PAUSE PONTS PORC ARE. 7 RES ES

C) Forme broncho-pneumonique ou phtisie galopante des vieillards.

Elle est rare. Les principaux caractères sont un état d’amaigris-

sement considérable accompagné d’un point de côté avec température assez élevée. Les signes physiques apparus tardivement sont ceux d’une hépatisation, puis les lésions s'étendent et les signes cavitaires apparaissent avec tune expectoration muco-purulente quelquefois

- striée de sang. Cette forme est tout à fait comparable à la phtisie

galopante de l'adulte. La maladie évolue très rapidement et arrive, en quelques mois, à produire des cavernes importantes contrairement aux formes chroniques qui, chez le vieillard, évoluent avec une lenteur remarquable. La mort survient dans l’adynamie.

£ On fait généralement au début le diagnostic de pneumonie, puis devant la persistance des signes, l’irrégularité de la courbe thermique, l’expectoration muco-purulente, on pense à la tuberculose.

Il. LES FORMES CHRONIQUES.

Toutes les formes de la tuberculose chronique se rencontrent chez le vieillard, mais leur diagnostic présente des difficultés très inégales. Nous insisterons surtout sur les formes spéciales.au vieillard qui, au point de vue de la prophylaxie, présentent l'intérêt le plus grand.

1° Forme fibro-caséeuse.

À) Forme commune. — C'est la forme la plus fréquemment obser- . vée, la phtisie ulcéreuse commune de certains auteurs. Nous la déerirons très rapidement, car c’est la reproduction chez le vieillard de la tuberculose chronique banale de l’adulte.

Les signes physiques sont très nets et le diagnostié en général tacile. (Obs. IT et V). Il est souvent compliqué par ce fait que chez le vieillard la maladie évolue sur un terrain pathologique : artériosclérose, diabète, cancer — dont les signes viennent se surajouter à ceux de la tuberculose et égarent le diagnostic.

La marche de la maladie est lente et présente de longues périodes

de rémission pendant lesquelles le malade tolère bien ses lésions, est

apyretique et présente un bon état général. Mais des complications peuvent apparaître à cerlains moments . poussées congestives, hémop-

tysies, broncho-pneumonies. C’est alors que le diagnostic peut se |

poser avec une cardiopathie, la pneumonie du sommet, la dilatation des bronches — ce dernier diagnostic souvent très délicat, les signes physiques indiquant dans les deux cas une excavation. Mais dans la bronchectasie, les signes sont unilatéraux, ils siègent, le plus

souvent, dans les 2/3 inférieurs du poumon, contrairement à la caverne tuberculeuse. L’expectoration muco-purulente, épaisse, peu

aérée, prend souvent l'aspect de pseudo-vomique à odeur infecte.

B) Forme latente. — Dans certains cas, beaucoup plus fréquents chez le vieillard que chez l'adulte, la maladie évolue d’une façon tout à fait latente, à tel point que quelques auteurs décrivent une

forme latente de tuberculose sénile (Barré). La maladie peut rester ignorée jusqu'à la fin et constituer une trouvaille d’autopsie : ou bien elle est simplement soupçonnée, sans qu'aucun signe physique net

permette d'affirmer l'existence de la lésion. Cette variété est particulièrement dangereuse par les risques de contamination qu'elle comporte du fait même de son caractère latent. Les médecins qui ont

étudié la tuberculôse dans les asiles insistent sur sa fréquence

\OPPENHEIM et LE COZ, 65, BARIÉ, 9, ARNAUD, 4, IcHOK, 46), opinion

basée sur le contrôle de la bactériologie ou de l’autopsie. Or iln'y a

aucune raison pour qu’il n’en soit pas de même hors des asiles et on peut déduire de ces observations qu’un grand nombre de tuberculoses séniles restent méconnues. Outre l'absence des réactions générales, communes chez le vieillard, le peu de netteté des signes de percussion

eb d’auscultation dû à l'emphysème concomitant et au peu d'expan-

sion de la cage thoracique, rend le diagnostic clinique à peu près impossible et permet à peine de suspecter la tuberculose, si on ne la

recherche pas a priori. L'attention sera attirée seulement par l’état

de cachexie du malade

c) Forme floride. — A côté de cette variété de tuberculose latente, . nous pouvons signaler la forme floride assez commune chez le vieil lard. Les signes généraux sont souvent complètement absents, le sujet

rrésente à l'extérieur toutes les apparences d’une bonne santé. Mais le médecin qui veut dépister réellement la tuberculose ne doit pas

tenir compte de cet habitus. L'’auscultation démontre souvent chez ces

sujets la présence d’une tuberculose ulcéreuse étendue en évolution.

p) Phtisie cavitaire stationnaire. — Enfin la tuberculose fibro-.

caséeuse peut encore prendre un type S Heodetiee — presque spécial au vieillard. Le processus ulcéreux déjà si souvent sfagnant chez le vieillard se fixe complètement, aboutissant alors à la phfisie cavitaire stationnaire (PIERY, 71). Les cavernes de ce type spécial, souvent sèches, correspondent aux géodes de Cruveilhier, et sont susceptibles

de passer à l'état de fistules cicatricislles (LAËNNEC, 52). Elles sont

compatibles avec une longue survie. L'étude de cette forme de phtisie cavitaire stationnaire se relie très étroitement à celle de la guérison de la tuberculose. La belle observation suivante que nous tirons du Trailé d’auscultation est une parfaite mise au point de la.question..

F Observation LAËNNEC, 52.

Ulcères du poumon guéris par leur transformation en fistules demicartilagineuses.

—— La femme Day, âgée d'environ 68 ans, toussait et crachaït beaucoun depuis plusieurs années Elle avait habituellement la respiration courte et s’essoufflait facilement par l’exercice le plus modéré. Cependant, à ces incommodités près, qu’elle qualifiait d'asthme, elle $e portait assez bien, et vaquait de jour et de nuit à un service très pénible auprès d’une dame octogénaire et infime. Elle avait les lèvres et les joues d’un rouge violet, de l’apnétit et assez d'embonpoint

Le 31 décembre 1917, elle fut prise de fièvre, avec dyspnée très forte,

toux, crachats très visqueux, spumeux, de couleur vert d’eau pâle, demiopaques. Une saïgnée fut pratiquée et procura quelque soulagement. : Le 3 janvier, quatrième jour de la maladie, la malade fut transportée à l'hôpital Necker, où examinée à l’aide du cylindre, elle présenta les symptômes suivants : la respiration ne s’entendait presque point et était accompagnée d’un râle crépitant hien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la quatrième côte'ou à peu près. La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue et particulièrement dans le dos Les battements de cœur ne donnaient aucune impulsion : ils s’entendaient dans toute l'étendue des parties antérieures et latérales de la poitrine et un pen dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un bruit marqué et à peu près égal. Les veines jugulaires externes étaient gonflées. L'oppression et les crachat; présentaient les caractères indiqués ci-dessus, D'après ces données, le diagnostic suivant fut établi :

Peri-pneumonie de la partie inférieure du poumon gauche. Dilatation | légère des ventricules du cœur.

Une seconde saignée, deux applications successives de sangsues et un vésicatoire appliqué sur le côté, produisirent un soulagement momen- tané; mais le 8 janvier, la fièvre devint plus forte et il survint une stupeur mêlée de délire Le même jour, on observa que la respiration s’entendait avec beaucoap plus de force (respiration caverneuse) dans la partie supérieure du poumon gauche que partout ailleurs. Ce signe devait naturellement faire soupconner que la malade était pectoriloque. Son état ne permettait plus de s’en assurer. Elle succomba, le lendemain.

Ouverture faite 24 heures après la mort. Le crâne ne fut. pas couvert.

À l'ouverture de la poitrine, on trouva les poumons adhérents à la Flèvre costale, dans presque toute leur étendue, au moyen d'un tissu ‘cellulaïre abondant, bien: organisé et évidemment d’ancienne date. Celui du côté droit, crépitant et très sain, présentait à son sommet une »cavation capable de loger une grosse aveline. L'intérieur de cette cavité était taçissé par une membrane lisse, mince, égale, d’un gris de perle, et de nature demi-cartilagineuse, dans laquelle s’ouvraient plusieurs tuyaux brenchiques extrêmement dilatés et qu'on aurait pu prendre au premier abord four des appendices de cette même cavité. La mem-

brane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux était très pâle ; celle de

Plusieurs autres était rouge, mais sans gonflement