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logie, restent isolés et soint loin de constituer la marche normale de l'affection.
En résumé, nous voyons donc que les signes se résument à la constatation d’une tumeur de volume et de consistance variables, bien limitée, non déuloureuse, et n’apportant aucun trouble au fonctionne- . ment de l'articulation de l’épaule.
Evolution et complications.
La bacillose de la bourse séreuse sous-deltoïdienne est une affection essentiellement torpide, et nous "n’avons jamais vu de bursites aiguës, à évolution rapide, susceptihles d’être rattachées à une inflammation bacillaire. Dans tous les cas faisant l’objet de notre étude et où le bacille de Koch est en cause, il s’est agi d'affection ayant évolué pendant des mois, parfois même pendant des années, sans se manifester autrement que par la présence d’une tuméfaction sous-deltoïdienne. Indolence, lenteur extrême du développement, absence de scapulalgie, tels sont les trois grands symptômes qui caractérisent sa longue évolution. L’artieulation, pendant très longtemps, reste intacte. C’est à peine si, tardivement, le muscle ; deltoïde s’atrophie, et le malade, dont l’état général reste florissant, hésite bien des fois, en l’absence de
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toute douleur et de toute gêne fonctionnelle, à accepter l'intervention qui lui est proposée.
Mais si c’est là la marche régulière et le plus souvent rencontrée de l'affection, le tableau clinique peut se compliquer et la scène fonctionnelle prendre peu à peu un caractère de gravité plus marqué.
Dans quelques cas, et au bout d’un temps variable, généralement très long, on voit cette bursite évoluer progressivement vers la fistulisation. La peau, saine et ne présentant jusqu'alors aucune modification, s’amincit, rougit, se tend, s’ulcère enfin, et une fistule s’installe, fistule tuberculeuse, avec son aspect bien particulier, ouvrant la porte à toutes les infections secondaires qui peuvent désormais venir se greffer sur cette lésion. C’est là une éventualité particulièrement rare. Les fistules, dont parlent nos observations, loin d’être spontanées, sont consécutives à des interventions et en particulier à des ponctions de la bourse séreuse. Le trocart n’agirait-il pas, dans ce cas, comme un agent d’inoculation le long de son trajet.
Plus graves et plus fréquentes aussi sont les complications articulaires. Abandonnée à elle-même, la bursite tuberculeuse tend à gagner l’épaule. Le voisinage de l’une et de l’autre explique suffisamment ce danger. À ce moment, l’allure clinique présentée jusqu'ici est profondément bouleversée : aux quelques signes extra-articulaires préexitants viennent s’ajouter tous les symptômes de la tumeur blanche de l’épaule. Le gonflement, la douleur, l’impotence fonctionnelle, la fonte rapide des muscles du bras occupent désormais la première plate, s’accompagnant fréquemment d’un
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état général altéré et masquent, à cette période, les symptômes de la localisation primitive.
C’est cette complication, le plus couramment observée, qui donne au pronostic toute sa gravité. Elle peut se manifester soit au cours d’une bursite bacillaire sous-deltoïdienne que l’on aura laissé évoluer, soit après une intervention insuffisante, souvent trop tardive et incomplète. L'observation de Tillaux est, à ce point de vue, assez démonstrative.
