TUBERCULOSE D'ORIGINE CUTANÉE

Tardive] donne l'observation d'un infirmier qui, en frottant le parquet d'une salle de malades, s'était enfoncé une esquille de bois dans la paume de la main droite. Au point de pénétration, rougeur et tuméfaction persistant pendant plusieurs mois; un an après, sur le dos de la main, entre les deuxième et troisième métacarpiens, parut un bouton blanc, entouré d'une auréole violette, qui s'ouvrit et laissa écouler du pus. Le morceau de bois pointait au fond de la petite plaie ; le malade le retira, mais la plaie continua à suppurer durant neuf mois et s'étendit en présentant une teinte grisâtre entourée d'une zone violacée. Un mois plus tard, un abcès tuberculeux se développa sous la peau de la région deltoïdienne, un autre vers le bord inférieur du grand pectoral, puis un certain nombre d'autres dans l'aisselle, paraissant provenir de ganglions suppurés. Pas de lésions appréciables des poumons. Il s'agissait, selon toute vraisemblance, d'une tuberculose inoculée à la main droite, avec propagation par les vaisseaux lymphatiques au membre supérieur droit, oii le mal était encore localisé plusieurs années après le début des accidents \

Dubreuilh et Auché ont fait connaître un cas intéressant et fort bien étudié de tuberculose cutanée par inoculation. Une femme de 23 ans, bien portante et sans antécédents héréditaires, entra au service d'une dame phtisique qui crachait abondamment dans ses mouchoirs. La domestique les lavait en les frottant de la main droite fermée, appuyant surtout sur les articulations fléchies des derniers doigts. Il se développa une tuberculose verruqueuse typique sur la face dorsale de ces doigts et sur le métacarpe, puis des gommes tuberculeuses suppurées multiples sur l'avant-bras et le bras, avec adénite suppurée de l'aisselle droite; des fragments de plaques verruqueuses du doigt, excisés, montrèrent à l'examen microscopique les altérations caractéristiques de la tuberculose verruqueuse, avec follicules tuberculeux, cellules géantes et rares bacilles de la tuberculose ; le produit de raclage des gommes cutanées montrait également des nodules tuberculeux à cellules géantes et à

tioii accidentelle Études expérlm. et clin, siw la tuberculose, publiées pur Ver- NEUii., t. 2, 1888. p. iiT).

\. Tardivel, Contribution à l'étude de l;i tuberculnse d'oi-ifjinc cutanée [Thèse de Paris, 1890).

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE.

bacilles; il en était de même des ganglions axillaires extirpés. Des cobayes inoculés avec le pus des gommes ramollies du bras devinrent tuberculeux. Les plaques verruqueuses furent enlevées au bistouri ou à la curette, ainsi que les nodules de l'avantbras et du bras; les gommes furent raclées et cautérisées au thermocautère; les ganglions de l'aisselle extirpés. Toutes les plaies guérirent, sauf celle de l'aisselle qui resta fistuleuse ; quelques mois après l'opération, l'état général était excellent'.

Dans le cas de Deneke, il s'agit de l'enfant âgé de quatre mois d'une femme phtisique ; cet enfant tomba sur le vase de nuit où sa mère avait jeté ses crachats et se blessa à la tète ; les blessures furent souillées par les produits de l'expectoration. Malgré un pansement au collodioniodoformé et au sublimé, il se développa sur la cicatrice un ulcère fongueux à bords boursouflés, bleuâtres; en même temps on constata la caséification et la fonte purulente des ganglions du cou et de la nuque, avec présence de nombreux bacilles tuberculeux dans le pus. L'enfant mourut au bout de cinq mois, malgré l'extirpation des ganglions du cou, ne présentant comme autre lésion que quelques nodules caséeux dans la rate et dans une glande mésentérique^

Il a déjà été question (p. 23) des lymphangites tuberculeuses que l'on observe dans la tuberculose intestinale et qui permettent de suivre, pour ainsi dire étape par étape, les migrations du virus tuberculeux. C'est sur les chylifères de l'intestin que la tuberculose des vaisseaux lymphatiques a été signalée pour la première fois par Andral. Il décrit de main de maître les traînées moniliformes qui sillonnent le mésentère et dont le point de départ est une ulcération intestinale ; il insiste sur ce fait que ce sont les parois mêmes des vaisseaux blancs qui sont épaissis et indurés d'espace en espace, montrant par intervalle des renflements plus ou moins prononcés ; ces traînées de lymphangite peuvent être poursuivies jusqu'aux glandes mésentériques tuméfiées et tuberculeuses. Garswell, Forster, Virchow, Hérard et Cornil, Lépine ont étudié, sur le mésentère

1. W. DuBRîJUii.H et AucHÉ, De la tubei-culose cutanée primitive {Arch. de méd. expérim. et d'aiiat. pathol.. 1890, p. 601 .

2. Deneke, Ein Fall von Inoculationstuberkulose [Deutsche med. Wochenschr.,

LYMPHANGITES SOUS-CUTANÉES

et sur la plèvre pulmonaire, les lymphangites noueuses consécutives aux ulcérations tuberculeuses de l'intestin et du poumon. Plus récemment, Sancliez Toledo a décrit avec soin certaines variétés plus rares de lymphangite et d'adénite tuberculeuse de l'aisselle que l'on peut constater dans le cours de la tuberculose du poumon'.

Le tégument externe, dans les cas de tuberculose par inoculation directe, constitue un champ d'étude particulièrement favorable à cet égard ; en consultant les observations qui viennent d'être relatées, on voit que dans un bon nombre de cas la propagation s'est manifestement efTectuée par la voie lymphatique, de l'extrémité des membres et en particulier des membres supérieurs, où l'inoculation se produisait ordinairement, à la racine de ces membres. Les observations de Merklen, de Dubreuilh et Auché peuvent servir de type pour ce mode de propagation. On doit à Lejars un travail d'ensemble sur les lymphangites tuberculeuses sous-cutanées, étude approfondie et qui met bien en lumière le rôle du système lymphatique dans la propagation des lésions de la tuberculose des téguments-. Ce qui donne à ces lymphangites avec adénites caséeuses concomitantes un intérêt spécial, au point de vue de la pathologie expérimentale, c'est qu'elles rappellent de très près ce que l'on observe, avec une marche et une généralisation plus rapides, dans la tuberculose du cobaye ou du lapin, après inoculation sous-cutanée du virus.

Les lymphangites s'observent assez souvent dans la tuberculose cutanée verruqueuse, telle que l'ont décrite Riehl et Paltauf. On voit et l'on peut suivre, partant de l'accident primitif, des nodosités échelonnées le long des troncs lymphatiques superiiciels, siégeant dans l'hypoderme, mobiles sur la peau au début; leur volume assez petit d'abord, comme celui d'un pois, devient plus considérable, atteint celui d'une noisette, d'une noix ou d'une mandarine ; dures d'abord, ces tumeurs se ramollissent par le centre, soulèvent la peau, l'entament par sa face pro-

1. Sanchez Toledo, Des i-apports de l'adénopathie luljerculcusc do l'aisselle avec la tuberculose pleuro-pulmonaire {Thèse de Paris, 1887) .

2. Lejars, Essai sur la lymphangite tuberculeuse {Éludes expérim. et clin, sur la tuberculose, publiées sous la direction de Verneuil, t. 3, 1892, p. 190). — Consulter aussi : Goupil, De la lymphangite tuberculeuse et particulièrement de sa forme angiectasique (Thèse de Paris, 1892).

ET ADENOPATHIES TUBERCULEUSES.

fonde , ramincissent et l'ulcèrent, en donnant issue à du pus grumeleux, mal lié, assez pauvre en bacilles; ce sont de véritables gommes lymphatiques. Il y a longtemps, du reste, que Lannelongue , étudiant les abcès froids tuberculeux du tissu cellulaire, émettait Fhypothèse de leur origine lymphatique'. Parfois ces nodosités échelonnées le long du membre sont réunies par des cordons durs, dessinant le trajet des vaisseaux lymphatiques chroniquement enflammés ; d'autres fois ce cordon intermédiaire manque. Dans la grande majorité des cas, les ganglions correspondants (épitrochléens, ganglions de l'aisselle) sont tuméfiés, se caséifient et suppurent à leur tour ; pourtant l'adénopathie fait défaut dans quelques cas. La diffusion par la voie lymphatique peut encore être plus complète, des gommes et des abcès froids se développent au loin, d'autres tuberculoses locales apparaissent secondairement; enfin, dans un certain nombre d'observations, les métastases viscérales et la tuberculose pulmonaire viennent indiquer une étape de plus dans la dissémination du virus et l'infection, par la voie sanguine, des organes profonds.

Parmi les objections nombreuses élevées contre la vaccine, il en est une qui s'est produite souvent, mais sans jamais se présenter avec des preuves irréfutables, comme celles que nous possédons pour la syphilis vaccinale : c'est la possibilité de transmettre la tuberculose ou la scrofule par la vaccine. La découverte de l'inoculabilité de la tuberculose semblait bien faite pour légitimer les appréhensions conçues à cet égard. En 1881, Toussaint aborda le problème par l'expérimentation : « Avec le vaccin, dit-il, recueilli sur une belle pustule d'un enfant en bonne santé et provenant de parents robustes, j'ai fait à une vache tuberculeuse sept piqûres autour de la vulve. Quelques jours après, des pustules se montrèrent en nombre égal à celui des inoculations. Le septième et le huitième jour, ces pustules étant ombiliquées , j'inoculai la sérosité à quatre lapins et à un porc. Deux lapins tués deux mois après ont montré

i. Lannelongue. Abcès froids et tuberculose osseuse, Paris, 1881; voir notamment la ligure de la page 93 de cette monographie, qui représente des gommes scrofulo-tuberculeuses échelonnées sur le dos de la main et de l'avant-bras, dans un cas de spina-ventosa, et suivant manifestement le trajet des lymphatiques.