TROISIÈME PARTIE

Formes cliniques

« Nombreuses et complexes sont les formes que la tuberculose peut revêtir chez le nourrisson » (Hutinel et Tixier) ; les unes sont des trouvailles d’autopsie, les autres, après avoir été latentes pendant un temps plus ou moins long, se démasquent tout à coup, et se présentent sous des aspects variés.

Il existe tout un ensemble de symptômes qui éveillent l’idée de tuberculose, alors que l’examen physique pulmonaire reste muet ; il existe tout un syndrome pleuro-pulmonaire tellement varié dans ses manifestations, ainsi que nous le verrons, qu'il pousse souvent le clinicien à une erreur de diagnostic. Chez lenourrisson, en effet, la localisation des lésions au sommet n’a pas la valeur qu’on lui reconnaît chez l’adulte, la respiration chez lui est inégale, capricieuse, irrégulière ; il est impossible d'obtenir à volonté l'arrêt, la reprise, l'exagération de la respiration, la toux au commandement.

La souplesse de la cage thoracique, sa ‘structure, son exiguité donnent à la transmission des bruits trachéaux une importance prédominante qui vient

se confondre, renforcer ou masquer le murmüre visiculaire. Enfin, l'enfant ne crache pas.

Etudions les symptômes révélateurs :

Aprèsavoir pris soigneusement les renseignements considérant l’hérédité, et le milieu dans lequel le nourrisson a vécu ses premiers jours, on passera à l'examen complet du sujet :

Parfois, son facies est spécial : pâle, blafard, la peau sèche, les téguments recouverts de longs poils, les yeux ombrés de cils longs et bien fournis; l’enfant est calme.

Parfois sujet à des manifestations cutanées banales, ou porteur de vraies gourmes tuberculeuses siégeant n’importe où.

L'examen du système ganglionnaire et du squelette doit être pratiqué toujours : et le premier révélera souvent une foule de « petits. ganglions ronds ou ovales, roulant sous le doigt, sans adhérer entre eux, ni avec les parties profondes de la peau » : micropolyadénopathie de Legroux. Il faut se rappeler que la tuberculose n’est pas la seule maladie ayant comme manifestation chez l’enfant l’adénite : l’hérédosyphilis également. De plus, la présence d’adénopathie prédominante axillaire, avertit le clinicien que peut-être il se passe quelque chose du côté de la plèvre ou du poumon.

L'examen du squelette peut faire découvrir une ostéite bacillaire en un point quelconque des extrémités fertiles des os. Il ne faut pas oublier que l’hérédosyphilis a elle aussi une prédilection sur le sys-

ere

tème ganglionnaire, osseux, ainsi que sur les autres viscères que nous allons signaler rapidement.

L'examen de l'abdomen peut révéler de la splénomégalie, une certaine hypertrophie du foie, sans préjuger de lésions spéciales que ces organes peuveni présenter. Il faut toujours se rendre compte rapidement, s’il n'existe pas la plus légère atteinte du côté du péritoine ou de l'intestin, du système nerveux, de l'appareil cardio-vasculaire. Et surtoutles symptômes généraux : température et pouls ont la nie grande valeur clinique. - |

Quoique la courbe thermique ait chez é nourrisson une courbe infiniment moins régulière que chez l’enfant plus grand, l'instabilité et l’irrégularité de la : température doivent éveiller l’idée de tuberculose, de même la chute du poids souvent très rapide attire l'attention desparents qui amènent leur nourrisson à la consultation : il est maigre et anémié, anémie vraie, mais banale, sans réaction sanguine spéciale. |

Tous ces symptômes physiques, fonctionnels et généraux doivent faire penser à la tuberculose pulmonaire ; souvent le nourrisson présente des symptômes fonctionnels respiratoires que nous allons à présent signaler :

Le nourrisson présente le plus généralement une toux sèche, quinteuse, revenant par crises, rappelant la quinte de la coqueluche, mais elle n’a pas la reprise : c’est la toux coqueluchoïde de Guéniau de Mussy; la dyspnée, symptôme important également, est le plus souvent plutôt de la polypnée, :

“parfois plus pénible pour le petit malade, lorsque les

lésions sont très avancées, ou qu’un élément de

bronchite capillaire vient se surajouter ; le cornage

« ou respiration s’entendant à distance » parfois s’observe, inspiratoire ou expiratoire; les accès d’asthme, de spasme glottique ou laryngé, la plupart de ces symptômes accusant une compression des organes contenus dans le médiastin.

L'examen du thorax doit donc être pratiqué, systématiquement, comme chez l’adulte, quoique les symptômes physiques que l’on entend n'aient ni la netteté, ni la précision que l’on obtient chez l'adulte.

La tuberculose pulmonaire ouverte peut se manifester sous quatre grands types cliniques ; on observe ou bien une adénopathie trachéobronchique — ou une bronchite — où une broncho-pnenmonie — ou une ou pluieurs cavernes.

L’adénopathie trachéobronchique, lorsqu'elle se comporte comme une tumeur du médiastin, c’est elle qui donne la plupart des signes fonctionnels que nous avons signalés, et un symptôme qui lui est : particulier, c’est le tirage : tirage à prédominance sus-sternale ; la palpation ne fournit guère de renseignements, puisque lon ne peut faire compter l'enfant ; la percussion pourra révéler parfois une matité entre la première et la cinquième vertèbre dorsale, le long du rachis ; l'auscultation tait parler de souffle véritable, d'expiration soufflante dans la région hilaire, inégalité‘ de limbre à droite ou à gauche, de murmure plus faible d’un côté que de l’autre.

D'Espine attache une grande importance au retentissenrent de la voix. Tous ces symptômes peuvent être observés, souvent l’un ou l’autre, le tableau n’est jamais complet, et il faut toujours- avoir soin d'éliminer des affections telles que végétations adénoïdes, affections laryngées diverses, - hypertrophie du thymus qui, soit fonctionnellement, soit au point de vue physique, peuvent faire errer le diagnostic. Et encoré, lorsque le diagnostic d’adénopathie trachéo-bronchique est posé, elle peut ne pas êjre tuberculeuse.

Mais l’adénopathie trachéobronchique peut être fruste dans sa symptomatologie. M. le professeur Hutinel y a insisté dans de nombreuses leçons : au lieu d’être une tumeur du médiastin, elle peut n'être qu’un nid minuscule de ganglions inappréciables cliniquement. Ajoutons les formes frustes : forme fébrile, forme avec minimum de symptômes thoraciques, forme laryngée, signalées par Dora Manton, dans sa thèse, sous l'impulsion du professeur Marfan.

En tous les cas, la clinique sera complétée par la radiologie. DRE

L'examen pulmonaire peut aussi révéler de la bronchite :

Le plus souvent, bronchite banale ; il s’agit de nourrissons qui ont toujours toussé, chez qui, l’on trouve des râles disséminés dans la poitrine des deux côtés, mais l’unilatéralité parfois, la localisation et la fixité des râles doivent attirer plus encore l’idée vers la tuberculose.

La bronchopneumonie est la troisième manifestation de la tuberculose du nourrisson.

Nous n'insisterons pas sur sa symptomatologie : toux quinteuse, polypnée et cyanose avec fièvre très élevée sont les symptômes révélateurs qui attirent l'attention ; râles sous-crépitants localisés en un lobe, ou disséminés un peu partout au milieu des râles plus gros de bronchite, accompagnés ou non d’un souffle imposant le diagnostic ; il y a bronchopneumonie, le même problème se pose : est-elle tubercweuse ? “

Quant aux cavernes pulmonaires, on les considère comme -exceptionnelles chez le nourrisson. Leur symptomatologie en principe peut se résumer ainsi : matité, râles humides ou gargouillement, retentissement de la voix et du cri ; pratiquement, bien souvent, l’on n’en fait pas le diagnostic. L'attention est attirée vers une adénopathie trachéobronchique, donnant des signes pseudo-cavitaires ; il faut se rappeler qu'il existe des cavernes syphilitiques dont il faut encore le diagnostiquer.

Hutinel et Tixier, en manière de synthèse ont groupé différentes modalités cliniques de tuberculose chez le nourrisson.

Il existe des :

Formes torpides « des nourrissons pâles, amaigris, au facies souffreteux, aux chairs flasques, ont un poids inférieur à la normale. Leur température est normale ; parfois cependant, leur courbe thermique présente des irrégularités déconcertantes ;

LZ

l'examen ne fournit que des symptômes vagues... »

Dans ces conditions, la tuberculose est difficile à distinguer des autres affections cachectisantes du jeune âge : syphilis héréditaire, les distrophies d'origine digestives.

Formes subaiguës, sont plutôt des formes larvées, simulant d’autres maladies des voies respiratoires e. dans de bonnes conditions l'enfant guérira; s’il

s’agit de tuberculose, le pronostic est fatal

Formes aiguës. -— Les manifestations révélatrices de la tuberculose apparaissent, soit à la suite d’une infection spécifique à détermination bronchique (rougeole, coqueluche), soit après une infection banale (grippe, catarrhe simple), soit à la fin d’une période plus ou‘moins longue de latence absolue. La tuberculose prend le masque ici de typhoïde, très rare chez le nourrisson, de bronchopneumonie banale, ou de méningite, si des symptômes nerveux coexistent. Or, quand il s’agit d’une affection banale, l’enfant placé dans de bonnes conditions pourra s'améliorer, souvent guérir ; le diagnostic chez lui de tuberculose est un pronostic de mort à brève échéance.

Laboratoire

« Tous les médecins connaissent les difficultés que comporte le diagnostic de la tuberculose, Déjà délicat chez l’adulte, ce diagnostic constitue chez l'enfant

un problème qui reste trop souvent insoluble .

Aussi doit-on constamment avoir recours aux pro-

cédés . expérimentaux et aux recherches de labora-

toire. » Nombreuses sont les méthodes qui ont été

proposées dans ce but. Les unes, indirectes, cherchent soit à provoquer des réactions de l’organisme

infecté par le bacille de Koch, à l’aide de la tuber=

culine ; les autres, directes, s’attachent à la recherche des bacilles tuberculeux.. dans les produits d’excrétion » (Nobécourt). A ces procédés, il nous faut ajouter la Radiologie. j Normalement, chez le nourrisson sain, l’on voit une ombre médiane ayant une forme de bouteille à long col, s'étendant de la première vertèbre dorsale à la cinquième ; le long col est l’image des gros vaisseaux, le corps de la bouteille répond à l'ombre car diaque. Les champs pulmonaires sains sont d’une clarté lumineuse : toute modification d’ombre est

radiologique. Au cours de l'étude radiologique d’un

nourrisson tuberculeux, ce qui frappe l'attention

immédiatement, c’est l'adénopathie trachéo-bron-

chique hilaire, qui se révèle à l'examen antéropostérieur,sous forme d’ombres arrondie sous-polycycliques, — ou encore à l’examen latéral oblique ; — sur les champs pulmonaires, on pourra noter des modifications de clarté s’il-existe du ramoilissement et des petites cavernes, plus accentuées au moment du cri de l'enfant. ro

. Parmi les épreuves de Laboratoire de recherche de la tuberculose par méthode indirecte, autrement dit épreuves tuberculiniques, une seule est employée

actuellement : c'est la Cuti-Réaction de.von Pirquet, qui, négative, n’a pas une valeur absolue ; positive, donne la certitude du nourrisson tuberculeux ; ainsi que le dit Oppert, — «c’est la constatation anatomique in vivo » de la tuberculose. ; * C'est la constatation du Bacille de Koch qui constitue une preuve indiscutable de tuberculose pulmonaire ouverte du nourrisson ; elle apporte à la elinique une preuve indiscutable. Chez le nourrisson, comme chez l'adulte, il faudra que les médecins pratiquent cette recherche de laboratoire, lorsqu'ils supposent la tuberculose. Mais, tandis que l'adulte crache,offre facilement ses crachats, le nourrisson ne : crache pas. Ainsi que le dit M. le professeur Nobécourt, «les matières qui s'accumulent dans les voies respiratoires sont amenées dans le pharynx ; là, au lieu d'être expulsées au dehors, elles sont dégluties : suivant l'expression bien connue, les enfants crachent dans leur estomac. Pour prélever les crachats, il faut donc aller les chercher soit dans le pharvnx, soit dans l'estomac, soit enfin dans les matières fécales.

Le prélèvement dans le pharynx se fait soit au doigt, soit avec une sonde, soit avec un tampon, en provoquant ainsi une quinte de toux.

Le prélèvement dans l’esiomac est une méthode préconisée en 1911 par Meunier ; la façon la plus simple consiste à pratiquer un lavage d'estomac à jeun, et l'on étudie ainsi les sécrétions comme un

simple crachat, en se rappelant que l'action du sue

gastrique sur le bacille de Koch est nul : c'est un

procédé de choix. Meunier, dans ses premières recherches, a porté l’examen sur 17 cas :

Quatre cas étaient de la tuberculose indiscutable

cliniquement : dans 3 cas il trouva des bacilles, dans 1 cas, il n’en trouva pas, mais il s’agissait de bron-

cho-pneumonie tuberculeuse fermée ; — dans 13 cas

pour lesquels la clinique était jhésitante, ce procédé fit diagnostiquer 2 cas positifs, et 11 cas non tuberculeux.

Bertheraud, dans sa thèse, signale avoir employé le même procédé ; depuis 1898, le professeur Hutinel et professeur Nobécourt emploient systématiquement ce procédé de choix.

La recherche du bacille dans les fèves par la méthode des frottis, portant sur des matières fécales

fraîches, aussi bien sur la partie glaireuse que sur le

grumeau ;

La méthode de la centrifugation simple : après avoir

délayé les selles dans l’eau, on examine le culot, par frottis, Pour Cruchet « les résultats ne paraissent pas meilleurs par ce procédé que par le précédent » ; la méthode de la double centrifugation ou de Strassburger (liquide décanté additionné d'alcool à 95e), méthode meilleure que le frottis simple, mais présente comme cause d’erreur l’englobement possible du bacille dans le dépôt de la première centrifugation.

Le procédé de Nabias consiste à délayer les matières dans l’alcool à 40 degrés, puis on ajoute une petite couche d’éther ; on remue et on laisse reposer ;

PR Ye ” 39) es or :

l’éther remonte à la surface entraînant les microbes. Le procédé de l’Antiformine a la propriété de

. détruire les particules organiques, sauf le bacille de

Koch; c’est un procédé plus compliqué: centrifugation dans l’eau, on décante, on ajoute partie égale

d’antiformine à 20 0/0; au bout de vingt minutes, on

ajoute volume égal d’alcool absolu, on centrifuge pendant deux minutes ; avec les sédiments on fait un frottis ; on fixe à la flamme et à l'acide acétique glacial.

Quel que soit le procédé employé, on colorera le

bacille de Koch au Ziehl, et on s’assurera qu’on est

bien en présence du bacille alcoolo et acido-résistanli.

Ainsi que conclut M. le professeur Nobécourt, «iln'est pas besoin d’insister sur l’importance des renseignements fournis à la clinique par la recherche du bacille de Koch. Nombreuses sont les ‘affections broncho-pulmonaires et pleurales qui font penser à la tuberculose. Ici, comme toujours, un résultat positif lève les doutes, tandis qu’un résultat négatif . demande à être interprété. » à

La bacilloscopie qui est la méthode idéale pourra être complétée par une cullure sur milieu approprié, et inoculation au cobaye: méthodes peu employées, quand il s’agit de crachats.

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