CHAPITRE PREMIER

L'INFECMON TUBERCULEUSE

I. LOCALISATIONS SECONDAIRES DE LA TUBERCULOSE: — II. L'ALLERGIE. — [II. L’anERGIE, — IV. RÉAcTIONS TUBERCULINIQUES. LEUR SIGNI- FICATION. — V. LA BACILLÉMIE. — VI. LA SUPERINFECTION. — LE PpHÉ- NOMÈNE DE KocH. — BiBLiocrAPuies.

Maladie spécifique dont le microbe est le bacille de Koch, affection qui ne saurait être considérée comme transmissible par hérédité, la tuberculose s’introduit le plus souvent dans l'organisme humain, dès les premières années de la vie. Sa porte d'entrée est très fréquemment intestinale (Carmerrs‘), elle peut être également située au niveau des muqueuses pulmonaire, conjonctivale (CazmerrTe, G. Guérin et V. Grysez”, J. Kocn et Baumçar- TEN°‘), génito-urinaire (Dervizze‘, CorniL et DoBrok- LOWSKI *) ; mais, quelle qu’elle soit, son mode de dissémination est la voie lymphatique, par où elle gagne des régions éloignées en se localisant dans les ganglions. C’est ainsi par exemple que Preani* a trouvé à l’autopsie de sujets « non tuberculeux » des groupes ganglionnaires recélant le bacille de Koch dans la proportion de 42 p. 100.

H. LAGRANGE. — Tractus uvéal. : 7

Ces lésions ganglionnaires sont discrètes, fugaces, et le fait de les méconnaître est cliniquement chose commune. Quelquefois elles sont dépistées par un examen méthodique en raison de leur localisation (adénopathie trachéo-bronchique, mésentérique, cervicale, etc. etc.), mais dans l’histoire pathologique d’un malade, l'interrogatoire a souvent la plus grande peine à les faire ressortir. Une telle bénignité dans les manifestations premières de cette infection constitue une règle: la notion de l'abondance des causes de contagion de la tuberculose facilite cette conviction et la fréquence des cuti-réactions positives à la tuberculine, qui est telle que l’on ne saurait plus à l'heure actuelle compter ce test comme un élément de diagnostic étiologique chez l'adulte, donne à cet égard une démonstration.

Mais il est des cas où la guérison apparente, et cliniquement réelle, de ces lésions de première infection tuberculeuse ne se produit pas. La tuberculose alors se généralise et sa dissémination aux divers organes est rapide, Sa localisation uvéale comme toute autre, faitalors partie du tableau d’une forme généralisée, dont elle n’est qu'un des aspects locaux. Or, puisque dans certains cas, les plus fréquents, la première inoculation est contenue, que dans d’autres elle se généralise, force est de faire intervenir comme facteur de ces aspects si différents le terrain ou la richesse du contage.

La notion de la sensibilité que paraissent présenter certains sujets ‘vis-à-vis de la tuberculose, a justifié les expressions de « sujet tuberculisable », de « candidat à la tuberculose ». Elle répond à ce que Lannouzx" a situé sous le nom d’hérédo-dystrophies et à ce que l’on observe chez des sujets, nés indemnes de parents tuberculeux,

dont la sensibilité à la tuberculose apparaît évidente. Il y a donc une-question de degrés dans la sensibilité, qui réglerait Pactivité de la première infection, mais rien, à l'heure actuelle, n'autorise à penser quil puisse exister une immunité naturelle en ce qui concerne la tuberculose humaine.

En résumé, au point de vue clinique, il faut considérer l'infection tuberculeuse comme fréquente; réalisée dans le jeune âge, elle a le plus souvent pour conséquence une localisation ganglionnaire bénigne, elle a quelquefois pour résultat une généralisation mortelle, Dans tous les cas, elle doit être envisagée comme une infection acquise ; sa généralisation soulève le problème des prédispositions spécifiques, d’une sensibilité native, sa localisation et son évolution bénigne, qui sont des faits habituels, éclairent la question des localisations secondaires et des réinfections. |

1. LES LOGALISATIONS SECONDAIRES DE LA TUBERCULOSE. — Ainsi que Granouer l'avait énoncé un des premiers, il est souvent manifeste que la tuberculose de l'adulte n'est que le réveil d’une localisation ancienne. Les lésions observées consécutivement à une première atteinte tuberculeuse, dont la tuberculose uvéale réalise fréquemment le type, paraissent pouvoir être attribuées soit à la mise en mouvement de bacilles immobilisés dans les anciens foyers, soit à une nouvelle contamination. L'un et l’autre de ces facteurs a été soumis à la critique des observations les plüs rigoureuses. Il est nécessaire à la compréhension de toute localisation viscérale de la tuberculose de fixer les principaux arguments: de cette critique, et, tout d’abord, de rappeler quil

n'est pas possible, du point de vue de la pathologie générale, de confondre les lésions secondaires et les lésions primitives. Entre elles il existe des différences qui sont à la fois le témoignage et le résultat de l’immunité réa-.

lisée par la première infection.

IT. L'acrerGie. — Dès 1886, Marran*, se basant sur l’observation clinique, s’est senti autorisé à énoncer une loi qui mettait en évidence la nature vaccinante de l’infection tuberculeuse :

« On ne constate presque jamais de tuberculose pulmonaire, tout au moins de tuberculose pulmonaire évidente et en évolution, chez des sujets qui, dans l'enfance, ont été atteints d'écrouelles (adénite tuberculeuse suppurée du cou) et qui en ont guéri cômplètement avant l’âge de quinze ans, cette guérison ayant eu lieu avant qu'aucun autre foyer de tuberculose ait été appréciable. » À

L'’exactitude de cette loi a été vérifiée par tous les cli- niciens attentifs. Parmi les confirmations quotidiennes qui lui sont apportées, il faut relever la statistique de Léon Berwarp et MasseLoT” qui, dans l'examen de 1046 cas de tuberculose pulmonaire chronique, ont constaté que 90,6 p. 100 d’entre eux n'avaient présenté aucune localisation de tuberculose ancienne évidente, c’est-à-dire de celles-là même auxquelles Marrax fait allusion et qui sont vaccinantes.

L'expérimentation est venue confirmer cette notion de l’immunité acquise, le « quid ignotum » en vertu duquel, «à la guérison de l'incident local succède, pour tout l’organisme, un pouvoir de résistance manifeste à la tuberculisation ultérieure » (Trisouzer'"). Mais elle a surtout permis à von Prrquer d’édifier une conception relative aux conditions dans lesquelles se trouve un sujet bacil-

L'INFECTION TUBERCULEUSE IOI

lisé vis-à-vis des réinfections. Depuis que l’on connaît cet autre aspect de l'immunité qu'est l’anaphylaxie, le terme d’allergie par lequel il a défini cet état, qui va de l’'immunité à une extrême sensibilité, prend une signification plus claire. Au point de vue expérimental sa conception repose sur la manière dont les tuberculeux réagissent à la tuberculine et sur le caractère des réinfections tuberculeuses expérimentales.

Robert Kocx” avait remarqué que les effets produits chez un animal par l’inoculation sous-cutanée de bacilles morts étaient très différents suivant qu'il s'agissait d'un animal sain ou d’un animal déjà tuberculeux. L'animal sain supportait l'injection avec le minimum de réaction locale, . l'animal tuberculeux pouvant être tué en quelques heures par la seule inoculation de bacilles tués. Cette constatation est à la base de la découverte de la tuberculine. Depuis, les hypothèses ont rivalisé d’ingéniosité pour donner à ce phénomène une explication. C'est lorsque Ricuer et Porrier”, au cours de leurs recherches sur l’actino-congestine, eurent fixé les lois de l’anaphylaxie, quand von Prrquer et Scnicx ” eurent précisé les caractères des accidents sériques sur lesquels Héricourr et Ricuer* avaient appelé l'attention (17 janvier 1891), que l’on eut sur la sensibilité des tuberculeux à la tuberculine quelques éclaircissements.

Tandis que l'injection de tuberculine à des sujets sains (des cobayes par exemple) ne provoque aucune réaction, chez les sujets tuberculeux la tuberculine détermine une réaction générale et des phénomènes locaux qui ont pu être comparés au phénomène d’Arthus, se rapprochant par là des réactions anaphylactiques. Cependant, à cet égard, des différences sensibles ont pu être opposées et

Carwerre nie formellement qu'il s'agisse d'autre chose que de « l’action lytique de certaines substances, contenues dans les humeurs des sujets bacillisés, sur la tuberculine », donnant ainsi lieu « à la formation d’un produit spécifique toxique et hyperthermisant ». ARMaND- Deux re" fait remarquer que le fait d'envisager la réaction à la tuberculine comme un phénomène anaphylactique, constituerait une exception à la loi qui veut que l’anaphylaxie ne puisse être obtenue qu’au moyen de substances albuminoïdes. Le principal'argument contre l’assimilation des réactions tuberculiniques à des réactions anaphylactiques, nous paraît êtretiré de ce fait constant, que, si la tuberculine n’est pas toxique pour un sujet sain, des injections répétées de tuberculine devraient sensibiliser ce sujet. Pour pouvoir comparer la réaction tuberculinique à une réaction anaphylactique, il faudrait que ce produit joignit à ses propriétés « déchaînantes » des propriétés « préparantes », pour parler le langage de l’anaphylaxie, et que l’on pût reporter sur lui ce qui autorise à parler de réaction anaphylactique lorsque, par des injections successives, on arrive chez le cobaye à déchaîner des accidents par une injection de sérum de cheval, par exemple, bien toléré en premièreinjection. Or, si la tuberculine agit chez l'individu tuberculeux comme un poison anaphylactique, elle ne peut pas servir chez un malade sain comme substance anaphylactisante. Nous avons pu personnellement observer sur l'animal non tuberculeux des accidents mortels qui suivent de quelques heures l'injection intra-péritonéale de doses massives de tuberculine. Ils sont voisins des accidents de mort brusque « aiguë », que l’on observe après des réinoculations massives par injection parentérale et qui constituent

le phénomène d'Oscar Bail” : Après une heure environ d’immobilité, l'animal est pris de polypnée, son poil se hérisse, devient terne, puis 1l est animé de mouvements convulsifs auxquels font suite d’abord une paralysie du train postérieur, puis l’inertie et la mort, et, à l’autopsie des lésions très évidentes siègent au niveau des poumons dont le parenchyme est criblé de petites zones hémorragiques, des reins qui présentent des désordres analogues.et du péritoine qui a l'aspect d’une péritonite hémorragique. Mais ces faits nous ont surtout rappelé ie que nous avons pu observer dans le laboratoire de notre maître M. le professeur Wipar” ; il nous semble qu'ils peuvent s'expliquer par accidents de choc colloïdal et qu'il n’est nécessaire d’invoquer à leur propos, ni une sensibilité particulière, ni une sensibilisation antérieure. |

Quoi qu'il en soit, que l’on agrandisse le cadre de l’anaphylaxie tel qu'il fut tracé à l'occasion de l'étude initiale sur l’anaphylaxie à l’actino-congestine ou que l’on nie l'existence d'un rapportentreles réactions tuberculiniques et l’anaphylaxie, ces réactions constituent un fait dont on connaît la fortune. Mais l'intérêt que suscita la tuberculine de Koch a fait quelque temps oublier un phénomène observé par Kocx en 1891", quise rapportait à des constatations faites antérieurement, en 188 par Cnarrin” et reprises par ArcomnG” en 1892 : lorsqu'on inocule à un animal tuberculeux des bacilles vivants, les phénomènes déterminés par cette réinfection donnent lieu tantôt à une lésion grave (CHarrin, ARLOING), tantôt à une lésion localisée qui cicatrise (Koou). Ces différences difficiles à expliquer, avaient cependant une signification générale ; en effet, qu’elles fussent graves ou bénignes, ces réactions

avaient pour caractère commun d’être autres que celles que détermine une première inoculation.

Telles sont les caractéristiques fondamentales de l'état d'allergie.

III. L'anerciEe. — À l’état d'allergie, von PirQuET oppose un état réalisé par l'effondrement de la résistance allergique que nous venons de décrire dans ses modalités variables et dans son caractère essentiel : C’est l'état d’anergie, traduit en pratique par la modification de la cuti-réaction, qui de positive devient négative.

Depuis longtemps on a constaté que les phtisiques sont en état d’anergie, que l’état allergique disparaît au cours de quelques maladies infectieuses (rougeole, coqueluche, grippe), de même qu'à certaines périodes physiologiques (grossesse, période menstruelle). Plus récemment, on a pu mettre en évidence l'influence anergisante des altérations du foie (Noël FiessiNGer et

P. Bron *

, AUBERTIN”) et des glandes à sécrétions internes (Couraup *). À

Noël Fressixcer et Paul Bron s'appuyant sur des preuves anatomo-cliniques, biologiques et expérimentales, ont en effet introduit en phtisiologie la notion de l’anergie hépatique : la fréquence de. la tuberculose à ütre de complication dans les hépatites chroniques, l’aggravation du pronostic que les signes d'insuffisance hépatique réalisent dans la tuberculose pulmonaire, le fait que la cuti-réaction à la tuberculine est généralement négative chez les hépatiques, les ont orientés vers des recherches expérimentales au cours desquelles ils ont constaté que chez les animaux dont on a lésé le foie, la réaction allergique est retardée dans son apparition. La

période ante-allergique, c’est-à-dire celle qui sépare l’infection bacillaire de l’état d'allergie, se trouve allongée chez ces animaux d’une facon comparable à celle que R. Degré, Parar et L. DaurreBanne (C. R. de la Soc. de Biologie. T. LXXX. N® 23, 24 et 25) ont signalé chez la cobaye pleine.

Couraur dans sa thèse sur « Corps thyrotde et tuberculose » met, chez la femme, l'allergie tuberculeuse sous : la dépendance des actes divers qui composent sa vie génitale et qui sont liés à l’activité thyroïdienne.

__ Bref, sous une forme nouvelle se précise la notion du terrain, celle-là même à laquelle Lanpouzy attachait tant d'importance, que SerGENT considère comme fondamentale, et, l’anergie dans les réinfections tuberculeuses peut être envisagée comme l'interruption passagère ou définitive de l’état d'immunité vaccinale conféré par la première infection. Ce sont les variations de cette immunité acquise (qui peut être complète, ou céder partiellement, ou faire place à un état opposé) qui semblent conditionner le développement ou l’arrêt des manifestations secondaires de la tuberculose.

IV. RÉACTIONS TUBERGULINIQUES. — LEUR SIGNIFICATION. — De tous les procédés de diagnostic par la tuberculine qui ont été préconisés, la cuti-réaction de von Pirquet”* suivant son procédé ou les modifications de Liexières * de Laurier”, est celui qui semble avoir eu la meilleure de tune. Sa que est simple; elle ne s'accompagne jamais de réaction focale et pour cette raison elle a sur les autres procédés l’incontestable avantage d’être une recherche inoffensive, utilisable dans tous les cas. Quand, elle est positive elle traduit l’état d'allergie.

On sait que ce test n’a pas toujours la valeur pratique

que l’on pouvait espérer lui attribuer, qu'il serait positif

chez presque tous les adultes, négatif chez le nouveauné et de plus en plus fréquemment positif à mesure-que l'on fait porter son recensement sur des agglomérations d'enfants qui se rapprochent davantage de l’âge adulte. Ceci revient à dire que l’allergie tuberculeuse est un fait si constant que sa constatation a peu de valeur pratique dans la clinique courante, au point de vue du diagnostic chez l’adulté. Si elle a par certains côtés trompé les espérances que Fon pouvait fonder sur elle, elle a par ailleurs affirmé que la plupart des humains n'échappent pas à l’infection tuberculeuse. C’est cette notion qui a orienté les recherches vers l’étude de la réinfection.

Mais si, au point de vue clinique, la cuti-réaction positive peut ne pas avoir de valeur pratique, le fait qu’elle est négative prend unesignification ; il est constant qu'elle soit négative au cours des états d'infection tuberculeuse généralisée, qu’elle le devienne à la période ultime des tuberculoses localisées, et l'analogie entre ces situations où visiblement l'organisme a perdu toute défense vis-àvis de l'infection tuberculeuse, et celles (rougeole, grippe, gestation) où des réinfections bacillaires procèdent souvent vers la généralisation à la manière de primo-infections sévères, est confirmée par le caractère négatif de la cuti-réaction.

Ainsi la signification de la cuti-réaction en matière de tuberculose s’éclaire. Positive, elle indique que le sujet est en état d'allergie et n’a guère d'importance clinique puisque nous savons que les organismes humains subissent l’atteinte d’une première infection dans l'immense proportion de plus de 90 p. 100. Négative, elle montre

clairement qu'on est en présence de l’une des deux situatons suivantes : ou bien il s'agit d’un sujet qui par exception n’a pas été tuberculisé, ou bien on est en présence d’une malade présentant de graves désordres qu'un examen clinique mème rapide suffit à diagnostiquer. Dans ces conditions il nous paraît excessif de considérer la cuti-réaction comme dépourvue de valeur pratique; il y a lieu d’y avoir recours et de s'appliquer à bien interpréter ses résultats.

La «sous cuti-réaction », la plus ancienne en date, était basée sur la réaction générale que ne manque pas de produire l'injection sous-cutanée de tuberculine chez un sujet tuberculeux, mais à cette réaction générale s'associe toujours lorsque la dose de tuberculine est assez élevée une réaction de foyer que l’on a pu accuser de stimuler la maladie. Quoique ces faits aient amené la plupart des cliniciens à rejeter systématiquement l'épreuve de la sous-cutiréaction, nous désirons insister sur les renseignements que nous avons pu en tirer dans certaines conditions :

Chez les sujets qui ont une cuti-réaction positive et dont l’état général autorise l’essai du traitement tuberculinique, il est fréquent qu’au cours de celui-ci on ait précisément, par l'apparition d’une réaction locale au niveau même de la lésion soupçonnée d’être tuberculeuse, la confirmation de cette hypothèse. À ce titre, le sraitement tuberculinique d'épreuve nous paraît mériter d'entrer dans la pratique, sous cette réserve qu'il doit être condüit très progressivement en opérant par des doses croissantes, injectées tous les jours ou tous les deux jours, en utilisant par exemple la tuberculine GC. L. à la dose de un millième de milligramme pour atteindre le centième de milligramme à la dixième injection.

V. La BacizLémie. — Cette conception de l'infection tuberculeuse nous invite à considérer les localisations secondaires viscérales ou externes de la tuberculose comme réalisées soit par la mobilisation de bacilles jusque-là maintenus dans les foyers constitués lors de l'infection première, soit par une contamination nouvelle.

Le mécanisme. des contaminations exogènes est de compréhension facile vis-à-vis des lésions superficielles altérant par exemple les téguments comme la conjonctive, qui est directement accessible aux bacilles ; mais en matière de tuberculose’uvéale, nous trouvons les obscurités qui enveloppent encore la pathogénie des mobilisations bacillaires et l'édification des lésions profondes, viscérales.

Il a longtemps été elassique d'admettre que lorsque l'infection par le bacille de Koch provoque une septicémie, elle réalise le syndrome anatomo-clinique décrit sous le . nom de granulie par Ewpris, ou bien quelques-uns de ces états tels que la typho-bacillose Laxpouzy * la phtisie subaiguë septicémique Laxpouzy et Lœpnricn **. À part quelques observations de DeBove*, de A. Jousser ”, où le mot de bacillémie est prononcé, un cas de septico-pyohémie rapporté par Saprazës, Eckensrein et Murarer ”, les types

‘* sous le nom de granulie

cliniques groupés par Barp migratrice, le mot de granulie est jusqu’à ces toutes dernières années, resté l’équivalent de processus bacillé-. mique. »

Mais récemment HamsurGer * en Allemagne et A. Jousser” en France, par les résultats qu’ils obtenaient par leur méthode inoscopique, ont soutenu que la présence du bacille de Koch dans le sang était, chez le tuberculeux,

un fait assez fréquent et facile à contrôler.

os L'INFECTION TUÜUBERCULEUSE 109

Léon Berxar», R.Desréet Baron ”"ontsoumiscesthéories à une critique rigoureuse de laquelle paraît ressortir que la constatation de la bacillémie est un fait très inconstant et que le bacille de Koch est, en tous cas, en très faible abondance dans le sang des tuberculeux ; par là ils permettent d’opposer la septicémie granulique où le bacille de Koch est relativement facile à trouver dans le sang et le processus bacillémique qui n’a pas les mêmes significations cliniques et répond à la migration bacillaire telle qu’elle est réalisée par l'intermédiaire des leucocytes, et en particulier des polynucléaires, par lesquels le bacille tuberculeux est emporté dans la circulation lymphatique ou sanguine sans subir toutefois les effets de la phagocytose à cause de sa très résistante enveloppe ciro-graisseuse, mais sans sy multiplier activement comme dans le cas de seépticémie.

Ainsi est précisée la différence clinique entre les états septicémiques, dont la granulie d’'Empis est le type, et les formes localisées de la tuberculose, et de même que Coroxi, C. Truoue et M"° A. Rapmaez * le font remarquer à propos du pneumocoque et ainsi que nous l’avons nousmême observé”, il faut réserver le nom de septicémie, en l'espèce de granulie, aux infections où le sang est le siège d’une multiplication sanguine et non pas un milieu de passage dont l'intégrité est indiquée par l'absence des réactions générales habituelles. Mais de l’ensemble de ces travaux sont venus la vérification du processus bacillémique et des précisions sur son rôle dans l'infection de l’organisme.

VI. SureriNrecTioN. — LE PHÉNOMÈNE pe Kocn. — Ce que nous venons de dire suffit à indiquer que la plupart des

{ 110 ÉTUDE PATHOGÉNIQUE localisations viscérales, dans lesquelles il faut comprendre la tuberculose uvéale, paraissent entrer dans le cadre des réinfections. Un sujet allergique est un sujet immunisé par une inoculation antérieure dont le foyer est latent. En présence d’une réinfection le point de seconde inoculation devient alors le siège d’une réaction locale, rapide, presque immédiate, très différente de ce que fut le chancre de première inoculation qui a pour caractère général une évolution insidieuse se faisant de pair avec l’envahisse-/ ment du système lymphatique. La lésion de seconde inoculation a pour caractéristique d’être avant tout un accident local.

Ces réactions locales sont superposables au phénomène expérimental de Koch; c’est lui que nous devons invoquer pour expliquer la pathogénie des tuberculoses localisées au tractus uvéal, quand ces tuberculoses surviennent ainsi que c'est la règle chez des sujets déjà ‘tuberculisés : dans le tractus uvéal est venu se déposer par la voie exogène, peut-être plus probablement par la voie endogène (hématique ou lymphatique), un germe qui réalise dans l’œil une lésion de seconde inoculation.

L'étude du phénomène de Koch, a permis de grouper des observations d'ordre biologique et anatomo-pathologique. Déjà elles ont semblé pouvoir expliquer quelques aspects de la tuberculose pulmonaire, en particalier, les formes caséeuses, où il y a destruction massive, et les formes fibreuses. Son étude a de l'intérêt au point de vue de la tuberculose de l’uvée.

La réinoculation de bacilles à un animal tuberculisé provoque des réactions très différentes de celles que l’on voit après l’inoculation première d’une dose égale de bacilles tuberculeux. Nous avons déjà dit que ce fait avait

été noté par CHarriN, par ARLOING, mais que c'est Kocx qui,.en 1891, donna, de ce phénomène, la description depuis laquelle il porte son nom:

«Si on inocule à un cobaye sain une culture pure de bacilles, dans la règle la plaie se ferme et semble guérir dans les premiers jours. Cé n'est qu'au bout de dix à quinze jours qu'il se fait un nodule dur qui s'ouvre bientôt et aboutit à une ulcération qui dure jusqu'à la mort dé l’animal. Tout autrement, se comporte le cobaye déjà tuberculeux. Pour céla le mieux est de prendre des animaux inoculés quatre à six semaines auparavant avec succès. Chez de tels animaux, le point de réinoculation se referme également au début, mais il ne se produit pas de nodule. Dès le lendemain ou deux jours après, il se produit une modification particulière du point d'inoculation : il devient dur, prend une coloration un peu plus sombre, et ces phénomènes s'étendent tout autour dans un diamètre de 0,5 millimètres à 1 centimètre. Dans les jours qui suivent, l’on voit de mieux en mieux que la peau ainsi modifiée est nécrotique; finalement elle s’élimine et il persiste une ulcération plate, qui d'ordinaire guérit rapidement et d’une façon définitive, sans que les ganglions voisins soient infectés. Ainsi les baciles tuberculeux inoculés agissent tout différemment sur la peau d’un cobaye sain et sur celle d’un cobaye tuberculeux. Get effet curieux n’est pas exclusivement l'apanage des bacilles vivants, mais se constate également avec les bacilles morts, quelle que soit la façon dont on les ait tués, soit par

Meciee à rt \ ébullition, soit par les agents chimiques. »

Ces constatations devaient avoir pour première conséquence la découverte de la tuberculine. Les travaux qu’elle a suscités paraissent avoir fait oublier, à Robert Kocn lui-même, la valeur de ce phénomène et négliger l’importance qu'il pouvait prendre dans l'étude du mécanisme de l’immunité tuberculeuse.

* en 1907-1908, dans leurs expé-

CazmeTTE et GUÉRIN‘ riences sur la vaccination des bovidés, avaient remarqué qu’une vache saine « prend toujours une tuberculose granulique mortelle en 4 à 6 semaines à la suite de l’inoculation intra-veineuse », tandis que les vaches qui réagissent

à la tuberculine, supportent la même inoculation virulente sans être gravement malades. En 1909, Rower et Josepx aboutissaient aux mêmes couclusions dans leurs expériences sur les cobayes et les moutons. Enfin, plus récemment, HamsurGer *, F. Besancon et de Sergonxes “, Risr et KinpserG “, Risr et RorLanp ” ont consacré, à l'étude des réinfections tuberculeuses des études méthodiques depuis lesquelles le phénomène de Koch prend, suivant l’expression de Rorranp, «une importance doctrinale et pratique considérable ».

Besancon et de SerBoNNES pensent que les phénomènes observés lors de la superinfection tuberculeuse pulmonaire peuvent expliquer les accidents pulmonaires aigus qui surviennent chez les tuberculeux, qu'ils aient pour conséquence la mort immédiate, ou l'installation de séquelles fibreuses indélébiles. Risret KixpgerG ont réalisé chez le chien des lésions rénales aiguës ou passagères qui répondraient aux réactions d’un véritable phénomène de Koch rénal. Risr et Rorranp se sont attachés à l'étude histo-pathologique des lésions de réinoculation et à celles des corps bacillaires eux-mêmes au niveau de ces lésions.

Ces auteurs ont précisé ce que réalise l’inoculation d’un cobaye tuberculeux par une dose massive de bacilles, tant au point de vue local qu’au point de vue général.

1° Localement, on peut assister à la formation d’une lésion qui ne diffère que par son évolution plus rapide du chancre de première inoculation, mais parfois cette lésion est constituée par une rapide infiltration œdémateuse de la zone où a été faite l’'inoculation, qui se transforme en un abcès caséeux bientôt fistulisé et demeurant une lésion chronique « qui persiste jusqu'à la mort de l'animal » ; d'autres fois, cette lésion de seconde inocula-

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tion prend physionomie d’une escarre qui s'élimine en une semaine et cicatrise spontanément, de même que cicatrise la plaie opératoire lorsqu'on résèque la lésion. Gest par ce caractère surtout que la lésion de seconde inoculation s'oppose à celle de primo-inoculation dont rien ne saurait modifier l’évolution chronique. Ainsi, ils ont pu préciser les différences qui sont entre ces deux lésions.

Elles se manifestent au point de vue chose quanttatif et qualitatif :

a) Chronologique : Par la rapidité d'apparition de la lésion de seconde inoculation qui se constitue aussitôt, tandis que la lésion de première inoculation met quelques jours, parfois des semaines à s’édifier.

b) Quantitatif : Par son extension rapide qui diffère l’évolution insidieuse du chancre de primo-inoculation.

c) Qualitatif : Par la guérison de la lésion qui traduit le phénomène de Koch, tandis que le chancre de première infection tuberculeuse ne guérit pas.

° Au point de vue général, ils ont pu observer des réactions d'intoxication variable dans leur intensité, qui sont sous la dépendance directe de la dose des corps bacillaires utilisés. Elles peuvent être mortelles ou nulles et se font en raison directe de l’importance des doses de bacilles inoculés. |

Leur étude est complétée par l'analyse des lésions histologiques réalisées par la secondeinoculation. Ils ont pu constater que, si, histologiquement, la lésion de seconde inoculation a un aspect différent de la lésion de première inoculation, elle diffère encore bien plus par l'aspect bactériologique. En effet, au niveau des lésions allergiques cutanées, les bacilles sont rares et très modifiés dans leur morphologie : mal colorés, prenant un aspect pulvé-

H. LAGRANGE. — Tractus uvéal. 8

rulent, ils peuvent faire penser à une « lyse bacillaire ». Bref, chez l’animal non allergique, non tuberculisé au préalable, l’inoculation de bacilles tuberculeux est grave et mortelle; chez l’animal allergique cette inoculation produit des désordres locaux et curables spontanément.

Ainsi se trouvent précisées les notions actuellement acquises sur l’Immunité tuberculeuse. Celle-ci se manifeste par le fait qu'un nouvel apport de bacilles a pour conséquence des réactions différentes de ce qu’eut réalisé une première inoculation. Par là se révèlent les conditions générales auxquelles semblent liées les dissemblances qu'ont les manifestations primaires, secondaires ou tertiaires de certaines infections. Rien n'autorise, ici, à considérer que la nature, sinon l'intensité, de ces réactions soit sous la dépendance de l'origine des corps bacillaires, qui peuvent être fournis par un nouveau contage ou par le foyer de l'infection première.

Il y a lieu, dans la clinique ophtalmologique, de mettre à leur place véritable, qui est au tout premier rang, ces faits expérimentaux dont on verra plus loin que nous avons fait nous-mêmes une étude attentive. Ils nous aideront à comprendre la marche, l’évolution, la pathogénie de la tuberculose du tractus uvéal, c’est-à-dire qu'ils mettront en lumière des notions scientifiques dont la thérapeutique pourra s'inspirer.

BIBLIOGRAPHIE 1. CALMETTE. — Loco citato, p. 145 et suiv.

2. CALMETTE, C. GuéRIN et V. GRYSEZ. — Soc. de Biologie, 15 février

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Kocx (J.) et BAUMGARTEN.— Deutsche Mediz. Woch., n° 12, 1923, p. 381.

. DEnvILLE. — Th. de Paris, 1885.

. Corniz et DoBRoKLOwWSKkI. — Congrès de la tuberculose. Paris, 1886,

. Pricer, — Zeitsch. f. Klin. Med., vol. XXI, 1892. LaANDouzy. — Rev. de Médec. 1891.

. MARFAN. — Arch. gén. de Med., 1886.

. BERNARD (Léon) et Ho — Bull. de la Soc. d’Ét. sur la Tub., 11 Juin 1914.

- TRIBOULET. — La Clinique, 29 mai 1908.

. Kocx (R.). — Deutsche Med. Woch., 15 janv. 1891, p. vor.

. RicHer (Ch.) et PorrTiër, — L'anaphylaxie. Ch. Ricuer. Ed. F. Alcan 1912, et C. R. de la Soc. de Biologie, 19 février 1902.

. Vox Pirquer et Sciek. — Die Serumkrankheit. Wien, 1907.

. HÉricourr et Ch. Ricaer. — Cités par E. LESNÉ et Ch. Ricuer Fils, in Journ. Médical Français, 15 janv. 1913, p. 31.

. CALMETTE. — L'infection bacillaire et la Tuberculose chez l’homme et chez Les animaux, p. 441.

.: DELILLE (ARMAND-), — L'œuvre médico-chirurgicale, n° 66, p. 34.

. Baiz (Oscar). — Der akute Tod von Meerschweinschen an Tuberculose. Wiener Klin. Woch., n° 9, 1905, pp. 211, 218.

. WipaL (F.), AsraMt (P.) et Brissaup (Et.). — Presse Médicale, 3 avril 1920, et F. Wipar, ABRAMI et PAsTEUR-VALLERY-RADOT. L'antianaphylaxie. XV* Congrès de Médecine, Strasbourg, 1921.

. Kocu (R.). — Loco citato.

. CHARRIN, — Rev. de médecine, 1885, p. 463.

. ARLOING (S.). — Leçon sur la tuberculose et certaines septicémies, /

Vox PrrQuer. — Klinische Studien über Vakzination und Vakzinalallergie, Wien, 1907.

. FIESSINGER (Noël) et P. BropiN. — L'anergie hépatique. Ann. de Médecine, t. XI, n° 6, 1922.

. AUBERTIN. — Thèse de Bordeaux, 1922.

. CouLauD. — Thèse de Paris, 1922.

. Von PIRQUET. — Soc. Médec. de Berlin, 8 mai 1907, et Deutsche Medec. Woch., 20, 30 mai 1907.

LiGNIÈRES. — Centralbl. f. Bakt., XLVI, 10 mars 1908.

. LAUTIER. — Soc. de Biologie, 7 janvier 1908.

Lanpouzy. —- Journ. de Médec. et de Chir.prat., 1885, Sem. Medic.,

1891. Presse médicale, 1908.

. CALMETTE et GUÉRIN.

ÉTUDE PATHOGÉNIQUE . Lanpouzyx et LoEpricH. — Rev. de Médec., 1908. . DEBOVE. — Gaz. des Hôp., 1905.

. À. JoussET. — Sem. Méd. 1904.

. SABRAZÈS, ECKENSTEIN et MURATET. — Réunion biolog. de Bordeaux,

. Bar: — Formes cliniques de la tuberculose pulmonaire, classifi-

cation et description sommaire. Genève 1901.

HAMBURGER. — Munch. Med. Woch., n° 52, 1903.

. Jousser (A.). — Soc. Médec. des hôp., 9 janvier 1903, et Sem. Méd.,

21 janvier 1903.

. Berxarp (Léon), R. DEBRÉ et BARON. — Bulletin de la Soc. d'Études

Scient. sur la Tub., nov. 1912 et Ann. de Médec., 1914, p. 217.

. CorToni, C. TrucHE et M! A. RAPHAEL. — Pneumocoques et affec-

tions pneumococciques, Monogr. de l’Inst. Pasteur, 1922, Masson édit.

. LAGRANGE (Henri). — Panophtalmies et pneumocoques, et pneumo-

coccie sanguine. Ann. d’Ocul., 1923, t. CLX, p. 626. Ann. de l'Inst. Pasteur, t. XXII, n° 9, sept. 1908, ett. XXVII, n° 2, février 1913. .

. RÔMER et Josepx. — Beitrage zur kl. der. Tub.,t. XIII, 1909, t. XVII,

1910. Tuberculosis, avril 1918.

. HAMBURGER. — Munch. Med. Woch. 1908, n° 52 et 1909, n° 13. . BEZANÇoN (F.) et de SERBONNES. — Bulletin de la Soc. d'Et. Scient.

sur la Tuberculose, avril 1912.