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Le poumon gauche présentait, à son sommet, une cavité anfractueuse dont la partie principale, de forme ovoïde, aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques, du diamètre d’une plume de corbeau, venaient s’y ouvrir; leur muqueuse était continue avec la membrane interne d2 l’excavation, qui offrait la même texture que celle du côté opposé, c'est-à-dire une consistance et un aspect moyens entre ceux d'une membrane muqueuse et ceux d’un cartilage. Cette caverne ne contenait qu'une petite quantité de sérosité presque inco-

lore. Il ny avait dans les poumons ni fubercules, ni granulations.

miliaires. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain: seulement quelques-unes des anfractuosités, adossées en quelque sorte l'une à l’autre, étaient séparées par un tissu dur, formé- du mélange d'une substance blanche, comme fibro-cartilagineuse, et de la matière noire pulmonaire, Fendu longitudinalement, le poumon présentait dans tout son lobe inférieur et dans la partie inférieure du lobe supérieur, une consistance analogue à celle du foie.

Un liquide purulent, mêlé de sang, suintait de toute l'étendue de Finct-,

sion. Ce liquide abstergé, la surface de l’incision offrait un tissu grenu, compact, nullement crépitant, fortement rougi par endroits, et dans d'autres légèrement jaunâtre, mêlé d'un grand nombre de points noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment plus grande qué celle du côté gauche. (Page 384.)

D’après cette observation, il semble bien que la tuberculose pulmonaire n'ait pas été la cause de la mort. Mais il manquait à Laënnec la bactériologie pour affirmer l’état évolutif du processus tuberculeux. Nous savons maintenant que de telles cavernes contiennent presque toujours des bacilles virulents et. que, par conséquent le malade n'est pas guéri au sens absolu du mot puisque son expectoration peut être encore bacillifère. Nous disons aujourd’hui que la lésion est /olérée. Néanmoins, le malade reste exposé — et c’est là le cas de l'observation précédente — à des poussées de bronchites hibernales ainsi qu’à des poussées caséeuses nouvelles ; l'expectoration qui semblait tarie, réapparaît et contient des bacilles. Cette forme tient donc une grande place dans la contagion de la tuberculose.

Le diagnostic, surtout dans les périodes où l’expectoration fait défaut peut être délicat — parce que l'attention n’est pas attirée vers la tuberculose ni même vers une affection pulmonaire. Ce sont d’ailleurs ces sujets qui, bien souvent, échappent à toute visite médicale, puisqu'ils tolèrent bien ieurs lésions. i

S'il existe des signes cavitaires, c’est le diagnostic des cavernes qui se pose : caverne syphilitique surtout et dilatation des bronches. Le pneumo-thorax localisé qui peut prêter à confusion chez l'adulte est, en effet, très rare chez le vieillard (BARIÉ).

\ C'est l'examen bactériologique, la radioscopie qui trancheront la question.

2° Forme fibreuse.

Dans certains cas, le processus fibreux, déjà si commun chez le vieillard, prend une importance prépondérante qui imprime à la symptomatologie des caractères particuliers justifiant une description spéciale. De plus, cette forme fibreuse permettant des survies indéfinies, se rencontre très fréquemment chez le vieillard et semble ainsi constituer l'apanage de la vieillesse.

Pour certains auteurs, elle sérait liée le plus souvent au terrain arthitique, de même que l’emphysème avec lequel pour BARp (8), la sclérose est intimement associée. Pour Barié, au contrare, il n'en est pas toujours ainsi et cet auteur rapporte des observations de tphfisie sénile chronique compliquée d’emphysème notable sans

lésions fibreuses très accentuées. Enfin, pour d’autres auteurs, la «

) syphilis coïnciderait fréquemment (SERGENT).

Elle se présente en clinique sous des aspects variés de difficulté diagnostique très inégale.

A) Phtisie ulcéro-fibreuse cachectisante. — Cette forme isolée par Bard, fait transition entre la phtisie fibro-caséeuse et la phtisie

fibreuse proprement dite. Elle est assez rare, mais elle se voit.

exclusivement chez les gens âgés.

Les lésions fibro-caséeuses sont très’ étendues et très pe

Mais, si la sclérose domine, elle contient d’assez nombreuses cavernules suppurantes qui entretiennent un état cachectique très marqué capable de réaliser une forme DSeUo cancéreuse de la phtisie (PiEerY, 72).

Elle apparaît chez les vieux tousseurs ef catarrheux, maïs le début est souvent difficile à préciser. Quelquefois cependant, il se fait

assez nettement par l'élévation de la température, une fréquence À

plus grande de la toux et de l° amaigrissement.

À l'examen physique on trouve des signes d’induration 5 des

bruits cavitaires au sommet. L’expectoration est purulente, épaisse,

composée de grumeaux épais, vert clair, brillants. ef translucides

. (crachats porcelainiques!. | L'aspect du malade est très spécial : c’est celui d’un cachectique, mais dont les forces sont encore assez bien conservées. L'anémie

est marquée. On trouve de plus des signes de scléroses viscérales «

se traduisant par de l'hypertension, de l’albuminurie, etc.

L'évolution est plus lente que dans la forme fibro-caséeuse banale, »

elle est progressive et aboutit à la mort en plusieurs années. Le diagnostic est délicat. Les lésions locales sont souvent discrètes,

on pense à de la bronchite chronique avec induration, puis, devant la cachexie progressive, on fait le diagnostic de cancer latent, cancér |

de ÉSRORRE le plus souvent. .

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L'on ne pense pas à rechercher la tuberculose par les examens appropriés, elle reste méconnue ou ne sera mise en évidence que par l’autopsie *, |

B) Phühsie fibreuse diffuse. — Le début est lent et insidieux. Le malade se présente comme un emphysémateux atteint de poussées : de bronchite hibernale avec accès fébriles. L’expectoration est très variable. Les signes physiques sont peu marqués, car la sonorité düûe à l'emphysème masque les condensations tuberculeuses, d autant plus que cet emphysème diminue l'état congestif du poumon par l’atrophie des capillaires. Aussi, du fait de l'emphysèmè. qui les accompagne, les lésions tuberculeuses sont difficilement appréciables et les signes qui s’y rapportent indiquent toujours des lésions moins étendues qu’elles ne sont en réalité, souvent même dans des proportions considérables comme J'a montré Tripier. Cependant le diagnostic sera orienté assez souvent vers la tuber- culose par la présence de râles sous-crépitants localisés au sommet.

Le souffle caverneux entendu quelquefois n'indique pas toujours une excavation, Car on peut trouver chez les emphysémateux séniles : -tuberculeux de la dilatation bronchique du sommet, transmise : d'autant mieux. que le tissu pulmonaire est condensé par la sclérose elle-même. Dans certains cas même, le souffle peut prendre le timbre amphorique. (BARIÉ).

c) Forme cardiaque. —- Mais le diagnostic peut s'égarer beaucoup plus facilement si l’on est appalé à voir le malade à une phase tardive de l’évolution. En effet, la phiisie fibreuse avec emphysème a une évolution progressive. La gêre respiratoire devient de plus en plus intense, non par l'évolution des lésions tuberculeuses, mais par l'augmentation de l'emphysème et cela d'autant plus que l'âge est plus avancé. La toux devient pénible, quinteuse. La gêne respiratoire entraîne la dilatation du cœur droit allant jusqu'à l’asystolie, à tel point que le malade se présente non plus comme un pulmo ©‘ . naire, mais comme un cardiaque : pour peu que les commémoratifs | soient difficiles à obtenir -— chose fréquente chez les vieux — voici | le diagnostic complètement égaré sur la véritable nature de la Fe maladie. Devant l’asystolie, les œdèmes, on pense le plus souvent

1 « Chez ious les vieillards profondément amaigris et cachectiques que. de nous avons observés post mortem, le diagnostic de cachexie sénile Simple oi a dû être réformé : en dehors de l’âge avancé il y avait une cause profondément cachectisante que n'avait su dépister l'examen clinique ; ici c'était un néoplasme latent.…., ailleurs enfin et le plus souvent peutêtre, une tuberculose sénile cachectisante restée latente pendant toute la durée de son évolution ». (PIC, 70).

PO A M eo DAT AO NT SPACE PS CRE 4

à une néphrite interstitielle, mais il n’y a pas de bruit de galop

gauche et l'existence de lésions anciennes au sommet pére dans

certains cas de penser à la tuberculose.

‘Parfois, à un momenk quelconque de son évolution, la phtisie ftibreuse se termine par complication pulmonaire aiguë, ou une gra-

.nulie à marche rapide. Dans ce dernier cas il est curieux de constater

la rétrocession des phénomènes asystoliques, lorsqu'ils existaient. D) Phltisie fibreuse dense. — Cette forme, aussi fréquente que la

précédente, est également l’apanage de l’âge mür et de la vieillesse.

Elle débute rarement avant 50 ans. C’est l’ancienne phtisie. mélano-

tique de Bayle. KHlle se différencie de la précédente par des signes : de densification pulmonaire nets au sommet et la réduction de

l'emphysème. (0bs. VIT). Le diagnostic —- tout au moins de la nature

tuberculeuse — est généralement beaucoup plus facile que dans la

forme précédente. De plus, c’est dans cette forme que les hémoptysies sont particulièrement remarquables par leur abondance et leur répétition, à te! point que quelques auteurs décrivent une forme hémoptoique (BARIÉ) de la tuberculose sénile. Cette forme se rencontre presqu'exclusiveiment chez les malades atteints de tuberculose fibreuse dense À >

Le début de la maladie est très insidieux. Le malade se présente également comme un bronchilique, mais peu dyspnéique. L'expectoration présente le caractère porcelainique, mais les éléments épais

sont noyés dans une grande quantité de pituite diffluente. Les signes physiques sont ceux d’une sclérose du sommet : matité, augmenta-

thon des vibrations, bronchophonie, souffle bronchique. Les râles sont rares el quand ils existent sont des râles de bronchite banale.

De plus on trouve des signes d’emphysème localisé supplémentaire. L'état général reste souvent bon pendant très longtemps, le reten-

tissement sur le cœur étant beaucoup moins important que dans la forme fibreuse diffuse. Quelquefois cependant, il y à formation d’ulcérations eb passage à la forme ulcéro-fibreuse cachectisante.

La phtisie fibreuse dense donne, bien plus que la précédente, le tableau de la tuberculose pulmonaire. Aussi le dépistage ne présente pas de sérieuses difficultés. Ce n’est pas sur la nature que le di& gnostic s'égare, mais sur la forme anatomo-clinique. On peut croire en effet à une phtisie cavitaire commune, mais dans ce dernier cas les bruits surajoutés, lorsqu'ils existent, sont de timbre humide. Le diagnostic ne sera complet que lorsqu'on aura recherché la syphilis chez ces malades. (Voir page 69).

3° Forme bronchitique ou catarrhale.

Nous abordons ici un problème diagnostic souvent très ardu à résoudre dans la pratique, celui de la nature de la bronchite chro-

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nique chez le vieillard, problème d'autant plus important à notre point de vue prophylactique que :

1° La bronchite chronique ou catarrhe chronique est une maladie ce point banale dans l’âge avancé qu’on a pu dire que le catarrhe ulmonaire est en quelque sorte la maladie obligée du vieillard. :NOCQUART).

2° Le malade tousse et crache abondamment, d’où le grand danger, de contagion.

3° La bactérioscopie faite systématiquement tend de plus en plus à restreindre le champ de la bronchite chronique simple au profit de la tuberculose. (Voir statistique).

Cette difficulté de séparer les deux affections par la seule investi

galion clinique a été vue admirakléement par Laërinec : son génie semble déjà pressentir lès découvertes futures qui seules nous per-

mettent aujourd’hui de trancher le diagnostic. Après avoir décrit

les symptômes et la marche du catarrhe muqueux chronique, Laënnec écrit : « Dans quelques cas rares, une fièvre hectique s’établit ; l'amaigrissement, ordinairement médiocre et momentané dans

cette maladie augmente rapidement, et la maladie se termine par

la mort après avoir présenté des symptômes tellement semblables à ceux de la phtisie pulmonaire ou tuberculeuse, qu’il a été jusqu'ici impossible de l’en distinguer autrement que par l'ouverture du cadavre ».

La similitude la plus parfaite existe en effet entre ces deux maladies sous Île rapport des crachais, de l’amaigrissement et de

- tous les autres symptômes. Et le Maître de l’auscultation, après avoir

prescrit de rechercher plusieurs fois, à des heures différentes et pendant un certain temps « le gargouillement de la matière tuberculeuse ramollie », la respiration caverneuse, l'absence de son et de

respiration, ne tire du manque de ces signes qu'une « forte présomp-.

tion en faveur du catarrhe », mais il demande deux à trois mois d'observation pour que cette présomption se change en certitude.

Si au point de vue clinique nous ne savons aujourd'hui rien de plus, l'analyse bactériologique des sécrétions nous démontre en

revanche œue nous ne pouvons en aucun Cas sans elle, arriver à une

certitude. Même dans certains cas où l'examen direct est négatif, la nature tuberculeuse de la bronchite peut être prouvée par l'homogénéisation et, dans les cas plus rares où cette dernière méthode est négative, la preuve peut être apportée encore par l'inoculation.

La bronchite chronique est très étroitement unie à un emphysème

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