I. — Étude bactériologique des erachats

La tuberculose pulmonaire occulte à expectoration baaillifère comporte, l’image radiologique ayant été considérée comme normale, un second élément capital, c’est la présence de bacilles de Koch dans l’expectoration.

L’étude bactériologique du crachat tuberculeux est entrée ces dernières années, dans une nouvelle voie grâce à la généralisation de procédés de culture sûrs et faciles à manier. Nous aurons encore à insister, dans les pages qui vont suivre, sur l’importance considérable de la culture des crachats, mais nous voulons dès maintenant souligner que grâce à elle, le diagnostic de la nature des bacilles acido-résistants de l’expectoration a pris un intérêt et une sûreté qui lui manquaient jusqu'alors.

Chez nos malades, nous avons donc adjoint aux procédés classiques de l’examen direct ou après homogénisation, la culture pratiquée selon la technique que nous ont enseignée dans le service de M. Boquer à l’Institut Pasteur, son chef de laboratoire, M. SAENz et M. Cosriz.

Nous avons toujours commencé par faire un examen direct qui a été suivi, quand il était négatif, d’une homogénisation. Les crachats ont été recueillis avec certaines précautions sur lesquelles nous aurons à insister.

Nous avons pratiqué la classique coloration de Zreut- NBELSEN.

Deux faits nous ont frappé : c’est, d’une part, la petite

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quantité de bacilles visibles sur la plupart de nos lames ; c’est, d'autre part, l’intermittence de leur présence. Ces deux caractères étaient à peu près constants dans tous nos cas. Ils se rapprochent ainsi de ceux qui ont été étudiés sous le nom de formes paucibacillaires de la tuberculose.

Par ailleurs, ni dans l’aspect de ces bacilles, ni dans leur groupement, nous n'avons noté quelque point qui fût différent de ce qu’on trouve habituellement lorsqu’on observe des crachats de tuberculeux.

À l’intermittence et au peu d’abondance de l’émission bacillaire, il faut ajouter son caractère fugace et parfois éphémère. C’est ainsi que dans quatre observations nous n'avons vu de bacilles qu’à un seul examen, dans trois autres nous n’avons pu les mettre que deux fois en évidence. Toutefois dans la grande majorité de nos cas (vingt-deux), les bacilles ont été souvent constatés. Quand l’homogénisation seule a été positive, nous n’avons retenu que les observations où elle Le fut à plusieurs reprises (Obs. I et V).

Nous rattacherons à l’étude bactériologique des crachats la recherche des bacilles de Koch dans les selles. Bien décrite par VENOT et MorEAU, cette méthode que conseillent en particulier MM. SERGENT et DuranD donne d'excellents résultats chez les individus qui déglutissent leur expectoration, les enfants en particulier. Nous avons pu nous-même apprécier son intérêt quand nous étions l’interne de M. P, Pruvosr. Signalons qu’alors il importe plus encore que pour le crachat de préciser la nature du bacille acido-résistant par l’inoculation au cobaye et la culture d’ailleurs difficile. Cette recherche nous a donné des renseignements intéressants dans quelques-unes de nos observations où l’expectoration était particulièrement intermittente. C’est ainsi que chez une de nos malades (Obs. XIII), un seul examen des crachats avait été positif et nous n’avions plus jamais pu en recueillir ultérieurement . L'examen des selles confirma notre première

constatation.

Enfin, on a récemment insisté sur les erreurs et les

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défaillances de cette méthode et on lui a substitué chez le jeune enfant l’examen du contenu gastrique prélevé par tubage. Ce procédé a été décrit en 1898 par H. MEUNIER et remis en faveur surtout par les travaux de M. Armano- Deuizce. Nous n’avons pas eu l’occasion d'utiliser nousmême cette technique, mais elle mérite d’être rappelée ici puisque c’est grâce à elle que dans de nombreuses publications on a pu rapporter l’histoire d’enfants cracheurs de bacilles sans aucune manifestation thoracique. (ARMAND- Derizce et VIBEerT, FRIEDMAN, ESssERMAN et BLacx, Liener, OPrTz, LEURET, SAYE et ses collaborateurs).

Notre désir eût été de toujours compléter l’examen microscopique des crachats par la culture et l’inoculation. Nous avons pu le faire dans un assez grand nombre de cas, mais parfois les circonstances de l’examen de nos malades, des questions matérielles nous en ont empêché. En particulier, nous avons été gêné par l’intermittence et la fugacité de la présence des bacilles. C’est ainsi que nous avons eu, chez certains de nos malades, des cultures et des inoculations négatives sans doute parce qu’elles étaient pratiquées en des périodes où l’expectoration ne contenait pas de bacilles visibles à l’examen microscopique. Dans un seul cas (Obs. X), la culture et l’inoculation ont donné des résultats alors que l’examen direct était négatif. Il est certain que des recherches systématiques permettraient de se trouver plus fréquemment en présence d’une telle éventualité et que l’inoculation et la culture peuvent déceler des bacilles qui restent invisibles à l'examen direct et à l’homogénisation. Nous aurions sûrement augmenté encore le nombre des observations que nous avons pu recueillir, en agissant de la sorte.

Ce qui est important, et nous reviendrons sur ce point, c'est que chaque fois que nous avons cultivé ou inoculé les crachats le jour même où nous avions vu des bacilles acido-résistants sur nos préparations, la réponse a été positive. Nous avons eu ainsi chez quinze malades une

culture positive. Pour ces mêmes malades, à l’exception de deux d’entre eux chez lesquels elle n'avait pas été pratiquée, l’inoculation tuberculisa le cobaye. Si nous ajoutons le cas que nous avons signalé où la culture et l’inoculation furent positives quoique l’examen microscopique des crachats n’eût pas montré de bacilles, nous arrivons à un total de seize cultures positives sur les trente malades observés, soit plus de la moitié des cas.

Cette culture dont les résultats furent si constants devrait être beaucoup plus souvent utilisée. À l’instigation de MM. Bezançon et Braun, elle est pratiquée systématiquement et d’une façon courante dans le service des tuberculeux de la clinique de l’hôpital Saint-Antoine et elle nous a toujours donné très facilement des renseignements précieux.

Elle doit être faite sur un milieu à l’œuf dont M. BEzANÇOoN un des premiers montra les avantages. Dorser, LUBENAU préparèrent un milieu solide, PEerrorr eut l’idée d’y incorporer un produit antiseptique (violet de gentiane) qui empêcherait le développement des microbes d’association si nombreux dans les crachats. C’est en utilisant ces principes que PETRAGNANI, Honn, LôwensTEIN donnèrent la formule de milieux excellents.

Mais le milieu n’est pas tout. Il faut, pour avoir des résultats constants et d'interprétation facile, suivre une technique d’ensemencement dont les principes généraux sont dûs à Lôwensrein. Pour la plupart de nos observations la méthode suivie a été celle de MM. Saez et Cosri. Nous pensons qu’il est utile de la rappeler 1c1 :

On dissocie au mortier, avec une petite quantité de sable stérile, ? centimètres cubes de crachats. Quand les crachats sont épais, très purulents, il est préférable de les laver avant à l’eau physiologique. Ensuite on traite le produit par 2 centimètres cubes d’une solution d’acide sulfurique à 15 % pendant une demi-heure.

On ajoute alors une ou deux gouttes de teinture de tournesol

comme réactif indicateur et on neutralise avec une solution de soude à 30 % jusqu’à ce qu’on obtienne une teinte lilas, pelure d'oignon. On ensemence sur plusieurs tubes (nous avons utilisé 6 tubes chaque fois). à raison d’un demi-centimètre cube par tube. Le milieu que nous avons choisi était habituellement le milieu de LôwensreIN au vert malachite. Les tubes doivent être capuchonnés et paraffinés. On les met en position légèrement inclinée, presque horizontale à l’étuve à 380.

En raclant les tubes ensemencés, on pourrait obtenir des « micro-colonies » de bacilles de Koch entre la première et la troisième semaine. En pratique, il nous a paru plus sûr d'attendre les colonies macroscopiques toujours très belles qui apparaissent entre le 15€ et le 45€ jour.

Avec ces cultures, on a bien en mains le bacille que l’on peut conserver et étudier à son aise. On ne manquera pas en particulier de l’inoculer aux animaux. Les résultats de l’inoculation associés aux caractères de la culture permettent d'identifier avec précision le bacille en cause.

Dans les cas de cracheurs sans lésions radiologiques dont nous avons étudié le bacille au centre de triage de l'hôpital Saint-Antoine, ou dont nous en avons demandé l'identification à MM. Saez et Cosriz, il s’est toujours agi d’un bacille humain aux caractères bien classiques.

Il ne semble pas que les auteurs qui se sont occupés de la tuberculose pulmonaire radiologiquement occulte aient précisé les caractères de culture des crachats de leurs malades. Quelques-uns signalent que l’ensemencement a été fait et a donné un résultat positif, mais la plupart d’entre eux, surtout à l’étranger, réduit le contrôle bactériologique à la simple inoculation au cobaye. Toutefois BLumEe de Berlin a isolé un bacille de l’expectoration d’une de ses malades dont la radiographie était absolument normale. Etudié par Mme Lydia RaminowirscH, ce microbe avait tous les caractères du bacille de Koch humain typique.

Si nous avons tant insisté sur la culture, cela ne sousentend nullement que nous mésestimions la valeur de

l’inoculation des crachats. Nous l’avons pratiquée systématiquement indépendamment de l'étude sur l’animal des souches isolées par la culture. C’est ainsi que l’expectoration de quatorze de nos malades tuberculisa le cobaye. Nous avons pratiqué la simple inoculation sous-cutanée, de 1 à 2 cc. de crachats (1).

Ne voulant pas compliquer un problème déjà très complexe en lui-même, nous n’avons considéré comme tuberculisés que les animaux qui présentaient des lésions classiques du type VicremiN et réinoculables en série. Nous nous sommes imposé de ne jamais faire un diagnostic de tuberculose sur un aspect atypique, sur une adénopathie même transmettant par passage une bacillose classique (Oumaxsky). Nous n’avons pas tenu compte de la notion de virus tuberculeux filtrable (Fonres, VAUDREMER, CaL- METTE, VALTIS, SERGENT et Duran).

IL — Examens de laboratoire autres que l’étude bactériologique des crachats

Il faut reconnaître que, malgré que nous ayons eu l’intention d’étudier aussi complètement que possible nos malades, nous n’avons pas pu pousser bien loin les examens de laboratoire autres que celui de l’expectoration.

Toutefois, nous avons pratiqué une cuti-réaction à la tuberculine chez une dizaine de nos malades. Cette épreuve s’est toujours montrée positive et de façon absolument normale. C’est surtout dans les publications relatives aux enfants que cette recherche a été effectuée systématiquement. FRIEDMAN, EsserMan et BLack qui ont observé deux enfants cracheurs de bacilles dont l’image thoracique était radiologiquement normale signalent que leurs cutiréactions étaient positives. Certaines observations sont

(1) Nous n’avons pas eu l’occasion d'employer des crachats homogénisés ou préparés pour l’ensemencement sur milieu de LôwEnsrEIN comme le conseillent MM. SAEwz et Cosriz.

particulièrement troublantes et posent un problème aussi difficile qu’intéressant, ce sont celles où l’on a trouvé des bacilles dans l’expectoration d’un enfant à cuti-réaction négative. Nous en avons relevé deux exemples d’ailleurs très semblables. Dans un cas de M. Saxe, le tubage gastrique montra la présence de bacilles de Koch alors que la radiographie était normale et la cuti-réaction négative ; dans la belle observation de M. Liener (de Gotenburg), il en fut de même. Dans le premier cas la cuti-réaction devint positive au bout de deux semaines. Chez l’enfant, dont Liener rapporte l’histoire, huit jours plus tard la cuti-réaction était très nette, la fièvre s’allumait et des signes pulmonaires importants apparaissaient.

Diverses épreuves sérologiques ont été pratiquées par quelques auteurs. Chez un malade de M. MEERSSEMAN, la réaction de fixation à l’antigène de BesrEeDKaA et le sérodiagnostic d’ArLoING et CourmonrT furent négatifs. Le même auteur a recherché chez presque tous ses malades la réaction de floculation à la résorcine de VERNES et a trouvé des chiffres très bas. MM. Jacouor et UrFFoLTz notent chez leurs sept malades les degrés photométriques suivants : 24, 13, 16, 18, 16, 22 et 16. Enfin, la réaction de sédimentation des hématies d’abord basse s’est élevée en même temps qu’apparaissaient les signes radiologiques dans l’observation de Liener.

Toutes ces constatations sérologiques ont un certain intérêt mais n’ont pas, à notre avis, la valeur pathogénique que leur ont attribué, comme nous le verrons, les partisans de la théorie des « porteurs de germes ». Nous ne les tenons pas comme des réactions absolument spécifiques (1) et nous ne pouvons par conséquent en tirer les

(1) On se rappellera que la réaction de VEernes et la sédimentation des hématies sont souvent très positives au cours d’affections non tuberculeuses. La réaction à l’antigène de BEsREDKA d'autre part, s’est souvent montrée négative au début de pleurésies séro-fibrineuses manifestement tuberculeuses et elle est

généralement négative, d’après les études des vétérinaires, dans la bacillose à son début (URBAIN).