ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

La tuberculose pulmonaire occulte à expectoration bacillifère est donc avant tout constituée par les deux éléments dont nous venons de faire la critique : l’absence de signe radiologique et la présence de bacilles de Koch dans les crachats. On pourrait presque y ajouter comme troisième caractéristique son allure évolutive.

En effet, ce qui est frappant chez ces malades c’est de voir combien, dans l’ensemble, l’évolution est favorable. On passe ainsi par diverses alternatives opposées quand on les suit. Au premier abord leur bon état général, la modestie des symptômes stéthacoustiques, l’absence de manifestation radiologique incitent aux conclusions les plus optimistes. Puis la bacilloscopie positive des crachats fait craindre les pires éventualités. En peu de temps l’allure générale de l’affection fait revenir à la première impression.

Nos trente observations ont été suivies durant des temps très variables, mais en général pendant assez longtemps. Un seul de nos malades n’a été vu qu’une fois (Obs. XIT).

Trois ont été suivis pendant moins d’un an (Obs. VII, XVII XXVIIT.

Nous avons pu surveiller la plupart des malades pendant au moins une année. Ce fut le cas des douze observations suivantes (obs.. Il, IE IV SX ERP RENE XXV, XXVI, XXIX). Certains même restèrent sous notre contrôle plus de deux années (obs. VI, VIII, XIII, XVII, XXII, XXIII, XXX) ou plus de trois années (obs. IX,

XV, XVI, XXVII). Enfin, nous avons suivi trois observations pendant très longtemps, deux pendant quatre années (obs. XIX et XXIV), l’une pendant sept années (obs. Î).

Ces chiffres permettent de donner à nos constatations une valeur certaine qui toutefois, nous le verrons, n’est pas exempte de critiques.

Il faut distinguer chez les cracheurs de bacilles deux évolutions : celle de l’expectoration, symptôme majeur de la maladie, et celle de la tuberculose pulmonaire ellemême.

Pour ce qui est du crachat bacillifère, nous avons dans la majorité des cas (16) constaté sa disparition définitive à plus ou moins longue échéance : parfois au bout d’une semaine ou d’un mois, d’autres fois après deux ou trois mois, rarement davantage. Ce n’est que dans cinq observations que nous l’avons vu persister pendant tout le temps que nous les avons suivies sans qu’apparaisse aucun signe radiologique de tuberculose banale. Chez les autres malades l’expectoration bacilhfère était intermittente, réalisant des formes à étapes plus ou moins éloignées qui peuvent s’opposer aux formes abortives et aux formes d’une seule tenue que nous venons de citer.

Ce qui est plus intéressant c’est de voir quelle est l’évolution de nos malades eu égard à leur tuberculose. Dans la grande majorité de nos observations Jamais n’est apparue une forme banale de tuberculose pulmonaire de quelque ordre que ce fût. Dans un seul cas l’évolution se fit vers une tuberculose ulcéro-caséeuse classique et radiologiquement visible (obs. XXIX). D’autres fois des incidents vagues comparables à ceux qui sillonnent habituellement les formes fibreuses de la tuberculose ont pu être notés. Leur traduction radiologique fut toujours des plus discrètes. Une seule fois la malade (obs. XX) devint, à la suite du stade d’expectoration bacillifère monosymptomatique, une bronchitique chronique emphysémateuse.

En réalité, nous avons eu chez nos malades des formes

particulièrement heureuses. On ne peut en conclure que tout se passe toujours de la même façon. Les autres observations de cracheurs de bacilles qui ont été publiées tant en France qu’à l’étranger, tout en révélant des tuberculoses relativement bénignes, n’en ont pas moins montré souvent l’évolution vers une forme commune de bacillose dont l’expectoration isolée n’était que le premier stade.

Dans sa statistique personnelle qui porte surtout sur les malades d’une grande administration dont il est le médecin-chef, M. BEzançon a noté l’existence d’une sclérose pulmonaire avec emphysème consécutive à ces formes de tuberculose. M. Priop a rapporté l’histoire d’un officier qui crachait des bacilles de Koch alors que ses radiographies étaient strictement normales. Un an plus tard apparaissait une lésion périscissurale gauche. Tout récemment M. Jacos a très Justement insisté sur les rapports qui unissent la tuberculose occulte à expectoration bacillifère aux hémoptysies sans signe radiologique (nous aurons à redire tout l’intérêt de ces faits) et a montré que dans l’une et l’autre circonstance une tuberculose pulmonaire classique pouvait ultérieurement apparaître. M. Gurmanx de Munich a décrit une telle évolution chez un étudiant en médecine longtemps simple cracheur de bacilles, atteint plus tard d’une tuberculose cavitaire. M. Rermanx de Berlin a publié l'observation et les radiographies d’un de ses malades qui au bout d’une année d’expectoration bacillifère monosymptomatique fit une hémoptysie et à partir de ce moment eut des lésions radiologiquement décelables et une tuberculose banale à forme traînante. En outre il faut citer. la belle observation de M. BLuME qui nous montre une femme de 39 ans crachant des bacilles de Koch (identifiés par Mme Lydia RagiNowirscn) sans aucune altération décelable radiologiquement (clichés publiés dans l’article). Ce n'est qu'au bout de trois ans qu’apparut la tuberculose: pulmonaire radiologiquement perceptible.

Enfin signalons que certains cracheurs de bacilles peuvent

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faire ultérieurement des localisations tuberculeuses sur d’autres organes que les poumons. C’est ce que nous avons constaté dans notre obs. XIII où apparut secondairement une salpingite tuberculeuse. Dans la première observation publiée par M. MEERssEMAN il y eut, trois mois après la constatation des crachats bacillifères, l’apparition simultanée d’une tuberculose pulmonaire banale et d’une tuberculose intestinale.

En résumé, l’évolution de nos cas de tuberculose occulte à expectoration bacillifère s’est faite de façon à peu près constante vers la guérison. Dans les autres observations publiées, cette éventualité est également la plus fréquente, mais souvent aussi une tuberculose pulmonaire radiologiquement visible fait suite au simple crachement de bacilles. Il s’agit d’ailleurs généralement, même dans ce cas, d’une tuberculose peu grave.

Pourquoi nos observations nous donnent-elles une statistique si favorable ? Peut-être s’agit-il simplement d’une série heureuse. Peut-être la raison en est-elle que nos malades ont été suivis et soumis à une hygiène convenable. Il y a lieu de tenir compte de ces faits dans l’établissement du pronostic.

Dans l’ensemble, le pronostic de la tuberculose occulte à expectoration bacillifère est assez bon. Cette idée générale doit dominer et éviter l’appréciation défavorable habituelle que détermine la constatation de bacilles dans les crachats.

Si nous ne tenions compte que de nos propres observations, l’optimisme le plus complet serait justifié en présence de cracheurs de bacilles sans altération radiologique. Il faudrait toutefois que ces malades restent sous un contrôle médical constant et se soumettent à certaines prescriptions hygiéniques.

Cependant, il y a lieu de formuler quelques réserves. Nous avons dit que dans certaines observations publiées par ailleurs en France et à l’étranger l’évolution n'avait