IL. SA SIGNIFICATION PATHOGÉNIQUE. — BIBLIOGRAPHIE
Nous avons dit dans le rapide exposé qui est au début de ce travail, que la première observation de tuberculose irienne appartenait à GRapeniGo. Mais, dans l’histoire de la tuberculose uvéale, si l’on s’en rapporte à Gazezowski, c’est la localisation au segment postérieur qui aurait été la première apercue par Noël Guéxeau ne Mussy en 1837: du reste, pe Gragre, en 1855, aurait observé un fait comparable chez le porc, puis JarGGer en 1855, Maxz, Busou en 1858 en ont rapporté des observations bientôt suivies de celles de Frœnkez (1866), de Garezowskr (1867), de Bovauvur, etc.
Ainsi c'est la tuberculose uvéale profonde qui devait la première être individualisée et précisée, car Connerm, en 1877, a établi anatomiquement que, dans la tuberculose miliaire généralisée, on trouve des tubercules dans la choroïde comme dans les autres feuillets vasculaires de l'organisme, que toutefois leur nombre y est variable, mais que leur structure, dans la choroïde, n’est pas différente de ce qu'elle est ailleurs. Cependant la tuberculose massive de la choroïde demeure encore longtemps perdue au milieu de la description des néoplasmes où elle se
confondait avec le sarcome, le gliome et les pseudogliomes. Quelques auteurs, cependant, avaient remarqué que certains de ces néoplasmes étaient sans malignité, et Mackenzie avait vu qu'il se formait dans l'œil des tubercules scrofuleux semblables à ceuxque l’on rencontre fréquemment dans le cerveau des enfants qui meurent d'hydrocéphalie. C’est Horxer ?, en 1879, qui fit avec Haas le premier diagnostic indiscutable au point de vue clinique et histologique de tuberculose massive de la choroïde. C’est à une de ces formes que Paxas et Rocxon- Duvicxeaup * devaient donner le nom de tuberculome perforant.
Quant à la localisation irienne de la tuberculose après GRADENIGO et ArcozEo*, qui prétend même en avoir donné uneétude septansavantcetauteur, ses caractèresanatomocliniques sont longtemps demeurés dans la description classique tels que ces premiers observateurs les avaient fixés et l’on a vécu sur cette notion : que l'iris et la choroïde devaient être considérés comme susceptibles d'être le siège d’une tuberculose primitive, que les tubercules pouvaient être là reconnus précocement et que leur étude histologique avait l’avantage de pouvoir servir de bonne heure au diagnostic de la « diathèse tuberculeuse ». Telle était, à cette époque, la conception pathogénique de la tuberculose uvéale. Les premières expérimentations de HornseLr * (1877), de Samezsoux® (1879), tout en apportant des précisions au diagnostic de la tuberculose oculaire, ne modifièrent en rien la doctrine pathogénique.
C’est encore l'observation clinique qui mit les ophtamologistes sur la voie de la conception actuelle. De Wecker (1890), Leser (1891), Fucus (1892) furent les premiers à Soupçonner son origine métastatique, secondaire
et, malgré la controverse qui s'éleva aussitôt et qui groupa en France de nombreux partisans de la théorie primitive autour de Parinaup, cette conception dévait naturellement se substituer à la théorie « primitive ». Nous avons rappelé comment l’expérimentation a montré le bien-fondé de leur conception.
1. Sox ORIGINE HÉMOSPORIQUE. — Lorsqu'il eut été démontré (Félix LAGRANGE) ” que l’injection de bacilles de Koch par la carotide reproduit la tuberculose de l’uvée chez le lapin, son étude put être entreprise plus largement. Cette mé-
Fig. 28 (d’après Félix Lacrancr). Fig, 29 (d’après Félix LAGRANGE).
thode, qui reste à la base des travaux que nous voulons analyser, a fourri à l’anatomie pathologique des matériaux auxquels on doit de mieux connaître la morphologie histologique de ces lésions tuberculeuses, et semble avoir également élucidé un des points du mécanisme de la dissémination bacillaire. Si, au point de vue général, la pénétration du bacille de Koch dans l'orgaaisme par la voie lymphatique était une connaissance
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Le matériel anatomique que lui ont fourni ses expérimentations lui a permis d'observer qu'au niveau de l'iris, les nodules sont plus nombreux dans les couches postérieures qu'à la surface, qu'ils sont généralement constitués par des amas de cellules rondes, susceptibles de disparaître, susceptibles également de prendre la structure folliculaire {les cellules géantes y étant cependant rares), que la tuberculose affecte rarement la région cihiaire chez le lapin et qu’elle ne se développe pas nettement dans le tissu vitré, que la localisation tuberculeuse la plus fréquente chez cet animal est la choroïdeet qu’à son niveau, elle revêt volontiers la forme disséminée, cette forme miliaire disséminée évoluant tantôt vers la caséification, tantôt vers la cicatrisation.
Ses travaux expérimentaux ont le mérite oo itectable de porter sur un nombre considérable d'observations. Il ne serait pas prudent cependant, à notre avis, d'en ürer des conclusions doctrinales sur l’évolution de la tuberculose uvéale. La résistance si particulière du lapin au bacille de Koch d'origine humaine, sa sensibilité extrême au bacille bovin donnent, à tous les travaux de phtisiologie expérimentale, un caractère approximatif interdisant de conclure absolument de l’une à l’autre
Ses études cliniques ont enfin eu le mérite de le conduire à contribuer beaucoup à la réhabilitation de la tuberculinothérapie, mais ses essais de discrimination entre la syphilis et la tuberculose en présence des uvéites chroniques par la cuti-réaction à la tuberculine sont basés sur une conception actuellement inadmissible de la valeur de ce test.
Les travaux de Daris‘”, mieux que ceux de Srocx,
tiennent compte de la virulence bacillaire et de la nature du terrain. Cet auteur a constaté les différences notables que réalisent les inoculations de bacilles humains et de bacilles bovins au point de vue de la détermination des lésions uvéales,.
Reprenant l’idée première de Félix LAGRANGE, et inoculant ses animaux par la voie carotidienne, il a pu réaliser la tuberculisation de l’uvée, soit en injectant des bacilles humains tués par la chaleur, soit en inoculant des bacilles humains vivants mais de virulence différente, soit en utilisant des bacilles bovins.
Ses travaux sont une vérification intéressante de ceux qui les ont précédés et en particulier des faits énoncés antérieurement par Pruppex et HonpenPyL *, par Srrauss et Gamezia , par Kosrenirsen et Wozkow, par ENGELHARDT sur la possibilité de réaliser des lésions tuberculeuses par inoculation de bacilles tués par la chaleur.
Mais on y trouve en outre des faits importants relativement à la tuberculose conjonctivale, car il a pu la réaliser par des inoculations dans le torrent circulatoire ; ceci s'oppose à la schématisation de Leser, de WAGGEx- MANN soutenue par Gruxerr ‘qui font des lésions tuberculeuses conjonctivales des lésions exogènes, à l'opinion de Gizserr “ qui voit en elles des lésions bénignes. Ainsi, au cours de ses recherches sur la tuberculose uvéale, il parait avoir apporté la preuve expérimentale des variétés de tuberculose conjonctivale, dont Gourreix‘*, Kazr?* ont pu dire qu’elles étaient très malignes. |
Il. SA SIGNIFICATION PATHOGÉNIQUE. — La question pathogénique de la tuberculose uvéale serait close sur le cha-
pitre de son mécanisme, et il serait démontré que le processus bacillémique ou le processus septicémique sont à sa base, si, en clinique, ne se posait souvent la question de savoir si les lésions de première inoculation de la conjonctive et dé l’épisclère ne seraient pas susceptibles de réaliser ces lésions secondaires de l’uvée. Sur ce point, Baxe”, Finorr”, Harman”, par exemple, ont apporté quelques observations et il nous paraît qu'il y a là un Hope à élucider ; nous nous y sommes intéressés ainsi qu'on le verra plus loin.
Jusqu'i 1C1 nous avons vu que les auteurs se sont surtout attachés à démontrer que l’uvée était dans le globe oculaireila zone la plus favorable à la pullulation bacillaire, en raison sans doute de sa nature vasculaire, que sa tuberculisation expérimentale est chose facile à réaliser après la voie sanguine. Par là, la théorie hémosporique, pour employer l'expression de M. Dupuy-Duremwrs*, a recu confirmation. Mais le fait d’avoir réalisé ainsi la tuberculose miliaire de la choroïde ou de l'iris ne livre pas tout le secret de ces métastases tuberculeuses. L'évolution brutale-qu'ont certaines tuberculoses, leur caractère de lésion localisée à un point de la zone uvéale, sont déjà des différences anatomiques notables ; le fait qu'il y a souvent une dissociation entre la gravité du pronostic local de ces lésions qui évoluent avec rapidité et celle du pronostic général, les oppose aux lésions disséminées qui sont souvent associées à une germination diffuse de granulations tuberculeuses.
M. Rocuow-Duvieneaup *, à propos d’une communication de MM. Mowraus* et Descowps relative à un tuber- culome choroïdien évoluant sur un terrain bacillaire, et guéri par la cautérisation ignée, faisait remarquer que
cette évolution favorable devait être prise en considération, d'autant plus qu'il avait même observé la guérison spontanée en pareille circonstance. De tels faits cliniques et anatomiques s'accordent avec les résultats ordinaires du phénomène de Koch.
Il existe là un parallélisme assez précis pour qu'une étude anatomo-pathologique de lésions tuberculeuses du tractus uvéal puisse être mise en comparaison avec des
lésions réalisées expérimentalement par superinfection sur l'animal allergique.
BIBLIOGRAPHIE
1. MACKENZIE. — Tumeurs non malignes du globe de l'orbite, t. II, édit. franc. TESTELIN et WARLOMONT, p. 259 et suiv.
