation de l’épaule. a) Deltoïde ; b) Hygroma sous-deltoïdien faisant saillie au niveau de la face antérieure.

’ fois très volumineuse : l’incision pré-deltoïdienne nous la montre débordant largement le muscle en avant et, au cours de l’intervention, nous la verrons s’insinuer par son prolongement supérieur au-dessous

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de l’apophyse coracoïde, alors qu’en arrière elle s'étend au delà du bord postérieur du muscle.

Malgré son étendue, cependant, elle est bien limitée, contenue dans une capsule fibreuse épaisse et résistante, qui l’isole de l'articulation scapulo-humérale qu’elle n’atteint que rarement et, en tout cas, après une évolution très longue. Cette bourse séreuse . une fois extirpée a une forme caractéristique bien mise en relief par la photographie que nous en donnons (fig. 4). Disposée en arc de cercle de grand rayon, elle présente deux étranglements permettant de distinguer trois lobes, l’un pré, l’autre sous, et le troisième post-deltoïdien. Le lobe médian communique par une partie réservée avec le prolongement souscoracoïdien, dont nous avons parlé plus haut et qui, sur cette pièce, est isolé presque à la façon d’un champignon qui aurait poussé à la partie supérieure de cette tumeur. . \

Si nous incisons cette poche, nous en voyons s’écouler un liquide filant, citrin, dans lequel, en quelques cas, on a pu retrouver du bacille de Koch. Avec le liquide, on voit s'échapper nombre de grains riziformes blancs, jaunâtres, donnant au toucher une impression résistante de tissu fibreux et allant du volume d’un petit grain de blé à celui d’un grain de café. C’est la dimension maxima qui ait été notée dans une de nos observations (Obs. X).

Au microscope, la paroi de la tumeur montre des lésions de bacillose typique, de même que celles de la paroi fongueuse signalée plus haut, et rappelant l'aspect de toutes les localisations bacillaires. Cepen-

Figure 4.

Pièce opératoire (Obs. Il).

La bourse sous-deltoïdienne a été extirpée en bloc. On remarquera son aspect trilobé : et son prolongement supérieur sous-acromial,