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Fig. 8 (Obs. III).

débuté au niveau de l’œil gauche par de l'iritis aiguë, à évolution rapide avec formation de synéchies, suivie très rapidement de l’apparition sur l'iris de nombreux tubercules disséminés.

Malgré le traitement tuberculinique, les tubercules iriens devinrent confluents, envahirent la chambre antérieure, puis perforèrent la coque oculaire au niveau du limbe.

Devant l'impuissance du traitement médical et la gravité du cas, l’énu-

cléation fut pratiquée.

L'examen bactériologique (inoculation) a confirmé la nature tubercu-

leuse des lésions qui sont limitées au segment antérieur de l'œil.

ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Pièce n° 466).

L'examen histo-pathologique montre en effet que si les désordres atteignent la région ciliaire, ils ne la dépassent pas, que ce processus tuberculeux a surtout porté vers l’angle de filtration, et c'est un point sur lequel nous reviendrons dans un paragraphe consacré à l'étude d'ensemble de l’envahissement de l'angle de filtration par la tuberculose.

Notre description se bornera ici à l'étude :

1° Des désordres iriens ;

2° Des lésions du corps ciliaire.

Les désordres iriens. — Ils sont remarquables par leur diffusion, c’est-à-dire qu'ils intéressent la totalité de la membrane, également épaissie dans toute son étendue. La masse morbide se compose d’un grand nombre de nodules conglomérés, séparés les uns des, autres par des espaces très étroits, comme s'ils étaient sur le point de former une masse confluente. Sur les parties postérieures de cette lésion on trouve des débris clairsemés du pigment irien, qui a été détruit sans avoir présenté de réaction spéciale (ceci étant d'accord avec les constatations qui permettent de donner comme caractéristique des néoplasies tuberculeuses intra-oculaires la destruction du pigment).

Ici le pigment irien n’est plus représenté que par des débris négligeables. à

L'étude au fort grossissement de chacun de ces nodules nous montre les lésions caractéristiques de la tubercu-

. Fig. 9 (Obs. I.

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lose, c'est-à-dire la structure typique du follicule tuberculeux, masse morbide formée par des cellules épithélioïdes au centre de laquelle on trouve une ou plusieurs cellules géantes, avec par endroit des amas de cellules lymphoïdes, disséminés ou agglomérés, amas mflammatoires, réaction de défense contre le processus tuberculeux. Tous les nodules présentent ici la même structure avec prédominance, soit de cellules épithélioïdes, soit de cellules lymphoïdes, suivant leur degré de dégénérescence.

Examinés à l'immersion, les rapports de la néoplasie avec le pigment normal de l'iris méritent de nous arrêter. Les cellules pigmentaires sont dissociées, les grains qui en sont sortis saupoudrent les tissus voisins, pénètrent dans le protoplasma des cellules épithélioïdes ou lymphoïdes et, loin de proliférer, ils paraissent en voie de disparition, comme digérés par les cellules.

Les désordres du corps ciliaire. — La région ciliaire a été envahie et même détruite par la néoplasie, mais celle-ci semble avoir été contenue dans cette portion de segment antérieur et avoir trouvé obstacle à l’envahissement du pôle postérieur. Ces obstacles paraissent constitués par la zonule, doublée de l'hyaloïde. Sans doute les cellules morbides semblent s’infiltrer du côté de l’ora-serrata, de manière à se propager vers la rétine cilaire, mais cependant il est très remarquable et plein d'intérêt d’opposer la dévastation de l'angle irido-cornéen à lintégrité au moins relative de la rétine ciliaire. Il paraît manifeste que sous des influences que nous discuterons dans le chapitre suivant, la néoplasie, qui remplit la chambre antérieure, a fait porter son effort sur l'angle irido-cornéen et sa région. Les nodules tuberculeux qui pénètrent dans le corps ciliaire ont d'ail-

leurs la structure de ceux qui sont dans l'iris, et au sujet des altérations pigmentaires, nous constatons ici des faits identiques à ceux que nous avons observés à hauteur de l'iris : il n’existe plus que des débris de la couche pigmentaire, et cependant dans cette région incomplètement détruite, on trouve encore les procès :ciliaires tapissés de cellules cylindriques à peu près normales.

OBSERVATION IVt .

Tuberculose irido-ciliaire.

Il s’agit d’un tirailleur algérien, S. H..., âgé de vingt et un ans, observé en décembre 1920.

Ce malade était en traitement dans un dépôt de convalescents après avoir été hospitalisé à Mayence pour paludisme chronique et anémie, lorsqu'il fut pris d’une conjonctivite rebelle, pour laquelle il fut adressé à l'Hôpital militaire de Talence.

À son entrée, il présentait au niveau de l’œil gauche un iritis caractérisé au point de vue fonctionnel par de la photophobie et des douleurs péri-orbitaires assez intenses ; au point de vue objectif par de l’injection périkératique, une pupille contractée, un iris terne. Le début de ces troubles remontait, au dire du malade, à une dizaine de jours environ.

À part une anémie légère, l'examen systématique ne révélait rien de notable, en particulier pas d’adénopathie ; il n’était pas syphilitique (Wasserman négatif), n'avait pas de blennorragie, pas de rhumatisme, ne souffrait d'aucune affection pulmonaire ; la recherche des hématozoaires dans son sang fut négative.

Dans ses antécédents personnels ou Ps diairees on ne relevait rien de particulier.

Le traitement institué fut : atropine, argyrol, compresses et pulvérisations chaudes, Dans le doute, le malade fut également soumis au traitement biioduré.

Le 11 décembre, après onze jours de traitement, poussée congestive douloureuse ; Liris se dilatant mal, application de sangsues à la tempe

1. Publiée dans Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, n° 29, 16 juillet 1922, en coll. avec M. Hochwelker.

h4 ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

et pommade à l’atropine. Trois jours après, devant la persistance de ces phénomènes, on substitua au traitement spécifique un traitement par la quinine. Les jours suivants, les signes fonctionnels et objectifs s’aggravaient encore : iris en tomate, ne réagissant pas à l’atropine, légère hypertonie. Lorsque le 3 décembre, vingt jours après son entrée à l'hôpital et un mois après le début de ces accidents, nous pümes voir au niveau du bord ciliaire, dans l’angle irido-cornéen, vers 4 heures, un petit tubercule, gros comme une tête d'épingle, blanc, paraissant rosé par transparence au travers des vaisseaux cornéens néoformés.

Les jours suivants, cette petite néoplasie s'agrandit. Malgré le traitement spécifique repris d’une façon très active depuis le 23 décembre, un second petit condylome se formait, bientôt suivi d’un troisième, et le 20 janvier, la cornée s’infiltrait, prenait un aspect blanc bleuâtre tandis que l’œil devenait de plus en plus douloureux, de plus en plus tendu et! avait perdu toute vision.

Devant l’évolution grave et rapide des lésions et leur aspect particulier (petits granulomes localisés au grand cercie de l'iris) nous avons porté le diagnostic d’iritis tuberculeuse (la cuti-réaction à la tuberculine était positive) et pratiqué l’énucléation de l'œil gauche.

Les suites opératoires ont été bonnes.

ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Pièce n° 62).

L'examen, à l'œil nu, des coupes (fig. 10 et 11) de la pièce montre la localisation précise des lésions au segment antérieur de l'œil. L'iris paraît exclusivement intéressé, le corps ciliaire n’est débordé que sur une faible étendue.

À un faible grossissement on voit au centre de la préparation que les deux tiers inférieurs de l'iris sont englobés dans une masse, qui présente des zones alternativement claires et foncées. Cette masse a détruit le tissu irien, qui n'est reconnaissable qu’à des vestiges pigmentaires de la couche des cellules rétiniennes. On ne trouve plus trace de l'angle irido-cornéen, la néoplasie arrive au contact de la membrane de Descemet, sans la détruire, jusqu'au niveau des mailles du tissu réticulaire

de l'angle de filtration. Celui-ci est complètement envahi au point qu'il est impossible de reconnaître la structure

M CERTA NE IN à * ÇCceonStantin

Fig. 10 (Obs. IV). Fig. 11 (Obs. IV).

du canal de Schlemm, quelques îlots inflammatoires encombrant le tissu scléro-cornéen.

Les détails anatomo-pathologiques, observés au niveau de la région ciliaire de l'iris et de l'angle de filtration, sont les suivants : |

a) Au niveau de la région ciliaire, l’endothélium qui

sépare l'angle irido-cornéen du tissu irien et du muscle ciliaire a disparu et la région ciliaire commence à être dissociée. Û

Tout d’abord le muscle ciliaire semble opposer une barrière efficace à la propagation des lésions aux espaces supra-choroïdiens ; cependant, entre les mailles des fibres musculaires, se trouvent des traînées cellulaires, indices de l’envahissement inévitable de la région. Plus en arrière les franges ciliaires sont méconnaissables, seule la persistance de légers placards pigmentaires au milieu de la masse morbide témoigne de sa situation. Alors que nous verrons qu’au niveau de l'iris la masse néoplasique ne présente pas de structure folliculaire typique, mais bien un aspect homogène, ici, dans la région ciliaire, on: remarque la présence de quelques follicules, nettement délimités par une couronne de cellules lymphoïdes et dont le centre est constitué par des amas de cellules épithélioïdes avec ou sans cellules géantes.

L'envahissement par propagation directe semble se faire également le long du système zonulaire vers la rétine ciliaire et jusqu’au niveau de l’ora-serrata. Comme le muscle ciliaire, la zonule et l’hyaloïde paraissent avoir été un obstacle assez grand à la marche de la tuberculose vers le segment postérieur de l’œil; cependant, sur nos préparations on voit, dans la partie qui intéresse la rétine ciliaire plane, des follicules quiont la structure classique du follicule tuberculeux, mais leur développement semble se faire dans un plan de clivage sous-zonulaire.

b) Au niveau de l'iris, la lésion principale est, comme nous l'avons dit, une masse pâle avec des zones plus foncées. Celles-ci sont formées par de petites cellules fortement colorées par les réactifs, analogues à des lym-

phocytes et réunies en amas, au point de simuler à première vue les centres germinatifs des ganglions lymphatiques. Le tissu principal de la tumeur est constitué par des groupements de cellules allongées, mal colorées (protoplasme pâle) telles que celles qui ont été décrites comme constituant le granulome type. Ces groupements cellulaires sont en certains endroits presque dégénérés et en voic de caséification.

Nulle part on ne voit de follicules bien délimités comme au niveau de la région ciliaire, mais seulement quelques cellules géantes éparses dans la masse de la tumeur, de nombreux vaisseaux, principalement sur la face antérieure et vers la base de l'iris, dont quelques-uns sont thrombosés.

La partie sphinctérienne de l'iris est respectée; mais au niveau du muscle sphincter, un amas de cellules lymphoïdes laisse présumer la formation d’un tubercule ; en outre, de la face antérieure de cette portion respectée et du bord pupillaire part un exsudat inflammatoire qui, en bas, fait corps avec la tumeur, se dirige en haut à travers le champ de la pupille (occlusion pupillaire) et gagne le bord pupillaire de la partie opposée à l'iris. Sur cette portion de l'iris, quisur la coupe se trouve au delà de

l’orifice pupillaire, existe un nouveau follicule tuberculeux

envoie de formation. Le reste dutissuirien est intact, mais toute la face antérieure est tapissée par ce même exsudat inflammatoire quivient jusqu’au niveau de l’angle iridocornéen.

c) Les préparations intéressant la région du canal de Schlemm sont naturellement très différentes, selon qu’on examine la néoplasie au centre même de sa masse ou

bien à sa périphérie.

Sur une coupe qui passe par la périphérie de la lésion (fig. 11) on voit des nodules tuberculeux siégeant à la face antérieure de l'iris, n'ayant pas encore détruit cette membrane, ne paraissant pas tendre à se propager vers le corps ciliaire : ils ont une structure typique. Vers l'angle de filtration la prolifération n'est pas plus caractérisée, mais cependant la rigole de Fontana est tapissée par des débris pigmentaires tout à fait semblables à ceux que l’on trouve dans les nodules tuberculeux de l'iris. Ces débris pigmentaires sont engagés dans les lames de la « grille d’égout », un certain nombre d’entre eux l'ont même franchie. Outre ces éléments pigmentés, l'angle irido-cornéen contient des exsudats inflammatoires sans caractères particuliers.

Sur les coupes qui intéressent le centre même de la masse néoplasique (fig. 10), l’'envahissement du canal de Schlemm et de toute sa région par la prolifération tuberculeuse est extrêmement net. Le tissu réticulaire en est encore reconnaissable, mais les mailles en sont écartées par des éléments cellulaires nouveaux au milieu desquels est située une très belle cellule géante. Dans la portion cornéenne de l’angle irido-cornéen, les lésions infiltrent les lames cornéennes, et la néoplasie, tout comme le ferait une tumeur maligne, clive et soulève la Déscemet sans la perforer, l'ayant ainsi, en quelque sorte, contournée; il y à à ce niveau des cellules Iymphoïdes avec des cellules géantes. La « grille d’égout » du canal de Schlemm n'est du reste pas la limite d'extension de la néoplasie, car les lames profondes de la sclérotique sont également infiltrées. Elles sont dissociées et dans les interstices les éléments morbides cheminent vers la conjonctive. Cette infiltration sclérale allant de l'angle irido-cornéen vers

ÉTUDE ANALYTIQUE DE NOS OBSERVATIONS h9 les espaces sous-conjonctivaux est plus ou moins caractérisée suivant les préparations : sur l’une d'elles, on observe dans la sclérotique non seulement un clivage des lames écartées par la néoplasie, mais une zone de destruction complète, où elles sont remplacées par de gros amas cellulaires trahissant le processus qui pousse la lésion hors de l'œil.

d) Sur différentes préparations la recherche des bacilles de Koch a été négative.

Cette observation nous parait digne d’être retenue :

1° À cause du développement rapide de l'affection qui, en quelques semaines, a désorganisé tout le segment antérieur de l'œil.

En |général la tuberculose de l'iris marche un peu moins vite et il s'écoule facilement un certain nombre de semaines avant que les tubercules soient devenus confluents et tiennent une grande place dans la chambre antérieure.

L'état général du sujet, anémique, convalescent d’un

paludisme grave explique son peu de résistance à l’infection tuberculeuse.

2° Pour la facon dont les lésions ont évolué anatomiquement : le fait le plus saillant dans l’évolution de cette néoplasie n’est d’ailleurs pas la rapidité de sa marche, mais la facon dont elle s’est jetée sur l'angle de filtration pour sortir de l’œil et envahir les espaces sousconjonctivaux. En effet, l'étude histologique que nous en avons faite montre que la tuberculose irienne a respecté les milieux profonds de l'œil, mais, au contraire, a fait porter son effort destructif sur la région du canal de Schlemn.

H. LAGRANGE. — Tractus uvéal.