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Ces chiffres sont édifiants par eux-mêmes. Ils le seraient peut-êlre encore plus, si nous voulions jeler un coup d'œil sur la nosographie mise en usage dans PAnnuaire de la Ville de Paris. Car, comme M. le P' Landouzy a coutume de le répéter, le diagnostic qu'il est surtout intéressant de considérer, n'est pas tant celui de l'affection que celui de la maladie elle-même. Et ce qui nous importe avant tout c'est de connaître quelle est létiologie de la lésion plutôt que de savoir quel organe fut viclime du processus morbide.

Et si nous nous en tenons aux simples décès survenus par « bronchite chronique », nous constatons que 10.020 vieillards moururent de cette affection dans le département de la Seine, durant la période que nous avons considérée. |

Or sur ces 10.020 bronchiles chroniques combien faudrait-il en relenir au compte de la bacillo-Lluberculose ?

Les erreurs de diagnoslie sont fréquentes et d'éminents cliniciens s'y sont trompés quand, comme il arrive souvent, nous l'avons vu, les signes généraux font défaut et quand les signes physiques sont masqués par de vagues symplômes de congestion où d’emphysème. Pour montrer la facilité de ces erreurs nous ne pourrions mieux faire que de signaler quelques-unes de celles qui ont élé faites etrésumées par des maîtres.

Durand Fardel (1) rapporte l'observation d’une

() Durand FarbeL. Traité clinique et pratique des maladies des vieillards, p. 621.

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femme de 63 ans que l’on crut alleinte de bronchopneumonie et que plus lard seulement on reconnul être tuberculeuse. Il la résume ainsi « Phlisie pulmonaire, prise passagèrement pour une pneumonie. Caverne et tubercules ramollis. Induralion grise du poumon. Ulcéralions intestinales ».

L'observalion suivante est un exemple de difficulté de diagnostic et d'hésilalions auxquelles donnèrent lieu une femme d'abord considérée comme une nerveuse, puis comme une pleurétique, el enfin seulement comme

une pulmonaire tuberculeuse.

OBSERVATION V Peter (1,

Dans l'hiver 1874, une dame de soixante deux ans, que je connais depuis 1867, el à laquelle je n'avais eu à donner des conseils que pour d'insignifiants malaises, s’est luberculisée dans les circonstances que je vais vous dire :

Celle dame, ancienne cliente de Trousseau, est une arthritique et une nerveuse : elle a depuis près de cinquante ans une chorée du larynx qui la fait tout-à-coup aboyer bruyamment, ainsi qu'une chorée des membres supérieurs et inférieurs droils, qui la fait gesliculer el glisser en avant en même temps qu'elle aboie ; elle à, depuis près de quarante ans des névralgies faciales ou intercostales dont'le sulfate de quinine a facilement raison ; elle a, d'autre part, un peu de gravelle

urique, ét, de par celle-ci, de temps à autre, de légères coli-

(1) Perer. Cliniques 1882. Tome IT p. 193.

ques néphréliqnes ; enfin, deux de ses doigts sont un peu déformés par les concrétions tophacées de la goutte.

Dans ces conditions, cette dame, eut, pendant l'hiver de 1873, un «rhume » remarquable, non moins par l'intensité et la fréquence des quintes de la toux, que par l’acuité el la persistance des points de côté. Mais ces caractères de la toux et de la douleur me semblaient s'expliquer par la nature nerveuse el facilement névralgisante de la dame ; je ne voyais done là qu'une légère manifestation calarrhale avec pleurodynie ; le tout chez une goutteuse.

Dans le cours de l'hiver 1874, le 4 février, nouveau rhume tenace, qui dure lout le mois ; celte fois avec pleurésie sèche à gauche, mais sans que j'aie pu, celle année là encore, et les cherchant avec soin, trouver aucun signe de ltuberculisation. Cependant, depuis les premières alteintes du côlé des voies respiratoires, en 1873, la dame a maigri et pàli sensiblement, el sa respiration est devenue moins ample.

Un an plus tard, en 1875, encore au mois de février, rhume, toux quinteuse, points de côté, fièvre légère, et enfin derrière les frottements d'une pleurésie sèche, très circonscrite au liers supérieur gauche du thorax, pluie de craquements humides très fins dans toute la fosse sus-épineuse de ce côlé. Celle fois la malade rejelait des crachats carastéristiques, non point rouillés comme dans la pneumonie, mais teints de sang, où nettement sanglants comme dans la tuberculisation pulmonaire. Les manifestations aigues persistèrent deux mois ; il fallut recourir à l'application de six vésicaloires conséculifs et à l'administration de petites doses de Kermès.

Enfin Ja malade pul se lever; puis, un mois plus lard, nouvelle manifestation aiguë qui dure lout le mois de mai,

amélioration par la reprise du même lraitement, mais la toux

na pas cessé depuis lors: pelile toux provoquant le rejet, chaque jour, de quatre ou cinq erachals jaunes ou verdâtres. Quand à la lésion thoracique, désormais trop évidente, elle se reconnaîl à la persistance des craquements humides dans le quart supérieur de la région capulaire gauche. La malade sent d'ailleurs qu'il v a là « quelque chose » qui n'a pas disparu.

Eh bien, celle dame, qui passe loute la belle saison au bord de la mer, ne s'y est pas une seule fois enrhumée pendant les trois mois qu'elle y a résidé, de juillet à octobre. Elle en est revenue un peu engraissée, mais avec des craquements humides el de la toux. Elle est bien désormais luberculeuse ; seulement vous remarquerez, je vous prie, la lenteur el la bénignité relatives de celle tuberculisation de sénile el de dialhésique, dont les premières manifestations réactionnelles datent de lrois ans déjà, el dont les indices matériels ne se sont révélés à une investigalion allenlive et soupconneuse que depuis un an, pour n'en être encore, au bout d'une année, que ce que je les ai trouvés être le jour où je les ai entendus pour la première fois: c'est-à-dire qu'en un an la lésion est à peu près restée la même, attendant de Fhiver une occasion nouvelle de progresser davantage.

De même Barth a publié une observalion que nous avons reproduite (p. 2) el où le diagnostic de catarrhe pulmonaire paraissait évident. Quelques doutes émis sur la possibilité d'une tuberculose avaientété rejetés, el c'est seulement à l'aulopsie qu'on découvre, accompagnées d'emphysème et de dilatations bronchiques, des lésions en voie de ramollissement ainsi que des granula-

lions grises.

GE Voici encore deux observalions de Courmont et Revol {1) bien caractéristiques. Le serodiagnoslic avait révélé pendant la vie des lésions tuherculeuses tout à fait latentes, paraissant éleintes à l’autopsie el renfermant cependant des tubercules en activilé ainsi que des

bacilles pathogènes :

OBSERVATION VI (P. Courmont et Revol)

Gir..., 55 ans, chiffonnier. Emphysème, hyperlrophie du cœur avec grosse dilatation du cœur droit. Cyanose intense et persistante pendant tout le séjour du malade (un mois, décembre 1903). OEdèmes périphériques très accusés. Albuminurie. Dysurie. Hypertension.

L'examen minulieux des poumons n'indique qu'un: peu de submatité au sommet droit avec rétraction légère du creux sus-claviculaire. Pas de foyer de ràles ou de craquements. Pas de bronchophonie. Respiralion obscure d'emphysème généralisé.

On hésite entre les deux diagnostics suivants au point de vue cardio-pulmonaire. Adhérences pleurales généralisées avec emphysème et dilatation du cœur droit et amenant de la cyanose, ou bien : maladie bleue tardive.

Aulopsie. — Gros cœur hypertrophié et dilaté. Gros rein rouge. Poumons : adhérences pleurales mulliples avec sym-

physe presque totale d’un poumon ; dans l’intérieur de ce-

(1) Couruonr et REvoL. — Bullelin de la Société médicale de Lyon, 1904, p. 137.

lui-ci petits noyaux crélacés, de la grosseur d'un grain de blé, durs comme de la pierre ; pas de Lubercule en évolution, rien au sommet. Quelques ganglions trachéobronchiques. noirs, sans Lubercules ni caséeux à la coupe. Pas de tubercu-

lose des aulres organes.

OBSERVATION VII (P. Courmont et Revol)

Viger, 67 ans, cuisinier. Il s'agit d'un vieillard soigné pendant deux mois pour un syndrome cardio-rénal, albumine œdème, souffle systolique variable de Ja pointe. L'examen minulieux des poumons ne révèle rien aux sommels et rien qu'un peu de congestion passive d’une base. Cachexie progressive.

Aulopsie. — Pelil rein granuleux. Traces d'ancienne endocardite centrale sans insuffisance ni rétrécissement. Poumons : coque fibreuse très épaisse entourant le poumon droit, mais sans aucune lésion tuberculeuse ou autre du parenchyme ni du sommel. Au sommet gauche : pelil module gros comme une noiselle, conslilué par du tissu fibreux, noirâtre, relraclé, dur à la coupe et ne montrant pas de lubercules visibles ni de caséum. Ces lésions nous paraissent complètement éteintes. Pas de lésions Lluberculeuses des autres organes ». ;

Et les auteurs ajoutent : Ces 2 cas ne présentaient donc

rien ni pendant la vie, ni à l'autopsie qui dut faire admettre de la luberculose encore active. Le sero-diagnostice (que nous faisons systémaliquement chez tous nos malades hospitalisés)

ayant élé positif chez Lous deux pendant la vie nous avons

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voulu nous assurer à l'aulopsie de la virulence et de la nature des lésions.

Nous avons fail: 1° l'examen microscopique de la pelite masse du sommet de la seconde observation; 2° l’inoculation au cobaye de la même lésion el des ganglions trachéobronchiques de Ja première observation.

Les résultats ont été des plus probants. »

Ces observations montrent que si on examinait tous les calarrbeux, bronchiteux chroniques, asthmatiques, emphysématleux par toutes les techniques, combien de ces examens donneraient la démonstralion de l'éliologie vraie de ces affections respiratoires.

Très souvent aussi, 1l faut bien le reconnaître, la tuberculose du vieillard n’est même pas soupconnée ni par quelques symptômes pulmonaires, comme dans les observations de Barth, de Durand Fardel et de Peter ni par le sérodiagnoslic ou quelqu'autre procédé analogue. Et c'est à quelque chose de tout différent que succombe le vieillard, par exemple à un ramollissement cérébral ou à une entérite ; les lésions tuberculeuses constiluent alors de véritables trouvailles d'autopsie. Car, il ne fault pas l'oublier, le vieillard ne se plaint guère de la tuberculose ; il n’en meurt que rarement et c'est souveut à une aulre maladie qu'il succombè à l'hôpital, d'où la relative rareté dans les salles de médecine du vieillard éliqueté Tuberculeux.

Voici deux exemples de ees cas. Ils sont empruntés

à Durand Fardel, et eux non plus, ils ne rentreraient