CONCLUSIONS

Il est indiscutable que dans certains cas, d’ailleurs exceptionnels, on constate la présence de bacilles de Koch authentiques dans les crachats, alors que ni l'examen stéthacoustique, ni l'examen radiologique ne révèlent d'autre part un état anormal apparent du poumon.

Ces constatations vont à l’encontre de notre conception habituelle de la tuberculose qui tend à associer au crachat bacillifère l'existence d’altérations pulmonaires importantes.

Les conditions de l’examen nous ont montré que, s’il faut toujours, dans des cas de ce genre, penser à la supercherie ou à l'erreur, il en est cependant où celles-ci ne peuvent d'aucune facon être mises en cause et où il s’agit bien de « cracheurs de bacilles ».

L'analyse méthodique des observations révèle que dans quelques cas la découverte des bacilles dans l’expectoration peut surprendre et ne correspondre en rien aux données de la clinique. Ces faits sont rares puisque sur les trente observations que nous rapportons on ne peut en compter que cinq ou six de cet ordre. C’est à leur sujet surtout qu’il faut se garantir contre toutes les possibilités d'erreur et qu’il faut multiplier les recherches de contrôle.

D’autres fois la constatation de bacilles vient se surajouter à des éléments qui, s’ils ne suffisent pas à eux seuls à faire poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire, mettent celuici en discussion.

Parmi ces éléments, un des plus importants est l’hémoptysie (sept observations).

Si considérer automatiquement tout crachement de sang comme de nature tuberculeuse serait de la mauvaise clinique, il n’en reste pas moins vrai qu’une hémoptysie certaine qui ne peut être attribuée ni à une dilatation des

bronches ni à une suppuration pulmonaire, ni à une tumeur du poumon, ni à une affection cardiaque, etc., a de grande chance d’être d’origine bacillaire.

On ne compte pas les cas où une radiographie faite à l’occasion d’une hémoptysie ne révèle pas d’anomalie pulmonaire et où ce n’est souvent que plus tard, à la suite de nouvelles hémoptysies, que sera faite la preuve de la nature tuberculeuse de l’expectoration sanglante. On sait d'autre part combien il est fréquent de ne trouver aucun signe d’auscultation au moment où à la suite de ce crachement de sang. Enfin beaucoup d’hémoptysies dans lesquelles on ne trouve pas de bacilles sont en réalité paucibacillifères comme en témoigne l’inoculation au cobaye.

Par conséquent non seulement quelques-uns des malades que nous avons observés sont venus à nous à l’occasion d’une hémoptysie mais de plus il y a beaucoup de points communs entre cette manifestation isolée de tuberculose et le crachat bacillifère sans lésion apparente.

D’autres fois encore les conditions dans lesquelles nous avons examiné nos patients nous permettaient de les tenir pour tuberculeux même en l’absence de signes radiologiques. Telles sont les deux observations où les bacilles de Koch de l’expectoration furent trouvés au cours d’une péritonite tuberculeuse et celle où ce fut à l’occasion de l’examen d’un malade porteur d’une adénite tuberculeuse fistulisée. Nous signalons d’autre part la fréquence de cette constatation au cours des pleurésies séro-fibrineuses sans participation parenchymateuse apparente.

Enfin les antécédents de nos malades sont extrêmement intéressants. L’existence de tuberculose familiale a été notée dans la moitié de nos cas. Mais les antécédents personnels sont surtout évocateurs. Sur nos trente observations nous avons relevé douze cas où des incidents pleuro-pulmonaires anciens pouvaient être considérés comme suspects de tuberculose. En outre cinq de nos malades avaient eu dans leur passé des manifestations de tuberculose extra-pulmonaire

(adénites, ostéo-arthrites, atteinte rénale). Ces faits qui semblent aller à l'encontre de la loi de MarrFan sont bien comparables à ceux que Mme Frey-RaGu a décrits dans sa thèse. Si la tuberculose pulmonaire à grandes manifestations est sans doute rare chez ces anciens tuberculeux « externes », il n’en est pas de même des tuberculoses plus ou moins torpides, à pronostic relativement favorable dont la pleurésie séro-fibrineuse est un type et auxquelles appartient certainement la forme occulte à expectoration bacillifère que nous étudions 1c1.

Les signes stéthacoustiques ont beaucoup moins d'intérêt : ce sont le plus souvent des signes de bronchite. Toutefois, associées à l'existence d’une expectoration, ces manifestations indiquent qu'il y à un trouble respiratoire et marquent bien qu’il ne s’agit pas d'individus sains. On ne peut s’empêcher de les rapprocher des asthmatiques avec bronchite chez lesquels on a trouvé par hasard des bacilles dans les crachats alors que cliniquement rien ne faisait penser à la tuberculose.

Pour toutes ces raisons nous croyons qu'on ne peut parler dans nos cas de « porteurs sains de bacilles de Koch », …l s’agit d’une tuberculose pulmonaire a minima, siégeant très probablement dans le tissu interstitiel, dans la trame du poumon. La tuberculose pulmonaire occulte à expectoration bacillifère se rapproche ainsi de ce que MM. BEzançon et Braux ont décrit sous le nom de tramite initiale. Les facteurs fluxionnaires et congestifs seraient responsables de l’élimination de bacilles comme ils pourraient être la cause de l’hémoptysie et même de la pleurésie séro-fibrineuse.

Le but de notre travail n’est d’ailleurs que d'apporter des faits et de suggérer des hypothèses sur la nature des phénomènes constatés. L'avenir nous apprendra si ces hypo-

thèses devront être retenues ou Sl elles devront être au contraire écartées.

Faut-il s’étonner qu'il puisse y avoir des cracheurs de bacilles sans signe radiologique appréciable ?

Nous ne le croyons pas car il est manifeste que des altérations pulmonaires peuvent passer inaperçues aux rayons X. C'est ainsi qu’au cours de certaines bronchites et de certaines pleurésies on sait depuis longtemps que, même sans signe radiologique, on peut constater l’existence d’une expeetoration bacillifère. Il en est ainsi également du stade qui précède immédiatement l'apparition de la pleurésie ou l'éclatement d’une tuberculose pulmonaire à grosses manifestations. Il est bien certain qu’il y a déjà alors des altérations parenchymateuses et cependant si le hasard a permis de faire à cette période une radiographie, celle-ci s’est montrée apparemment normale. he

D'autre part on sait combien il est difficile d’établr une démarcation entre certaines radiographies normales et certaines radiographies pathologiques. En l’absence de grosses modifications, le problème est très délicat. Il y a toute une série d'images intermédiaires impossibles à classer.

S1 l’on admet cependant que, dans certaines conditions, une radiographie puisse être tenue pour normale, si par ailleurs on s’est entouré de toutes les précautions qui permettent d'affirmer que les crachats renferment des bacilles de Koch authentiques, on pourra individualiser, comme nous l’avons fait dans trente cas, des observations de cracheurs de bacilles sans lésion apparente.

On peut én rapprocher dans une certaine mesure les cas assez fréquents où l’expectoration bacillifère apparaît au cours d’une pneumopathie non tuberculeuse.

L'évolution de cette forme de tuberculose pulmonaire est relativement favorable. Parmi nos trente malades certains ont pris peu à peu le type des tuberculeux fibreux, un seul a fini par présenter une tuberculose pulmonaire radiologiquement perceptible, la grande majorité a guéri vite et complètement. Dans les observations que nous avons pu trouver dans la littérature médicale la proportion de guérisons est moins importante et quelques malades sont devenus des phtisiques. Le pronostic reste cependant très bon dans l’ensemble. ,.

On conçoit tout l'intérêt de ces constatations pourle diagnostie de la tuberculose pulmonaire. Elles démontrent avec évidence qu’on ne peut se contenter, pour rejeter ce diagnostie, du simple examen radiologique des poumons. Inversement, le fait qu’une expectoration bacillifère peut être due à une lésion pulmonaire minime, peu évolutive et qui n'implique pas un pronostic fâcheux, a de grosses conséquences tant au point de vue des dispositions thérapeutiques à prendre, que des conclusions qu’on en doit tirer pour certaines questions d'intérêt social (réformes, pensions, admission dans les cadres de l’Administrations).

Le traitement en effet ne doit pas assimiler ces tuberculeux valides à de grands malades incapables de se livrer à aucune activité. Il doit être adapté aux cas individuels et réaliser surtout une double prophylaxie : celle des accidents qui peuvent survenir secondairement chez le malade lui-même, et celle de la contamination de l'entourage, d'autant plus à craindre que le malade peut ignorer l’affection dont il est atteint et qu'il est en tout cas valide et actif.

Cette possibilité de contagion soulèvera souvent un problème extrémement délicat et exigera une étude minutieuse de tous les éléments sur lesquels on pourra se fonder pour diriger la vie du malade. Il y aura des déterminations très différentes à prendre selon que le cracheur de bacilles sera ou ne sera pas, dans son foyer, en contact avec des enfants. La situation sociale, la profession entreront largement en ligne de compte. Îl y aura lieu, par exemple, de prendre des mesures spéciales dans les cas où il s’agit d’instituteurs, ou d’infirmières.

Vu : Le Doyen, Vu : le Président de Thèse, ROUSSY BEZANÇON

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Académie de Paris.

CHARLÉTY