CRITIQUE DES CONSTATATIONS BACTÉRIOLOGIQUES

L'opposition, entre l’absence de lésions visibles sur les radiographies et la présence de bacilles dans les crachats, va à l’encontre de nos habitudes et nous recommande de vérifier avec le plus grand soin nos constatations.

C’est dans cet esprit que nous avons entrepris la critique de nos examens radiologiques et que nous nous sommes demandé dans quelle mesure leurs résultats pouvaient être discutés. La même question se pose à propos des examens de laboratoire. Sur quels éléments pouvons-nous fonder notre affirmation que les bâtonnets acido-résistants trouvés sur les lames sont bien des bacilles de Koch et que ces bacilles appartiennent aux crachats qui y furent étalés. Enfin, si nous reconnaissons qu’il s’agit effectivement de bacilles tuberculeux contenus dans l’expectoration, pourrons nous acquérir la certitude que ces microbes proviennent vraiment des poumons ou des bronches ?

Nous aurons à envisager ces objections. Dans un premier paragraphe nous rendrons compte des erreurs de technique qui pourraient amener sur les lames les bacilles qui n’appartiennent pas aux crachats du malade. Puis nous examinerons la question des bacilles acido-résistants non tuberculeux ou bacilles paratuberculeux. Enfin, nous discuterons la possibilité de la provenance extra-pulmonaire des bacilles acido-résistants.

L — Les erreurs de technique M. Risr a écrit :

€ Il arrive que l’on trouve des bacilles sans parvenir à « découvrir une lésion. En pareil cas, la plus grande réserve « s'impose. Il s’agit, le plus souvent, soit d’une erreur de « technique bactériologique, soit d’une supercherie. »

Nous avons toujours eu présentes à l’esprit ces deux propositions et elles nous ont imposé la méfiance qui exigeait un contrôle incessant. On ne peut s'empêcher de penser à la possibilité d’une supercherie quand on se souvient des années de la guerre et de celles qui la suivirent immédiatement. Le désir d'obtenir une pension amenait alors les militaires à se faire passer pour bacillaires grâce aux stratagèmes les plus inconcevables. Bien que plus rares et surtout plus difliciles à exploiter, des situations comparables peuvent encore actuellement se rencontrer.

Nous avons tout mis en œuvre pour ne pas être trompé par nos malades. En principe d’ailleurs nous avons toujours demandé que les crachats à examiner fussent expectorés dans le laboratoire même. Nous l’avons exigé dans quelques cas douteux.

En tout cas on ne saurait être assez prudent et avant d'affirmer l'existence d’une expectoration bacillifère :1l faudra s’entourer de toutes les précautions. Il faudra les redoubler lorsqu'on aura quelque raison de suspecter la bonne foi du malade.

On doit également se mettre en garde contre les erreurs matérielles de technique. Nous n'insisterons pas sur la possibilité de considérer comme bacilles acido-résistants des débris leucocytaires ou autres colorés par la fuchsine, ou même de simples dépôts de colorant. Ce sont là des fautes que l’on sait facilement éliminer avec un peu d’expé-

rience. Il faut se rappeler qu’on en réduira considérablement le risque si l’on se limite à ne compter qu'avec les bâtonnets acido-résistants sans accorder aux granulations une valeur suflisante pour fonder un diagnostic sur leur seule présence. On évitera également les erreurs düûes à une décoloration insuffisante (PxiLiBERT).

Surtout dans les manipulations de l’homogénisation, il se pourrait que des parcelles de crachats qui étaient restées accrochées aux parois des récipients soient entraînées sur la lame. Dans tous les cas le bocal qui sert au transport des produits à examiner peut contenir quelques bacilles provenant d’un usage antérieur. L'idéal serait sans doute de n’employer que de la verrerie neuve, mais cela créerait des difficultés pratiques et budgétaires vraiment excessives. A l’exception des lames destinées à recueillir les crachats avant leur examen microscopique qui, elles, doivent sans conteste toujours être neuves, on peut, sans inconvénients, se contenter de faire un nettoyage minutieux, selon la technique récemment indiquée par R. Vaurs par exemple.

En outre des travaux modernes ont montré l’extraordinaire ubiquité des bacilles acido-résistants. Il y en a dans les conduites d’eau (S4arnz et Cosrir), dans l’eau elle-même (ArLoING et DurourT, CAUSsIMON, SAENZ et Cosric), sur les objets métalliques (BoquerT). Nous avons nous-même vérifié leur présence à l’extérieur d’une bougie qui avait filtré de l’eau dans le laboratoire de M. LEecroux. Cette extraordinaire diffusion devrait rendre particulièrement méfiant à l’égard d'examens nécessitant certaines manipulations comme l’homogénisation et, à plus forte raison, le tubage gastrique. En réalité ces bacilles, comme nous le verrons, ne se trouvent pratiquement jamais sur les préparations de crachats si l’on s’entoure des précautions élémentaires.

D'ailleurs selon l’avis unanime de ceux qui les ont étudiés, ces bacilles ubiquitaires obtenus par raclage des murs,

d’objets divers, des robinets, etc... sont soit des bacilles morts, soit plutôt des paratuberculeux.

Or, en pratique, tous les bacilles acido-résistants de l’expectoration sont des bacilles de Koch légitimes comme nous l’a montré la culture systématique et la recherche des bacilles paratuberculeux dans les crachats.

Cette constatation nous à permis indirectement d’éliminer l'apport extérieur de bacilles sur nos lames.

Elle nous a amené à deux conclusions intéressantes. L’une concerne plus spécialement notre travail et nous autorise à aflirmer que nos malades avaient bien des bacilles de Koch dans leur expectoration. L'autre est plus générale et nous apprend qu’on ne trouve presque jamais de bacilles paratuberculeux dans les crachats.

Nous allons développer maintenant ces quelques recherches sur les bacilles paratuberculeux.

IT. — Les bacilles paratuberculeux

Depuis longtemps on connaît l'existence de bacilles acido-résistants non tuberculeux et l’on a pu faire à leur sujet des recherches fort intéressantes. Dans le cas particulier de notre étude, il était nécessaire que ce problème fût abordé et il se doublait d’une question d'intérêt plus général. Ces derniers temps, en effet, on a beaucoup insisté sur l’extrême dispersion des bacilles paratuberculeux et sur la possibilité d’en trouver partout. Il faut convenir que l'examen bactériologique des crachats serait fâcheusement compliqué s’il était démontré qu’on dût tenir compte de cet élément dans les examens courants.

C’est pourquoi nous avons tenu à reprendre cette question. Nous avons envisagé successivement l’étude des bacilles paratuberculeux et des moyens de les différencier des bacilles de Koch véritables, et leur recherche dans l’expectoration.

| LIST PE en a) Caractères généraux des bacilles paratubereuleux

Les caractères des bacilles paratuberculeux sont d’autant plus intéressants à connaître que, jusqu’à présent, sauf dans les laboratoires spécialisés, on s’était peu attaché à leur étude. Dans les services d'hôpital, dans les dispensaires, le critère de la nature tuberculeuse d’un produit était très justement fourni par les résultats de l’inoculation au cobaye. Mais, en dehors des difficultés pratiques qu’exige un élevage important, en dehors des réponses tardives, des aléas dûs aux épizooties, ce procédé a encore sur la culture des infériorités manifestes ; seule la culture nous permet de conserver le microbe et de l’étudier à notre aise ; seule la culture nous permet de dissocier dans un même produit plusieurs bacilles acido-résistants de nature différente. Nous ne cherchons pas à plaider plus longuement la cause de la culture qui, il faut bien l’avouer, demande souvent à être contrôlée par l’inoculation à l’animal, mais nous estimons qu’elle doit être un procédé de laboratoire courant dans les services, les consultations et les dispensaires où s’adressent les tuberculeux pulmonaires.

C'est en fonction de l’utilisation pratique et généralisée de la culture des produits tuberculeux que nous allons développer quelques notions sur les bacilles paratuberculeux.

Nous n’aurons pas ici à insister sur la nature des paratuberculeux, ni sur les éléments de leur classification. Nous conseillons, pour une étude complète, de se reporter aux travaux classiques et, en particulier, au livre magistral de CALMETTE.

Par contre, nous voudrions mettre l’accent sur les acquisitions que les techniques modernes nous ont apportées et montrer comment, dans la pratique courante, on peut

différencier les paratuberculeux des bacilles de Koch authentiques.

Si nous mettons à part les bacilles des animaux à sang froid, et les bacilles aviaires dont nous aurons peu à tenir compte dans la question qui nous lintéresse ici, il reste à distinguer des bacilles tuberculeux des mammifères, les bacilles paratuberculeux dont le type schématique est représenté par le B. de la fléole de MoëzLer.

Dans les cas simples, la différenciation est aisée.

À l'examen direct, quelques caractères peuvent être notés : le bacille paratuberculeux serait plus long, se présenterait en amas plus polymorphes que le bacille de Koch. Il serait acido-résistant, mais se laisserait décolorer par l'alcool ; d’autre fois, au contraire, il ne serait qu’alcoolorésistant.

Ces particularités de coloration nous semblent être très inconstantes et n’avoir pas plus que les arguments tirés de la morphologie, une importance considérable.

Par contre, l’étude de la culture est du plus grand intérêt.

CARACTÈRES DE CULTURE QUI PERMETTENT DE DISTINGUER LES BACILLES PARATUBERCULEUX (1). — Il faut marquer tout d’abord que le paratuberculeux n’a aucune exigence nutritive ; 1l se cultive aisément sur tous les milieux aussi bien en anaérobiose qu’au contact de l’air. Sur le milieu que nous utilisons et que nous ensemençons, selon la technique que nous avons décrite, 1l pousse particulièrement bien. Mais surtout, il pousse abondamment, facilement et très rapidement. En un délai de 24 heures, à quelques jours, on peut en obtenir une belle culture. De plus, le B. paratuberculeux se développe à la température du laboratoire, 11 se trouve même ainsi parfois dans les conditions les plus favorables. En effet, si, une fois adapté, il peut être cultivé à l’'étuve, en règle générale il meurt bien plus vite que le bacille tuberculeux quand il est maintenu dans une température de

(1) Dans les lignes qui vont suivre il est bien entendu que nous parlons des bacilles considérés dès leur isolement et non pas de bacilles adaptés par des cultures

successives.

380 dès son isolement. En règle générale il reste vivant pendant plusieurs mois à la température du laboratoire mais cesse d’être repiquable après 6 ou 8 semaines, quand on le laisse à l’étuve à 370 ou 380. Certains paratuberculeux poussent à des températures très élevées, jusqu’à 520. C’est là un caractère tout-à-fait spécial qui a une valeur considérable pour diagnostiquer la nature d’un bacille acido-résistant. Enfin, c’est un bacille chromogène dont les cultures prennent souvent une teinte vive, allant du jaune orange au rouge franc.

À l'opposé, le bacille humain est difficile à cultiver. Il exige des milieux très nutritifs, glycérinés ou surtout lécithinés (milieux à l’œuf), des tumeurs organiques comme le sang ou le liquide pleural (BEezanxçon et Buc). Il est aérobie strict. La culture est relativement pauvre et se développe très lentement, en 10 à 20 Jours en général. Elle ne peut se faire qu’à l’étuve à 370 ou mieux 380. Elle est peu chromogène et reste en général dans une gamme de coloration allant du gris ivoire au jaune citron au maximum. Ce caractère est surtout net si l’on envisage le bacille lors même de son isolement.

Dans les cas simples et schématiquesilest donc facile, sur la seule étude d’une culture, de voir s’il s’agit ou non d’un bacille de Koch légitime. Ajoutons que le bacille paratuberculeux est ubiquitaire, que le bacille des mammifères au contraire provient exclusivement d’un homme ou d’un animal malade (1).

Mais les cas ne sont malheureusement pas toujours aussi simples.

(1) Enfin, MM. Sarwz et Cosrir, de qui surtout nous tenons les principes que nous venons d’énoncer, ont l'habitude de compter avec un élément de différenciation de plus. Pour eux la technique d’ensemencement elle-même permettrait, dans une certaine mesure, de séparer les deux sortes de bacilles : l’action des acides minéraux {acide sulfurique par exemple) serait très bien supportée par les bacilles des mammifères et très toxique pour les paratuberculeux :

l'acide acétique aurait les propriétés inverses (Saez, Cosri et SADETTiIN).