INTRODUCTION
Saninalre, — Historique de la the des gaz asphyxiants envisagés comme agents provocateurs de la tuberculose pulmonaire, — L'inhalation de gaz peut être considérée comme un traumatisme causant après lui des séquelles. — Difficulté de différencier les séquelles des gaz des symptômes cliniques de tuberculose pulmonaire et nécessité de recourir à l’ensemble des méthodes de diagnostic pour déceler la tuberculose chez l’ancien gazé. — Obligation d'adopter un moyen de diagnostic de certitude : la présence de bacilles de Koch dans les crachats.
Le 22 avril 1915, les Allemands attaquaient les troupes françaises sur l’Yser à l’aide d’une nappe de gaz chloré qui, poussée par un vent léger favorable, venait s’abattre sur nos tranchées. Un grand nombre de nos soldats (20 à 30.000) furent intoxiqués et beaucoup moururent sur place.
Depuis, l’emploi des gaz asphyxiants comme arme de combat se génèralisa et on en vint à utiliser des produits toxiques de toutes sortes. |
Beaucoup de combattants ont eu à supporter les effets de ces gaz et nous-même, intoxiqué en août 1918, sommes encore atteint de séquelles pulmonaires tenaces.
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Un certain nd be d'auteurs ont pratiqué l examen Es
de ces blessés d’un nouveau genre et ont fait paraître à
dans la. littérature médicale jus d'articles à ce ‘sujet. | æ | Cette question nous ‘intéressant aussi particulière- | ment, nous nous sommes proposés de rechercher, dans ce modeste travail, si l’intoxication par les gaz ne pouvait avoir un rôle important dans Ep de la tuberculose chez l’ancien gazé.
__ Avant la guerre, cette question avait déjà attiré l'attention de quelques auteurs. En 4900, Rénon (4 relate l'observation d'un cas d'intoxication professionnelle chez un ouvrier travaillant dans une . fabrique de chlorure de chaux et soumis, par conséquent. aux émanations de vapeurs de chlore. Cet homme présentait bientôt des manifestations tuberculeuses et succombait dans la suite. On constatait des lésions ulcéreuses des sommets pulmonaires contenant des bacilles de Koch.
Depuis l'emploi des gaz comme arme de combat et par suite du grand nombre de gazés, les observations se sont multipliées. Or, si nous envisageons l'ensemble de tous ces travaux, nous nous apercevons que l'histoire de la tuberculose, née de l’intoxication par les gaz est passée eu trois phases bien caractéristiques.
1% période. — Tout d’abord, on assimila, avec raison d'ailleurs, l'intoxication par les gaz à un-trau- (1) Rénon et Larron. — Intoxication professionnelle par les vapeurs
de chlore : acné chlorique et tuberculose pulmonaire (Soc, méd. hôp. 6 avril 1900).
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matisme pulmonaire au même titre que la contusion et la plaie pénétrante du thorax. D'autre part, on ne tardait pas à signaler de PORAE tuberculeux | parmi ces accidentés.
Les premières observations ne signalent pas la
tuberculose parmi les séquelles possibles dues aux
gaz. C'est ainsi que Rathery et Michel (1) n’en disent
mot
CHAT temps après, Sergent et Agnel (2) commentent la communication de Rathery et ajoutent que les gaz peuvent parfaitement réveiller un foyer latent de tuberculose. are eh | |
En 1916, Sergent (3) faisant une étude sur le traumatisme thoracique reprenait la question et affirmait la possibilité d'une greffe bacillaire sur des lésions de bronchite et d’emphysème dues aux toxiques gazeux. Il concluait que l’intoxication par les gaz asphyxiants devait « prendre une place importante
” dans la liste des causes qui peuvent réveiller chez le
soldat la tuberculose ».
Dans la même séance, Mosny (4) cite le cas de six soldats qui furent atteints de troubles | respiratoires
dans les trente-six heures qui suivirent l'intoxication,
et dont deux présentèrent ultèrieurement des signes de Édousttuherculeuses des poumons.
(4) Ratueryx et Micuez. — Les accidents occasionnés par les gaz toxiques dits asphyxiants (Paris méd., 16 oct. 1915). (2) Sercenr et Acwez. — Notes sur quelques effets’ cliniques des gaz asphyxiants (Soc. méd. hôp., 5 nov. 1915).
(3) Sercenr. — La tuberculose chez les soldats à la suite de traumatismes du thorax {Soc. méd. hôp., 30 juin 1916).
(4) Mosnx. — Le nn dioue et la tuberculose (Soc. méd. h6p.,
30 juin 1946).
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Léon Bernard, après discussion de ces faite. signale
qu'il n’a pas rencontré d'exemples démonstratifs à
ce sujet et qu'il est impossible de conclure avec cer-
titude sur les rapports de la tuberculose avec lintoxication par les gaz.
C'est également à cette époque que Meneiies ett
Martinez (1) rapportent l'observation d'un homme
bien portant en apparence, faisant son service sans défaillance, qui subit une attaque par gaz en avril
1915, alors qu'il n'avait pas de Rque Après la
période aigüe, 1] continue à tousser et à à expectorer des crachats d’abord sanguinolents, puis muco-purulents. Il est ensuite réformé pour tuberculose. Il revient enfin quelques mois après à l'hôpital pour y mourir.
L'autopsie révèle une broncho-pneumonie tuberculeuse du lobe supérieur droit et des granulations grises, récentes, dans le reste du poumon.
On ne pouvait évidemment affirmer, dans ce cas, le rôle étiologique de l'intoxication dans la production de la tuberculose, car le sujet portait pue une tare bacillaire latente.
La lecture de cette observation nous montre la facilité avec laquelle on acceptait le diagnostic de tuberculose née d’une intoxication par gaz.
2° période. — Il n en fut plus de même dans cette deuxième phase où les auteurs conclurent à la grande rareté de la bacillose chez le gazé.
(4) Ménérrier et Martinez. — Phtisie pulmonaire consécntive à l'inbalation de gaz asphyxiants (Soc. méd. hôp., 7 juillet 1916).
: C'est ainsi que Gimbert (1), dans une ambulance de triage de bronchites suspectes, fixe à 3 Lile taux des cas de tuberculose apparue après lintoxication par gaz.
Sergent (2), dans une de sur les suspects de tuberculose, observe plus de 300 cas d'intoxication leta arrive à conclure que la tuberculisation secondaire
chez ces individus est relativement rare.
Léon Bernard et Mantoux (3) er gazés et ne retiennent que trois sujets atteints de tuber-
. culose et parmi eux, ils en éliminent deux comme ne
satisfaisant pas aux conditions du diagnostic. Ils obtiennent ainsi une proportion de 2 °/, de tuberculose certaine chez les gazés. Ils concluent en affirmant : {e que les intoxiqués par les gaz se tuberculisent peu ; gs que le contingent fourni par eux aux tuberculeux de œuerre est infime.
Moricheau-Beauchant (4) accuse une proportion tout à fait minime de cas de tuberculose dans lesquels les inhalations de gaz peuvent être le point
de départ. =
C'est aussi à cette époque que Tapie (5) relate l'observation d’un homme robuste qui est intoxiqué par les gaz en 1917 et qui, huit Jours après, fait une
(1) GimBerT. — Action provocatrice des gaz asphyxiants sur la tuberculose pulmonaire (Réunicn méd. Ve armée, déc. 1916). -
(2) Sercenr. — Les suspects de tuberculose (Paris méd., 7 avril 4917).
(3) Léon Bernarp et Manroux. — Traumatismes de guerre et tuberculose pulmonaire. (Soc. méd. hop., 18 mai 1917).
(4) Momicueau-Braucñanr. — Les tuberculoses respiratoires de la guerre. (Progrès médical, 14 juillet 1917).
: (5) Tape. — Broncho-pneumonie tuberculeuse consécutive à une inhalation de gaz asphyxiants. (Prog. méd., 20 octobre 1917).
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À hémoptysie c qui cède vite aux moyens thérapeutiques et
ordinaires. Les signes physiques s accusent rapidement, on découvre des bacilles de Koch dans les crachats .et le sujet ne tarde pas à succomber. > L’autopsie révèle : une infiltration tuberculeuse disséminée avec quelques cavernes. 1er
Les faits de ce genre sont peu nombreux et cette observation, étant donné l’exanren positif des
crachats, ‘est un des tares cas propane signalés.
her période. — Elle fut Caratta ee par l’augmen- | tation des cas de tuberculoses postgazeuses. Il semble en effet que le nombre des cas a une tendance à s’accroitre à mesure que nous nous éloignons de. l'époque de l’intoxication, quoique notre : pensée n’est pas de dire que la tuberculose est devenue fréquente. |
Gimbert (1) fait paraître huit observations de sujets ayant supporté des attaques par gaz et qui sont devenus tuberculeux. Nous ne retiendrons que deux de ces cas qui paraissent probants, les autres ayant trait à des tuberculeux latente où à d'anciens tuberculeux guéris. Nous concluerons avec l’auteur qu'il né faut peut-être pas encore trop se hâter de porter un pronostic sur l'avenir pulmonaire des intoxiqués.
Le professeur Achard (2), dans une étude des séquelles des intoxications par les gaz; s'exprime de
cette facon : « S'il est exact que la tuberculose (1) GIMBERT. — Tuberculose et gaz te (Prog. méd., 5 janvier 1918).
(2) Acmarn, — Les séquelles des intoxications par les gaz de
combat. (Bull. méd., 8 février 1919).
pulmonaire soit cu moins à PR Eee
gazés ‘qu on ne le supposait à l’origine, il n'en est
pas : moins vrai qu'on peut la voir se développer dans
des cas assez rares, au titre d'une complication
secondaire, plus ou moins iongtemps après l’intoxication. »
Boinet (1) affirme par contre une grande fréquence
£ et il nous cite 14 cas de tuberculisation à Ja suite
d’' intoxication. | Clerc, Ramond et Guilhaume (2) admettent aussi
l'existence de la tuberculose pulmonaire mais ils
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. concluent à la rareté du fait (2 cas sur 441 intoxiqués). Enfin, alors que notre travail était déjà commencé, Roubier (3) fit paraître une étude assez complète de
la question. Il conclut à l'existence réelle de la
tuberculose pulmanaire parmi les séquelles de
l’intoxication par les gaz asphyxiants. Nous en trou-
vons la preuve dans les observations recueillies par
cet auteur que le D' Simonin fait paraître dans sa
thèse de doctorat. (4).
La question a été aussi étudiée par M. le P' agrégé J. Parisot qui a bien voulu mettre à notre disposition les observations qu'il a écrites durant la guerre alors
. qu'il dirigeait un centre important de gazés et celles
qu'il a recueillies depuis parmi les expertises de suspects de tuberculose présentés devant le conseil
(4) Boxer. — Tuberculose pulmonaire consécutive aux traumatismes du thorax et aux gaz asphyxiants. (Marseille méd., 15 mars 1919).
(2) Czerc, Ramonn, Guizaume. — Etude des séquelles pulmonaires chez les ypérités. (Presse méd., 28 août 1919).
(3) Rougrer. — Intoxication par les gaz et tuberculose pulmonaire. (Gazette des hôp., 21 février 1920).
(4) Simonin, — Gaz asphyxiants ettubereulose. (Thèse de Lyon, 1920).
de réforme. Nous avons pu également pratiquer .
l'examen de quelques malades de son service de vel pi Villemin.
Nous voyons donc, d’après ce court exposé, que tous ces auteurs constatent que les gaz asphyxiants sont capables de produire des lésions pulmonaires soit aiguës, soit chroniques, ainsi que nous le verrons dans la suite de notre travail, et que parmi elles, il -en est qui peuvent être de nature tuberculeuse.
D'autre part, l'ëntoxication par les gaz peut être. considérée comme un traumatisme du poumon au même titre que la contusion ou la plaie pénétrante du thorax. |
D’après leurs A Bernard et Mantoux (1) nous montrent que les différents traumatismes du thorax sont capables de faire éclore une tuberculose ; ils font remarquer également que cette affection se développe beaucoup plus facilement après une contusion du thorax ou une intoxication que du fait d’une plaie de poitrine.
Mosny (2), étudiant la question, émet ce principe que tout traumatisme intéressant le poumon entraîne dans celui-ci un état congestif plus ou moins durable qui peut faciliter l’ensemencement et la germination du bacille spécifique de la tuberculose ou de tout autre germe pathogène. Ces germes se rencontrent à chaque pas devant nous ou vivent même chez nous
(1) BernarD et Manroux. Loc. cit.
(2) Mosxx. — Le traumatisme et la tuberculose. (Soc, méd. hôp., 30 juin 1916).
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133 Cr 4 RO
en saprophytes ; ils peuvent dès lors venir se développer dans des endroits de moindre résistance ou dans les parties du poumon où la ventilation est ‘ faible, c’est-à-dire là où la congestion s’est installée.
- (Challamel) (1).
Si la lésion est envahie par le bacille de Koch, nous nous trouvons en présence de séquelles tuber-
culeuses. Mais si les agents pathogènes sont ceux
que l’on rencontre habituellement dans les infections, on se trouvera en présence des séquelles habituelles laissées par les gaz, et, dans les deux cas, nous aurons des symptômes identiques. |
Or, la différenciation de la nature des séquelles est très importante à établir au point de vue médicolégal.
La question des pensions soulève ici un problème assez difficile à résoudre. Un grand nombre de suspects de tuberculose, anciens gazés, se présentent actuellement devant les commissions de réforme. Il faut alors établir si ces hommes sont ou ne sont pas tuberculeux, car le pourcentage de l'incapacité de travail, qui sera la base de l'établissement de la pension, variera avec les résultats de l’enquête.
On comprend dès lors l'utilité d'établir un diagnostic ferme et pour ce faire la nécessité qu’il y a à recourir à tous les moyens capables de dépister la tuberculose. Ces moyens sont nombreux et il nous les faudra employer tous sans exception car, comme le dit Sergent (2) : « Le diagnostic de la tuberculose
(1) (CHazramez. — Blessure du poumon et tuberculose pulmonaire ultérieure. (Paris méd., 1°r mars 1919.)
(2) SERGENT. — Journal méd. francais n° %, décembre 1918. Si
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ne peut et ne doit être que l'interprétation de a E+ He semble des constatations fournies par les ÉIVETSS SE moyens et procédés d’ exploration. LAS ES te . Nous ne ferons ici que citer ces divers’ ‘moyens, | LA nous réservant d'y revenir dans un autre chapitre 5 ultérieur. C'est la clinique qui nous fournira les signes principaux. Nous rechercherons successivement les signes généraux, locaux et fonctionnels. Mais avec ce simple examen que de causes d'erreur ! Les symptômes de la tuberculose et des séquelles ‘de. - gaz sont en effet assez identiques. (Sergent) (1). Il faudra donc redoubler de précautions dans l'examen de ces malades et complèter l'étude clinique par les autres procédés d'investigation, c’est-à-dire ‘par la radioscopie, la tuberculino-réaction, l’albumino-réaction dans les crachats suivant la méthode: DE HAE de Roger et Lévy-Valensi, la réaction de fixation à Ja : LS manière de Widal et Le Sourd.
Comme nous le verrons plus loin, tous ces Hro ea n’aboutirons pas toujours et nous devrons encore avoir recours au laboratoire.
Nous pratiquerons l’examen du sang qui pourra peut-être nous fournir des renseignements car il est possible d'établir une formule hématologique de Pévolution de la tuberculose, évolution étudiée par quelques auteurs mais dont les caractéristiques ont été posées surtout par de Serbonnes (2). L'étude cy-
(1) SERGENT. — La tuberculose à la suite des traumatismes du thorax. { Soc, méd, hp. 30 juin 1916).
(2) pe Sersonnes. — Les pousséess évolutives de la tuberculose
chronique. {Thèse de Paris 1911).
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que 19 L
( bacs des crachats nous fouraira aussi des preuves
de la nature des lésions pulmonaires,
L'examen bactériologique enfin pourra nous assurer
de la réalité de la tuberculose du poumon. Il est certain, en effet, que si nous trouvons dans les crachats d'un individu des bacilles de Koch, nous
pourrons porter le diagnostic sûr et ferme de tuberculose pulmonaire. L'évolution de la tuberculose chez l’intoxiqué par gaz ne constituant pas actuelle-
ment un fait suffisamment démontré, si nous voulons - en prouver la réalité, il nous faudra faire appel à un
procédé capable de donner toute certitude et lui-
même à l'abri de toute critique.
Parmi tous les procédés d'investigation que nous
avons énumérés, il n y en a qu'un qui apporte cette
certitude : c’est la recherche du bacille de Koch dans l expectoration des sujets observés.
Par conséquent, dans ce travail, nous ne considé-
rerons comme vraiment tuberculeux à la suite d'une
intoxication par les gaz asphyxiants que les sujets qui rejettent des bacilles de Koch ou bien, si la maladie a évolué d’une façon fatale, les sujets présentant à l’autopsie des lésions tuberculeuses en évolution. Nous ne voudrions pas dire cependant que tout sujet n'ayant pas de bacilles dans les crachats n’est pas tuberculeux. Avec Sergent (1), nous pensons qu'un sujet bacillaire n’expeciore de bacilles que dans les périodes d’activité de la tuberculose tandis que durant les périodes intercalaires où le sujet ne
(4) Sergent. — Loc, cit.
crache pas de bacilles, la lésion est stagnante, en état de non-activité.
Il faudra donc faire des examens répétés de crachats chez nos malades et ce n’est que lorsque nous aurons découvert des’ bacilles que nous pourrons assurer le diagnostic certain et la nature de la lésion.
Partant de cette base solide qu'il faut la présence de bacilles de Koch pour diagnostiquer vraiment la tuberculose chez le gazé, il sera possible de discuter la naissance de cette affection dans à cas particulier
qui nous occupe.
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