OBSERVATION I

Tuberculose irido-ciliaire.

Me Marie B..., seize ans, a été vue la première fois à l'Hôpital Saint- André, le 6 mars 1920. Elle accusait de la photophobie et une diminution de l’acuité visuelle.

Ces troubles avaient débuté le 15 janvier 1920 ; la veille, elle s'était couchée sans avoir rien ressenti d'anormal, mais le lendemain matin à son réveil elle éprouvait une impression de brouillard. Les personnes de son entourage auraient remarqué, dès cette époque, une tache dans l'œil au niveau de l'angle irido-cornéen, et un médecin conseilla de l’atropine, des compresses chaudes et des piqüres intramusculaires de Hg.

Le jour de son entrée à l'hôpital, on voyait dans la chambre antérieure une masse jaunâtre, bourgeonnante, à contours floconneux, très riche en vaisseaux néoformés, paraissant avoir pour point d'attache l'angle irido-cornéen inférieur, emplissant la chambre antérieure et cachant l'iris. Au voisinage du point d'insertion limbique de la néo-

ÉTUDE ANALYTIQUE DE NOS OBSERVATIONS 29 ‘ - - CE plasie la conjonctive était fortement injectée, dans les autres points du

pourtour péri-kératique l’injection était moins accusée. À ce niveau le limbe était en outre légèrement ectasié.

Rien de notable dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux. A remarquer dans ses antécédents personnels une bronchite qu’elle aurait contraciée au début de l’hiver. En outre, son aspect général était celui d’une enfant chétive ; elle avait été réglée pour la première fois il y a un

Hit

mois, elle disait également avoir beaucoup maigri depuis trois mois. Au cours de l'examen des divers appareils, on notait de l'augmentation des vibrations au sommet gauche, et au même niveau la respiration était rude.

Après l’énucléation, les suites opératoires furent bonnes.

EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE, — (Pièécemnsr:)

L'aspect macroscopique de la coupe montre la localisation d’un gros tubercule au niveau du grand cercle de l'iris. |

Cette lésion est intéressante à étudier dans sa structure

intime ainsi que dans ses rapports de voisinage.

Structure. — Sa structure intime est tout à fait conforme aux descriptions classiques sur les tuberculomes. La masse morbide est faite par des amas de lymphocytes, au milieu desquels on distingue un nombre relativement

Fig. 4 (Obs, I).

grand de cellules géantes, :

bien visibles sur la figure 4. Dans ces amas lymphoïdes, on ne trouve aucune dégénérescence caséeuse, ce qui S'explique d’ailleurs par la vascularisation très accusée de la tumeur qui, cliniquement, avait pu d'abord faire penser à un sarcome. Au milieu de cette nécplasie, on trouve des foyers dans lesquels les lymphocytes amassés évoquentla structured'un ganglion lymphatique, et ne paraissent être autre chose que des produits inflammatoires : nombreux plasmocytes, cellules, rondes avec un noyau volumineux fortement coloré par l’hématéine et laissant, entre lui et la cuticule, une mince bande de protoplasma ; quelques-uns d'entre eux sont en voie de karyokinèse.

Dans ces tissus dont la nature tuberculeuse est

démontrée par la présence de nombreuses cellules géantes, il n'a pas été possible, malgré des examens répétés sur de nombreuses coupes, de déceler la présence de bacilles de Koch (on sait qu'il en est ainsi dans un grand nombre de cas de tuberculose chirurgicale). Mais ce qui caractérise cette néoplasie, c’est sa vascularisation relativement accusée, l'absence de foyers caséeux et le polymorphisme cellulaire ; toutefois, en de nombreux points, nous constatons la présence de nombreux polynucléaires en pycnose, qui font pressentir une transformation caséeuse prochaine.

Rapport avec les tissus voisins. — Les rapports de cette néoplasie avec les pigments iriens (pars iridis retinea) sont variables suivant les préparations examinées :

Dans celles qui sont reproduites sur notre figure 4 une ligne de séparation très nette existe entre la néoplasie et le pigment irien. Celle-ci s’est développée très manifestement dans la partie antérieure de l'iris etreste encore, sur la plupart des préparations, séparée de la bandelette pigmentée par la couche des cellules musculaires du muscle dilatateur de l'iris.

Ailleurs le tubercule a désorganisé cette barrière postérieure et intéressé les éléments pigmentés que l’on trouve répandus sous forme de grains qui saupoudrent la partie postérieure de la néoplasie. ne

Celle-ci, du reste, contracte, en outre, des rapports très intéressants avec le corps ciliaire et l'angle de filtration irido-cornéen.

Du côté du corps ciliaire, on voit qu'elle a traversé la barrière pigmentée et s'est propagée dans la région des franges, tandis que le muscle ciliaire paraît avoir opposé une barrière beaucoup plus efficace à l’envahissement

des espaces supra-choroïdiens ; il- résulte de ceci qu'il semble que l'évolution de cette lésion avait tendance à se faire bien plus vers le corps vitré que vers la choroïde ‘ proprement dite.

Mais en ce qui concerne l'envahissement de l'angle de filtration, nous notons que le canal de Schlemm paraît infiltré assez profondément par des lymphocytes; c'est là un point sur lequel nous reviendrons dans une étude

d'ensemble.

OBSERVATION II Tuberculose irido-ciliaire propagée à la rétine et au nerf optique.

Il s’agit d’un homme de vingt-quatre ans, G..., électricien, observé en mai 1916 à la Clinique ophtalmologique de l'Hôpital Saint-André pour une lésion de l’œil gauche (Voir PI. x, fig. 1), reconnue depuis deux à trois semaines, caractérisée par une masse charnue rouge, située à la face antérieure de l'iris, partie du grand cercle et qui s'accompagne d’une légère néo-vascularisation, de photophobie, de troubles de la vision ; celle-ci étant réduite à la perception lumineuse pour l'œil gauche au moment où nous examinons le malade.

L'œil droit est intact. V — 5/5.

Dans les antécédents de ce malade, on trouve l’histoire récente d'une tuberculose pulmonaire qui s’est manifestée il y a quelques mois, s’est même accompagnée d’une violente hémoptysie pour laquelle # vient d'être réformé. Par ailleurs, chez ce malade, il est à noter qu'il présente un Wassermann négatif.

Après avis de son médecin, essai de traitement par la tuberculine : l'injection de 1/10.000° de milligramme donne une élévation thermique prolongée, de l'abattement, une légère réaction focale, ensemble de manifestations qui font suspendre ce traitement,

Deux mois après, l'énucléation est devenue obligatoire. L’œil a° l'aspect que montre la figure 1 de la Planche I. Les suites opératoires locales furent bonnes.

Nous avons eu l’occasion de revoir le malade en juin 1918 ; il était en traitement pour des abcès froids abdominaux qui témoignaient de l'évolution de sa bacillose.

ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Pièce n° 62 M).

L'examen de la coupe (fig. 5) montre d'emblée qu'il s’agit d’un cas detuberculose du segment antérieur de l'œil

Fig. 5 (Obs. Il.

avec lésions chorio-rétiniennes et papillaires secondaires.

Segment antérieur. — A la partie supérieure, on voit de nombreux tubercules confluents qui ont envahi le stroma irien au niveau de sa racine, détruisant la paroi postérieure pigmentée, ainsi que tous les procès ciliaires au niveau desquels siège un énorme tubercule. La masse

‘H. LAGRANGE. — Tractus uvéal. 3

de la néoplasie a envahi en totalité la chambre postérieure jusqu'à l'équateur cristalloïdien qu’elle coiffe, en épousant assez exactement la configuration du ligament suspenseur. En arrière, elle paraît retenue dans sa marche par les fibres postérieures de la zonule et ne tend pas à envahir le corps vitré. En avant, au contraire, elle a repoussé l'iris vers la cornée, provoquant un effacement de l'angle de filtration. Au niveau du limbe, et dans cet angle, les follicules ont envahi la cornée, la détruisant sur une assez longue étendue, et il s’est produit là, sous la couverture conjonctivale, un effondrement de la coque oculaire, formant un gros staphylome antérieur. Le muscle ciliaire est à son niveau encore reconnaissable à quelques fibres, mais il est complètement dissocié ; cependant, la lésion n'a pas encore envahi les espaces supra-choroïdiens, tandis que, respectant également la choroïde de l’orbiculus ciliaris, elle s’est propagée le long de la rétine ciliaire presque méconnaissable [destruction presque totale des cellules claires) et s’est infiltrée vers l’ora-serrata en suivant les fibres zonulaires.

Dans la pupille, un bourgeon volumineux a provoqué une séclusion et une occlusion en s’écoulant, d’une part, sur la cristalloïde antérieure et, d'autre part, sur le Descement. |

À la parte inférieure les lésions sont moins étendues, néanmoins la masse tuberculeuse a envahi les 2/3 de la portion médiane de l'iris, respectant son bord pupillaire et sa base. À côté d’une infiltration par du tissu granulomateux, on voit un tubercule à structure typique, avec des cellules géantes. Dans la région des procès ciliaires, et en particulier dans les franges, ces tubercules ont détruit une partie du tractus uvéal libérant les pigments

cellulaires qui se sont dispersés un peu partout. Il n'y a pas de perforation ni d'infiltration de la région lim-

bique, mais simple accolement de l'iris à la portion cor-

respondante de la cornée. Si les procès ciliaires sont en partie détruits, le muscle ciliaire a ici résisté et poee les espaces supra- choroïdiens.

La chambre antérieure est, comme en haut, envahie dans sa totalité, et toujours le tissu néoplasique semble suivre, dans sa marche, la configuration du ligament suspenseur qui le dirige en quelque sorte vers l’ora-serrata, à l'exclusion du corps vitré qui est indemne. De même le cristallin est en quelque sorte emboîté par l'extension du

tissu tuberculeux, mais jamais envahi, protégé par la bar-

rière cristalloïdienne.

En résumé, tuberculose confluente de la région ciliaire. Mais ce qu'il y a de particulier sur cette pièce, c'est la présence de follicules tuberculeux isolés dans la choroïde avec envahissement secondaire de la rétine d’une part, et, d'autre part, la présence d’un tuberculome au niveau de la papille.

Segment postérieur. — I s’agit là d’une tuberculose chorio-rétinienne intéressante à étudier parce que, si le maximum des lésions siège au niveau de la rétine, le rôle du tractus uvéal n’en est pas moins évident.

Sur la rétine, les lésions tuberculeuses siègent au

niveau de toutes les couches, mais principalement dans

l'intergranuleuse ; celles-ci sont constituées par des amas de cellules épithélioiïides longues, à protoplasma clair, avec gros noyau faiblement coloré, repoussant à la périphérie les éléments rétiniens, détruisant cônes et bâtonnets, et altérant l’épithèle pigmentée dont les grains sont en partie résorbés ou épars dans le tissu néoplasique. En

parcourant la coupe, il semble que,-pour ce qui est des lésions tüberculeuses constituées dans la rétine, la limitante choroïdienne oppose une barrière à l’infiltration des cellules épithélioïdes qui, en aucun point, n’envahissent

C,CONSTARTN,

Fig. 6 (Obs. Il).

l'uvée. En effet, si en regard de ces nodules tuberculeux, la choroïde présente une réaction inflammatoire, celle-ci est faite de cellules lymphoiïdes abondantes que l'on retrouve jusqu'aux confins de l’espace supra-choroïdien ; mais, tandis que la tuberculose rétinienne devient con-

fluente au fur et à mesure que l’on s’avance vers le pôle

postérieur (c’est-à-dire que respectant, presque partout, les couches externes, elle a envahi la couche des fibres optiques et celle des cellules unipolaires), si l’on se rap-

proche au contraire de l’ora-serrata, il paraît évident que

« c:co MSTANTIN

Fig. 7 (Obs. IT).

cette tuberculose rétinienne a son point de départ dans la rétine ciliaire que nous avons vu elle-même être le siège d’unelésion propagée ayant pour origine première le corps ciliaire lui-même, c’est-à-dire la portion antérieure du tractus uvéal.

Au niveau de la papille, il existe une vraie tumeur de

\ ET forme conique, proéminente vers le corps vitré dans-la

direction du canal de Cloquet. La structure de la papille a complètement disparu et on voit une masse composée :

D'un stroma formé de fibres visuelles dissociées et de nombreuses cellules inflammatoires ;

De follicules à structure classique, avec des cellules épithélioïdes, lymphoïdes, et de nombreuses cellules géantes. Au-dessous de ces granulomes papillaires qui la débordent largement de tous les côtés, la choroïde est absolument saine, et la seule remarque à faire est l’extrême congestion du tissu veineux.

Au delà de la papille, le nerf optique est intact; on n'y voit rien qui autorise à penser quil s'agisse là de lésions tuberculeuses ayant pour origine le nerf optique ou son système circulatoire. Ceci confirme notre hypothèse, à savoir qu il faut donner àces désordres papillaires la même interprétation que celle que nous avons proposée pour ceux de la rétine. Il semble en effet que ces tubercules papillaires aient été propagés eux aussi, et nous pensons, en définitive, que cette pièce mérite pleinementd'être prise comme type de l’envahissement secondaire des membranes oculaires par la tuberculose uvéale.

En effet, les images histo-pathologiques que nous observons au niveau du segment antérieur et du segment postérieur, pour avoir les unes et les autres des caractères spécifiques, présentent entre elles quelques différences. Elles semblent ne pas répondre à un processus identique, qui aurait évolué parallèlement dans la choroïde et le corps ciliaire d’une part, et dans la rétine et la papille d'autre part. La lésion du segment antérieur est ancienne, envahissante ; dans le segment postérieur, la lésion est de constitution récente, la rétine n’est pas décol-

lée, c’est un semis de follicules. Il faudrait admettre: contre toute vraisemblance, que cette localisation oculaire eûtété réalisée à des époques différentes dans le territoire des artères ciliaires et dans celui de l'artère centrale de la rétine, si l’on se refusait à considérer les altérations du segment postérieur comme étant dues à l'extension d'une tuberculose primitivement localisée à la région ciliaire.